Флегмона грыжевого мешка при пупочной грыже
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Пупочная грыжа с гангреной (K42.1)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения.
Околопупочная грыжа локализуется в области пупка (обычно над ним). По мнению некоторых авторов, околопупочная грыжа является одной из разновидностей грыж белой линии живота, куда помимо нее входят также так называемые “эпигастральная” и “подчревная” грыжи белой линии живота.
Гангрена – это одна из форм
некроза
тканей в живом организме, развивающаяся вследствие нарушения их кровоснабжения или
иннервации
при прямом травматическом воздействии на них или при определенных нарушениях обмена веществ.
Примечание
В данную подрубрику включены:
– пупочные грыжи у детей;
– пупочные грыжи у взрослых;
– околопупочные грыжи.
Из данной подрубрики исключены: “Экзомфалоз – омфалоцеле, грыжи пуповины, hernia funiculi umbilicalis” – Q79.2.
Этиология и патогенез
Гангрена при пупочной грыже развивается как стадия изменений в кишечнике или иных органах, ущемленных в грыжевом мешке. Может следовать за развитием кишечной непроходимости, а может развиваться параллельно с ней. Помимо петель кишечника, гангрене могут подвергаться только участок стенки кишечника (при пристеночном ущемлении) или участок
сальника
(без гангрены кишечника).
Вследствие увеличения внутрипросветного давления свыше 60 см вод. ст. и нарастающего отека прекращается кровоток в слизистых сплетениях сосудов. В результате возникает некроз кишечника; развиваются интоксикация и синдром избыточного бактериального роста; происходит перфорация кишечника с образованием перитонита, межпетельных абсцессов, сепсиса.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Частота развития гангрены зависит в первую очередь от сроков поступления пациентов в стационар и от сроков оперативного вмешательства.
Факторы и группы риска
– пожилой возраст;
– большой размер грыжи;
–
копростаз
;
– позднее поступление в стационар;
– позднее оперативное вмешательство;
– сопутствующие нарушения микроциркуляции.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
сильные и постоянные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, артериальная гипотония, олигоурия, сухость языка, тошнота, рвота, кровь в стуле, мелена
Cимптомы, течение
Клиника пупочной грыжи с гангреной соответствует признакам острого
перитонита
(см. K65.0 – “Острый перитонит”).
Симптомы острой кишечной непроходимости могут отсутствовать в случае:
– пристеночного ущемления кишки;
– ущемления только дивертикула Меккеля;
– ущемления
сальника
или других органов без ущемления кишечника.
Основные проявления:
1. Постоянная боль схваткообразного характера. По мере нарастания некроза локальная болезненность грыжевого мешка может на время уменьшиться, однако генерализованные боли в животе нарастают.
2. Живот вздут, ассиметричен, резко болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительны.
3. При переходе инфекции грыжевого мешка на подкожно-жировую клетчатку, возможно возникновение
флегмоны
грыжи. Флегмона грыжевого мешка образуется в результате некроза кишки в ущемленной грыже и дальнейшего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.
4. Лихорадка, тошнота, рвота в сочетании с
депонированием
жидкости и солей в просвете кишечника могут привести к обезвоживанию.
5. Сухость кожи и слизистых,
олигоурия
в результате обезвоживания.
6. Интоксикация развивается вследствие всасывания в кровоток продуктов некроза, синдрома избыточного бактериального роста и всасывания из просвета
паретического
кишечника продуктов гниения и брожения.
7. Тахикардия может смениться
брадикардией
, развивается артериальная гипотония.
Диагноз не представляет сложности при длительных сроках ущемления (более 3-5 дней) и типичных воспалительных изменениях тканей, окружающих грыжевой мешок.
Диагностика
Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.
1. Рентгенография брюшной полости
Выявляются
чаши Клойбера
,
складки Керкринга
(четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой.
В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:
– начальная часть двенадцатиперстной кишки;
– терминальная часть подвздошной кишки;
– у детей до 2-х лет.
2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.
3. Компьютерная томография – наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнее
странгуляции
кишечник характеризуется как спавшийся.
4. Также может быть проведенаирригоскопия и другие дополнительные исследования.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:
–
гемоконцентрация
;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
– нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
3. КЩС: сначала изменяется в сторону
алкалоза
, потом – в сторону
ацидоза
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.
Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение
ОЦК
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).
Дифференциальный диагноз
1. Иногда в малых грыжах ущемляется не кишечник, а сальник или другие органы. В этом случае клиника кишечной непроходимости практически отсутствует, и сразу же развивается
некроз
сальника с клинической картиной “острого живота”.
2.
Копростаз
(“Другие виды закрытия просвета кишечника” – K56.4) – выявляется главным образом при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это вызывает застой содержимого в петле кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не происходит сдавления
брыжейки
кишки.
