Диафрагмальные грыжи у взрослых хирургия

Диафрагмальная
грыжа — перемещение брюшных органов в
грудную полость через

дефекты
или слабые зоны диафрагмы. Истинная
грыжа характеризуется наличием

грыжевых
ворот, гры мешка и грыжевого содержимого.
При отсутствии

грыжево
мешка грыжу называют ложной. При истинной
грыже грыжевой мешок

образован
париетальной брюшиной, сверху покрытой
парие плеврой.

По
происхождению грыжи диафрагмы делят
на травматические (см. раздел

“Повреждения
диафрагмы”) и нетравматические.

Среди
нетравматических грыж выделяют: ложные
врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы,
истинные грыжи слабых зон диаф, истинные
грыжи атипичной

локализации,
грыжи естествен отверстий диафрагмы
(пищеводного отверстия,

редкие
грыжи естественных отверстий).

Ложные
врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы
образуются в результате незаращения

существующих
в эмбриональном периоде сообщений между
грудной и брюшной полостью.

Истинные
грыжи слабых зон диафрагмы возникают
при повы внутрибрюшного

давления
и выхождении брюшных органов через
грудинно-реберное пространство

(грыжа
Ларрея — Морганьи–ретрокостостернальная
грыжа), пояснично-реберное

про
(грыжа Бохдалека), непосредственно в
области слабо­развито

грудинной
части диафрагмы (ретростернальная
грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут
быть сальник, поперечная ободочная
кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная
липома).

Истинные
грыжи атипичной локализации встречаются
редко и отличаются от

релаксации
диафрагмы наличием грыжевых ворот, а
следовательно, возможностью

развития
ущемления.

Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы выделяют
в отдель группу, так как они

возникают
наиболее часто, имеют особен анатомического
строения,

клинических
проявлений и требуют определенных
принципов лечения (см. раздел

“Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы”).

Описывают
отдельные случаи редких грыж других
естественных отверстий диафрагмы

(щели
симпатического нерва, отверстия ниж
полой вены).

Клиника
и диагностика: появление и степень выра
симптомов

диафрагмальных
грыж зависят от характера перемещенных
брюшных органов в

плевральную
полость, их объе, степени наполнения
перемещенных полых органов,

сдавления
и перегиба их в области грыжевых ворот,
степени коллапса легкого и

смещения
средостения, размеров и формы грыжевых
ворот.

Симптомы:
желудочно-кишечные, легочно-сердечные
и общие. Факторы, приводящие к

повышению
внутрибрюшного давления, усиливают
выраженность симптомов заболевания

в
связи с увели содержимого грыжевого
мешка.

Больные
жалуются на чувство тяжести и боли в
подложечной области, грудной

клетке,
подреберьях, одышку и сердцебиение,
возникающие после обильного приема

пищи.
Часто отмечают буль и урчание в грудной
клетке на стороне грыжи,

усиление
одышки в горизонтальном положении.
После еды бывает рвота при­нято

пищей,
что приносит облегчение. При завороте
желудка, соп­ровождающемс

перегибом
пищевода, развивается парадоксальная
дисфагия (твердая пища проходит

лучше
жидкой).

Большое
диагностическое значение имеет прямая
зависимость выраженности

клинических
симптомов от степени наполнения
желудочно-кишечного тракта.

Ущемление
диафрагмальной грыжи характеризуют
резкие боли в соответствующей

половине
грудной клетки или в эпигастральной
области, иррадиирующие в спину,

лопатку.
Ущемление полого орга может привести
к некрозу и перфорации его

стенки
с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить
диафрагмальную грыжу можно при наличии
в ана травмы,

перечисленных
выше жалоб, уменьшении подвиж грудной
клетки и сглаживании

межреберных
промежутков на стороне поражения,
западении живота при больших

длительно
существующих грыжах, определении
притупления или тимпанита над

соответствующей
половиной грудной клетки, меняющих
интен в зависимости

от
степени наполнения желудка и кишеч,
выслушивании перистальтики кишечника

или
шума плеска в этой зоне при одновременном
ослаблении или полном отсутствии

дыхательных
шумов, смещении тупости средостения в
непоражен сторону.

Окончательный
диагноз устанавливают при рентгенологическом
исследовании.

Рентгенологическая
картина зависит от характера и объема
переместившихся в

грудную
клетку брюшных органов, от степени
наполнения желудочно-кишечного

тракта.
При выпадении желудка виден большой
горизонтальный уровень в левой

половине
грудной клетки, поднимающийся при приеме
жидкости и пиши. При выпадении

петель
тонкой кишки на фоне легочного поля
опре отдельные участки

просветления
и затемнения. Перемеще селезенки или
печени дает затемнение в

соответствующем
отде

ле
легочного поля. У некоторых больных
хорошо видны купол диаф и брюшные

органы,
расположенные выше него.

При
контрастном исследовании желудочно-кишечного
тракта определяют характер

выпавших
органов (полый или паренхима), уточняют
локализацию и размеры

грыжевых
ворот на основании картины сдавления
выпавших органов на уровне

отвер
в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У
некоторых больных для

уточнения
диагноза накладывают диагностический
пневмоперитонеум. При ложной

грыже
воздух может пройти в плевральную
полость (рентгенологически определяют

картину
пневмоторакса).

Лечение:
в связи с возможностью ущемления при
диафраг грыже показана

операция.
При правосторонней локализации грыжи
операцию производят через

трансторакальный
доступ в четвертом межреберье, при
парастернальных грыжах

лучший
до — верхняя срединная лапаротомия, при
левосторонних грыжах показан

трансторакальный
доступ в седьмом — восьмом меж.

После
разделения сращений, освобождения краев
дефекта в диафрагме низводят

перемещенные
органы в брюшную полость и ушивают
дефект отдельными узловыми швами

с
образованием дубликатуры. При больших
размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому
замещению диафрагмы протезами из
капрона, нейлона, тефлона,

лавсана
и др.

При
парастернальных грыжах (грыжа Ларрея,
ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные
органы, выворачивают и отсекают у шейки
грыжевой мешок, накладывают

и
последовательно завязывают П-образные
швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок
влагалища брюшных мышц, надкостницу
грудины и ребер.

При
грыжах пояснично-реберного пространства
дефект диаф ушивают

трансабдоминально
отдельными швами с образо дубликатуры.

При
ущемленных диафрагмальных грыжах доступ
транстора. После рассечения

ущемляющего
кольца исследуют содер грыжевого мешка.
При сохранении

жизнеспособности
выпав орган вправляют в брюшную полость,
при необратимых

изме
— резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы.
Классификация. Патофизиология. Особенности
клиники аксиальных и параэзофагеальных
грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы
лечения аксиальных и параэзофагеальных
грыж.

Грыжи
могут быть врожденными и приобретенными.
Выделяют скользящие (аксиальные)

и
параэзофагеальные грыжи пищеводно
отверстия диафрагмы .

Скользящие
грыжи. Кардиальный отдел желудка,
расположен мезоперитонеально,

перемещается
выше диафрагмы по оси пищевода и принимает
участие в образовании

стенки
грыжевого мешка. Скользящие грыжи по
классификации Б. В. Петровского и Н.

Н.
Каншина подразделяют на пищеводные,
кардиальные,

кардиофундальные
и гигантские (субтотальные и тотальные
желу), при

которых
происходит заворот желудка в грудную
по. Скользящая грыжа может

быть
фиксированной и нефикси. Кроме того,
выделяют приобретенный

короткий
пищевод (кардия расположена над диафрагмой
на уровне 4 см I степень,

выше
4 см — II степень) и врожденный короткий
пищевод (грудной желудок). По

этиологическому
фактору скользящие грыжи могут быть
тракционными, пульсионными и

смешанными.
Основное зна в развитии приобретенных
скользящих грыж

пищеводного

отверстия
диафрагмы имеет тракционный механизм,
возникающий при сокращении

продольной
мускулатуры пищевода в результате
вагальных рефлексов с желудка и

других
органов при язвенной болезни, холецистите
и других заболеваниях. К

развитию
пульсионных грыж приводят конституциональная
слабость межуточной

тка,
возрастная инволюция, ожирение,
беременность, факторы, способствующие

повышению
внутрибрюшного давления. При сколь
грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы
часто развива ется недостаточность
кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному
рефлюксу (см. раздел “Недостаточность
кардии”).