Проявления копростаза нарастают постепенно, без предшествующего физического напряжения, болевой синдром развивается медленно. Боли не интенсивные, на первый план выходит задержка газов и стула, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Для ликвидации копростаза применяется обычная сифонная клизма, оперативное лечение не требуется. Однако неустраненный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.
3. Ложное ущемление – это патологическое состояние у пациентов, имеющих наружные брюшные грыжи. Оно проявляется симптомами, которые напоминают картину ущемления, но вызваны другим острым заболеванием органов брюшной полости. Подобная ситуация может стать причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи и неправильной хирургической тактике. Чаще всего ошибки в диагнозе возникают при кишечной непроходимости, перитоните различной природы,
панкреонекрозе
,
асците
, печеночной и почечной колике.
При осмотре больного следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.
4. Спаечная непроходимость кишечника – возникает при больших невправимых грыжах в результате травматизации кишечных петель в грыжевом мешке. Дифференциация затруднена вследствие большой схожести клинической картины спаечной непроходимости с ущемление грыжи.
Осложнения
В редких случаях гнойно-некротический процесс из грыжевого мешка распространяется на другие ткани, захватывая подкожную клетчатку и кожу. В результате образуется
флегмона
грыжевого мешка, а после ее вскрытия –
кишечный свищ
.
Основным осложнением гангрены является
перфорация
кишечника с развитием
перитонита
,
сепсиса
,
ДВС-синдрома
,
респираторного дистресс-синдрома
, острой сердечно-сосудистой или
полиорганной недостаточности
,
ТЭЛА
.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
При паховых грыжах с гангреной показано экстренное оперативное вмешательство срединным лапаротомным доступом с одновременным вскрытием грыжевого мешка. Некротизированные петли кишечника удаляются, накладываются
анастомозы
, кишечник интубируется, брюшная полость дренируется, грыжевой мешок иссекается, но полноценная пластика одномоментно производится не всегда.
При наличии
флегмоны
показан разрез со стороны мешка. В этом случае его используют для дренирования, швы не накладывают.
Предоперационная подготовка включает:
– восполнение
ОЦК
;
– коррекцию анемии;
– коррекцию электролитных нарушений,
КЩС
, свертывающей системы крови.
Допустимо предоперационное введение антибактериальных препаратов. Предпочтение отдается ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам II-III поколений, метронидазолу. До ликвидации
олигоурии
аминогликозиды, как правило, не назначаются.
Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки, параллельно с подготовкой к операции. Значительные сроки проведения предоперационной подготовки могут быть обусловлены только острой сердечно-сосудистой недостаточностью (включая шок), острыми значительными нарушениями метаболизма и свертывающей системы.
Прогноз
Сомнительный. Смертность в группе пациентов пожилого возраста, при развитии гангрены и наложении кишечных
анастомозов
, достигает 20-22%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Своевременное выявление и плановые пластики позволяют существенно сократить количество ущемлений. Профилактика копростаза и мероприятия по контролю веса также играют положительную роль.
Информация
Источники и литература
- Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
- Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- https://medicalplanet.su/xirurgia/177.html
- https://meduniver.com
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Флегмона
грыжевого мешка возникает в результате
некроза кишки в ущемленной грыже и
последующего перехода воспалительного
процесса с грыжевого мешка на ткани
брюшной стенки. Диагноз при длительных
сроках ущемления (более 3- 5 дней) и
типичных воспалительных изменениях
окружающих грыжевой мешок тканей не
вызывает затруднений. При обзорном
рентгенологическом исследовании органов
брюшной полости обнаруживают множественные
тонкокишечные уровни жидкости.
В
случае флегмоны грыжевого мешка операцию
проводят в 2 этапа. Вначале под общей
анестезией проводят срединную лапаротомию.
При этом осложнении ущемленный орган
настолько прочно спаивается с грыжевыми
воротами, что опасность ускользания
его в брюшную полость практически
отсутствует. В то же время наличие
гнойного воспаления в области грыжи
создает реальную опасность инфицирования
брюшной полости, если операцию начать
обычным способом со вскрытия грыжевого
мешка.
Произведя
лапаротомию, подходят к ущемленному
органу изнутри. Отсекают и концы
ущемленной части кишки, подлежащей
удалению, оставляя небольшие культи,
которые ушивают наглухо. Между приводящим
и отводящим отделами жизнеспособной
кишки накладывают анастомоз однорядным
внутриузелковым швом. Вопрос о способе
завершения резекции толстой кишки
решают индивидуально. Как правило,
выполняют обструктивную резекцию с
наложением колостомы.
После
формирования межкишечного анастомоза
накладывают кисетный шов на брюшину
вокруг ущемлённого кольца (предварительно
кишечные культи погружают под
брюшину), тем самым отграничивая гнойник
от брюшной полости. Затем ушивают
лапаротомную рану и переходят ко
2-му этапу вмешательства непосредственно
в области грыжевого выпячивания.
Рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, вскрывают дно грыжевого
мешка, а затем надсекают грыжевые ворота
ровно настолько, чтобы можно было
извлечь и удалить ущемленный орган,
включая слепые концы кишки, оставленные
вне брюшины. Вслед за тем удаляют
некротизированный кишечник, дренируют
и тампонируют полость гнойника. Ни о
какой пластике грыжевых ворот в этих
случаях речь идти не может.
Естественно,
что отказ от пластики грыжевых ворот
приводит к рецидиву грыжи, но всегда
необходимо помнить, что первоочередной
задачей хирурга является сохранение
жизни больного, а операцию по поводу
рецидивной грыжи можно затем произвести
в плановом порядке. Указанную хирургическую
тактику применяют почти во всех
случаях флегмоны грыжевого мешка
58. Холедохолитиаз. Клиника, диагностика. Показания и виды дренирования желчных путей.
Холедохолитиаз
— наличие конкрементов в общем желчном
протоке — одно из наиболее частых
осложнений желчнокаменной болезни.
Улиц пожилого и старческого возраста
холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза
чаще. Конкременты в общий желчный
проток попадают в подавляющем большинстве
случаев из желчного пузыря. Миграция
их возможна при коротком широком пузырном
протоке, пролежне в области шейки
желчного пузыря или кармана Гартмана
с образованием широкого свища между
желчным пузырем и общим желчным
протоком. У некоторых больных (1—4%)
возможно первичное образование
конкрементов в желчевыводящих путях.
Холедохолитиаз
может длительное время протекать
бессимптомно. Даже при множественных
конкрементах в общем печеночном и общем
желчном протоках нарушения пассажа
желчи возникают далеко не всегда. Желчь
как бы обтекает конкременты, находящиеся
в общем желчном протоке, свободно
поступая в двенадцатиперстную кишку.
При миграции конкрементов в наиболее
узкие отделы общего печеночного и общего
желчного протоков — его терминальный
отдел и в ампулу большого сосочка
двенадцатиперстной кишки — может
возникнуть препятствие оттоку желчи в
кишечник, что клинически проявляется
обтурационной желтухой. Камень может
изменить свое положение при возникшей
желчной гипертензии. Это приведет к
восстановлению оттока желчи до
следующего обострения. Такие камни
называют вентильными. При ущемлении
конкремента в ампуле большого сосочка
двенадцатиперстной кишки наряду с
нарушением оттока желчи и обтурационной
желтухой происходит нарушение оттока
панкреатического сока, часто развивается
острый или хронический билиарный
панкреатит.
1.
На коликообразные боли, в правом
подреберье, с иррадиацией болей вправо
и
в спину.
2.
На повышенную температуру, головную
боль, ознобы.
3.
Желтуху
4.
Зуд
5.
При латентном холедохолитиазе больной
не предъявляет жалоб или только
жалуется
на тупую боль под правой реберной дугой.
6.
При диспепсической форме холедохолитиазе
больной жалуется на
нехарактерную
давящую боль под правой реберной дугой
или в надчревной
области
и на диспепсию – тошноту, отрыжку, газы
и непереносимость жиров.
7.
При холангитической форме характерным
является повышение температуры
тела,
часто септического характера, что
сопровождается желтухой.
При
осмотре:
1.
Желтушность кожных покровов. При
вентильных камнях желтуха может быть
временной
– при уменьшении воспаления, отечности
холедоха камень
выходит
и желчеотделение восстанавливается.
2.
При пальпации живота определяется
болезненность в правом подреберье,
при
холангитической форме – увеличение
печени, умеренная болезненность.
3.
Клиническое течение осложненного
холедохолитиаза тяжелое, так как,
кроме
поражения печени, при вторичном
стенозе сосочка Фатера
одновременно
развивается поражение поджелудочной
железы.
Наружное
дренирование желчных протоков.
1. По
Д.Л.Пиковскому – полиэтиленовым катетером,
вводимым через культю пузырного
протока;
2. по Керу – Т-образным латексным
дренажем;
3. по А.В.Вишневскому –
дренажем-сифоном.
Отведение желчи
наружу по дренажу культи пузырного
протока позволяет устранить желчную
гипертензию и предупредить тем самым
просачивание желчи через швы общего
желчного протока, а также возможность
забрасывания желчи в панкреатический
проток с развитием послеоперационного
панкреатита. Применение такого вида
дренажа показано в следующих случаях:
1.
после диагностической холедохотомии;
2.
после лечебной холедохотомии, предпринятой
для извлечения камней из протоков и
трансдуоденального рассечения сосочка;
3.
при сопутствующем остром панкреатите,
сдавливающем терминальный отдел общего
желчного протока.