Клиника
и диагностика: при скользящих грыжах
пи отверстия диафрагмы

симптомы
обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные
жалуются на жгучие или тупые

боли
за гру, на уровне мечевидного отростка,
в подложечной области, в

подреберьях,
иррадиирующие в область сердца, лопатку,
левое плечо Нередко

больных
наблюдают терапевты по поводу стенокар.
Боль усиливается в

горизонтальном
положении больного и при физической
нагрузке, при наклонах

туловища
вперед (симптом, “шнурования ботинка”),
т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный
рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой,
срыгиванием,

изжогой.
Со временем у больных появляется
дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся
характер и становится постоянной при
развитии пептической

стриктуры
пищевода. Частый симптом — кровотечение,
которое обычно бывает

скрытым,
редко проявляется рвотой кровью алого
цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным
стулом. Анемия может быть единственным
симптомом заболе.

Кровотечение
происходит путем диапедеза, из эрозий
и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее
значение в установлении диагноза грыжи
пищевод отверстия диафрагмы

имеет
рентгенологическое исследование.

Исследование
проводят в вертикальном и горизонтальном
поло больного и в

положении
Тренделенбурга (с опущенным головным
концом стола).

При
скользящих грыжах отмечают продолжение
складок сли оболочки

кардиального
отдела желудка выше диафрагмы, наличие
или отсутствие укорочения

пищевода,
развернутый угол Гиса, высокое впадение
пищевода в желудок, уменьшение

газового
пузыря, рефлюкс контрастного вещества
из желудка в пищевод.

Расположение
кардии над диафрагмой является
патогномоничным признаком

кардиальной
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите
пищевод может быть рас и укорочен.
Эзофагоскопия

целесообразна
при пептической стриктуре пищевода,
язве, подозрении на рак,

кровотечении.
Она позволяет уточнить длину пищевода,
оценить тяжесть эзофагита,

определить
степень недостаточности кардии, исключить
малигнизацию язвенных

дефектов.
Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса
может быть подтверждено данными

внутрипищеводной
рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см.
раздел “Пищевод”,

“Спе
методы исследования”).

Параэзофагеальные
грыжи подразделяют на фундальные,
антральные, кишечные,

кишечно-желудочные,
сальниковые . Кардия остается, на месте,
а через пищеводное

отверстие
диафрагмы рядом с пищеводом происходит
смещение в средостение желудка

или
кишечника. В отличие от скользящих грыж
при параэзофагеальных грыжах

возможно
развитие ущемления. Чаще наблюдают
фундальные грыжи.

При
параэзофагеальных грыжах клиническая
картина зависит от вида и содержимого

грыжи,
степени смещения окружающих ор.
Замыкательная функция кардии не

нарушена
(нет симпто желудочно-пищеводного
рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные
или сердечно-легочные жалобы. Наиболее
часто бывает

перемещение
в грудную полость желудка, проявляющееся
болями в эпигастральной

области
и за грудиной, возникающими после приема
пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении
наблю резкие боли, рвота с примесью
крови.

При
параэзофагеальных грыжах во время
рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем
средостении на фоне тени сердца округлое
просветление, иногда с уровнем

жидкости.
При контрастировании желудка уточняют
расположение кардии по отношению

к
диафрагме, изучают состояние перемещенной
в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение
с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия
показана при

подозрении
на язву полип или на рак желудка.

Лечение:
при неосложненных скользящих грыжах
пищевод отверстия диафрагмы

проводят
консервативное лечение, ко направлено
на снижение

желудочно-пищеводного
рефлюкса уменьшение явлений эзофагита,
предупреждение

повышения
внутрибрюшного давления. Больным
рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем
кровати, избегать положений тела,
облегчающих воз­никновени

рефлюкса,
следить за регулярной функцией кишечника
Питание должно быть

небольшими
порциями 5–6 раз в день последний прием
пищи за 3–4 ч до сна. В

зависимости
от выраженности эзофагита назначают
механически и химически щадящую

диету
(стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна
содержать боль количество

белков.
Назначают ощелачивающие, обволаки,
вяжущие средства,

местноанестезирующие
препараты, спазмолитики, антациды,
церукал, седативные

средства
и витамины Хирургическое лечение при
скользящей грыже пищеводного

отверстия
диафрагмы показано при кровотечении,
развитии пептической стриктуры

пищевода,
а также при безуспешности длительной
консервативной терапии у больных

с
выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита
(см. раздел “Пищевод”).

При
параэзофагеальных грыжах всем больным
показано хирур лечение в

связи
с возможностью развития ее ущемления
Операция состоит в низведении брюшных

органов
и сшивании кра пищеводного отверстия
диафрагмы (крурорафия) позади

пище.
При сочетании параэзофагеальной грыжи
с недостаточнос кардии

операцию
дополняют фундопликацией по Ниссену.
При ущемленных грыжах больных

оперируют
так же, как при других диафрагмальных
грыжах.

Диафрагмальная грыжа — заболевание, характеризующуюся перемещением органов брюшной полости чрез пищеводное отверстие диафрагмы или другие слабые зоны диафрагмы в грудную полость. В грудную полость может перемещаться брюшная часть пищевода, часть желудка или другие органы брюшной полости.

Причины диафрагмальной грыжи

1. Основной причиной, приводящей к появлению диафрагмальной грыжи, является слабость соединительной ткани диафрагмы, которая часто имеет врожденный характер и обусловлена генетической предрасположенностью.
2. Врожденные аномалии, например, короткий пищевод с грудным желудком.
3. Травмы диафрагмы.
4. Способствующие факторы — состояния, при которых происходит повышение внутрибрюшного давления (заболевания, сопровождающиеся кашлем, запоры, подъем тяжестей, беременность, ожирение).

Классификация диафрагмальной грыжи

1. По механизму развития:
   1. Врожденная диафрагмальная грыжа
   2. Приобретенная диафрагмальная грыжа
2. По анатомическим особенностям
   1. Грыжи собственно диафрагмы — возникают при врожденных аномалиях диафрагмы, в результате травм или в результате релаксации диафрагмы:
      • диафрагмально-плевральные;
      • парастернальные;
      • френоперикардиальные;
   2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
      • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — кардиальная часть желудка вместе с абдоминальной частью пищевода проникают в грудную полость;
      • параэзофагиальные грыжи — крадия и пищевод остаются на месте, а дно желудка рядом с пищеводом проникает в грудную полость.
3. По наличию грыжевого мешка:
   1. Истинные
   2. Ложные
4. По причине:
   1. Травматические
   2. Нетравматические:

а — диафрагмально-плевральные грыжи (истинная, ложная),
б — парастернальная,
в — грыжи пищеводного отверстия (параэзофагеальная, эзофагеальная)

Симптомы диафрагмальной грыжи

Диафрагмальная грыжа проявляется болями за грудиной, изжогой, возникающей после еды. Симптомы провоцируются физической нагрузкой, кашлем и другими состояниями, при которых повышается давление в брюшной полости. Больные также отмечают отрыжку, срыгивание недавно съеденной пищей. Боль может усиливаться при наклоне вперед «симптом шнурования ботинка» из-за затекания желудочного содержимого в пищевод.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Основными методами исследования является рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием и эндоскопическое исследование. При эндоскопическом исследовании выявляется рефлюкс-эзофагит. Выбор адекватного метода лечения возможен только по результатам комплекса диагностических исследований, включающего методики оценки нарушения функциональных расстройств пищевода (манометрия, суточный мониторинг кислотности).

Осложнения диафрагмальной грыжи

1. Рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз (сужение) пищевода.
2. Язва пищевода, желудка.
3. Пищеводное кровотечение.
4. Перфорация пищевода.
5. Рефлекторная стенокардия.
6. Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

Лечение диафрагмальной грыжи

1. Консервативное. Показано при небольших грыжах, а также при условии отсутствия осложнений. Назначается диета с дробным питанием, рекомендуется ограничение приема пищи на ночь, исключение физической нагрузки, лечение запоров. В медикаментозное лечение включают антациды, H2-блокаторы, блокаторы протоновых помп.
2. Хирургическое. Показано, когда диафрагмальная грыжа сдавливает органы грудной клетки (сердце, легкие), при неэффективности консервативного лечения, развитии язвы желудка, пищевода или других осложнений. В нашей клинике применяются самые современные и высокотехнологичные технологии, в том числе с использованием лапароскопической техники. Оснащение аппаратурой ведущих мировых производителей, высокий профессионализм сотрудников обеспечат минимальные сроки госпитализации и хорошие результаты лечения.