Для дренирования
общего желчного протока через культю
пузырного протока применяют эластичные
полиэтиленовые катетеры с внутренним
диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями
на его концевой части. Фиксируют катетер
путем перевязки культи пузырного протока
шелковой лигатурой. Дренаж удаляют на
5 – 6-й день после операции, ибо к этому
сроку происходит нормализация давления
в желчных протоках.
Рану общего желчного
протока при дренаже культи пузырного
протока ушивают наглухо непрерывным
швом синтетической нитью на атравматической
игле или шелком.
При гнойном воспалении
желчных протоков и образовании в них
желчной “замазки” заканчивают
холедохотомию наружным дренированием
протоков по способу Кера или А.В.
Вишневского. Наружный дренаж Кера и
А.В. Вишневского при гнойном холангите
используют для отведения инфицированной
желчи наружу, а также для введения в
протоки растворов антисептиков или
антибиотиков, чтобы ускорить стихание
воспалительного процесса.
Внутреннее
дренирование желчных протоков включает
в себя супрадуоденальную холедоходуоденостомию
(как вариант – холедохоэнтеростомию)
и трансдуоденальную
папиллосфинктеротомию.
Показания к
холедоходуодено анастомозу:
Множественные
камни холедоха при неуверенности их
полного удаления.
Дилатация
и атония холедоха более 1,5 см.
Стриктуры
дистальной части холедоха более 2-3 см.
Неудалимые
камни в области фатерова сосочка.
Склерозирующий
или псевдотумарозный панкреатит при
сдавлении дистальной части холедоха.
Для
формирования холедоходуоденоанастомоза
наибольшее распространение получили
способы Юраша, Флеркена и Финстерера,
а также их модификации. Принципиальное
отличие их состоит в выборе направления
разреза общего желчного протока и
двенадцатиперстной кишки (продольное,
косое, поперечное метод Юраша – общий
желчный проток вскрывают продольно, а
двенадцатиперстную кишку – поперечно.
Ширина анастомоза не должна быть менее
2см. Для ослабления дуоденобилиарного
рефлюкса анастомоз формируем с
постбульбарным отделом двенадцатиперстной
кишки
Показания
к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии
(при невозможности выполнения ЭПСТ):
Ущемленные
камни БДС.
Стеноз
БДС.
Стенозы
дистальной части холедоха менее 2-3 см.
Синдром
слепого мешка после холедоходуодено
анастомоза.
Трансдуоденальная
папиллосфинктеротомия требует тщательного
выполнения всех этапов операции: 1)
хорошей мобилизации двенадцатиперстной
кишки по Кохеру; 2) вскрытия просвета
кишки в поперечном направлении длиной
1,5 – 2 см над проекцией сосочка; 3)
нетравматичного зондирования сосочка;
4) проведения разреза сосочка в направлении
11 часов по циферблату длиной, адекватной
протяжности стриктуры (обычно достаточен
разрез длиной 1,5 см); 5) сшивания краев
рассеченного общего желчного протока
со слизистой оболочкой кишки тремя –
четырьмя узловыми синтетическими швами,
чтобы хорошо сопоставить края слизистых
оболочек и предупредить тем самым
рестеноз сосочка; 6) завершения
вмешательства на сосочке наружным
дренированием протоков через культю
пузырного протока, а при наличии
сопутствующего гнойного холангита –
дренированием по Керу.
Как вариант,
при доброкачественных нарушениях
проходимости дистального отдела желчного
протока предлагается выполнение двойного
внутреннего дренирования, заключающегося
в одновременном наложении супрадуоденального
холедоходуоденоанастомоза с
трансдуоденальной .Показаниями к этому
вмешательству служат:
Стриктура
общего желчного протока, осложнённая
хроническим рецидивирующим панкреатитом
или холедохолитиазом при расширении
гепатикохоледоха более 15 мм.Стриктура
общего желчного протока в сочетании с
расширением гепатикохоледоха более
15 мм.Протяжённая
стриктура дистального отдела общего
желчного протока (более 1,5-2 см), осложнённая
хроническим рецидивирующим панкреатитом
(при невозможности выполнить адекватную
папиллосфинктеротомию).Стриктура
общего желчного протока в сочетании с
врождённой кистой гепатикохоледоха.Стриктура
общего желчного протока в сочетании
со стриктурой средней трети
гепатикохоледоха.
Ущемлённые
или вколоченные конкременты большого
дуоденального сосочка в сочетании с
панкреатитом или без него при расширении
гепатикохоледоха более 15 мм.
Противопоказанием
к двойному внутреннему дренированию
общего желчного протока являются
дуоденостаз, острый панкреатит, ширина
протока менее 15 мм, резкое истончение
стенок общего желчного протока, а также
воспалительно-инфильтративные процессы
печёночно-двенадцатиперстной связки
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб155Острый холецистит.pptx
- #
Источник