Гэрб и диафрагмальная грыжа

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа) – это патологическое состояние, характеризующееся смещением в грудную полость через отверстие в диафрагме определенных внутренних органов из брюшной полости – верхней части желудка, нижнего (абдоминального) отдела пищевода, желчного пузыря, кардии желудка и петель тонкого кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это нередко встречаемая болезнь, с которой тесно взаимосвязано другое заболевание — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Обе эти патологии являются достаточно распространенными заболеваниями.

В среднем, диафрагмальная грыжа встречаются у 5% всего населения нашей страны. При том факте, что данные заболевания могут приводить к серьезным осложнениям, а также довольно значимо снижают качество жизни пациентов, в аспектах его диагностики еще остаются нерешенные вопросы, особенно в нашей стране, где у врачей нередко бывает ограничен арсенал диагностических методик.

Актуальность проблемы подчеркивает, то что оперативному лечению диафрагмальной грыжи и ГЭРБ посвящен отдельный раздел, называемый антирефлюксной хирургией. Однако и консервативные методы лечения на сегодняшний день изучены достаточно подробно и тоже имеют место в лечении этих болезней. Актуальным вопросом является определение того момента, когда консервативное лечение неэффективно и заболевание следует лечить хирургически. Врачам амбулаторного звена важно осознавать, как вести таких пациентов без операции и после операции.

Чаще всего это связано с ослаблением френо-эзофагеальной связи из-за истончения эластичных волокон и повышения внутрибрюшного давления

Гастроэзофагеальная болезнь и стойких рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) связан с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера и высокая частота и/или длительность заброса содержимого желудка в пищевод. Все это происходит во время переходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера при которых антирефлюксный барьер между пищеводом и желудком исчезает на 10-15 секунд.

Это связано с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом:

у части больных из-за нарушения эвакуации из желудка;
у другой части – из-за повышения внутрибрюшного давления.

Виды диафрагмальных грыж

Это заболевание чаще имеет приобретенный характер, но часто обусловлено наследственной предрасположенностью.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы составляет 98% всех диафрагмальных грыж и занимает 2-3 место среди всех гастроэнтерологических болезней.

Врожденные грыжи обусловлены различными пороками внутриутробного развития плода, сопровождаются врожденным укорочением пищевода и достаточно часто сочетаются с эмбриональными пороками других органов и систем. Этот вид грыжи диагностируется сразу после рождения, и требуют незамедлительного хирургического вмешательства.

Приобретенная грыжа пищеводного отверстия развивается в связи с прогрессирующей слабостью, потерей эластичности, атрофией или дистрофическими изменениями связочного аппарата диафрагмы в области пищеводного отверстия.

Исходя из анатомических особенностей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют:

Скользящие.
Параэзофагеальные.
Смешанные.

В патологиях этого типа совмещаются проявления двух механизмов: параэзофагеального и аксиального.

Причины развития

Главной причиной формирования диафрагмальной грыжи являются инволютивные изменения связок пищеводного отверстия диафрагмы, поэтому чаще эта патология развивается у лиц пожилого возраста (от 50 до 70% у пациентов старше 65 лет), а также при патологиях с внезапным критическим и/или систематическим повышением внутрибрюшного давления:

при тяжелом физическом труде с резкими наклонами или подъеме тяжестей;
при патологиях ЖКТ (хронических запорах, метеоризме, хронических запорах), а также при заболеваниях, которые сопровождаются различными нарушениями моторики (гипермоторных дискинезиях, хроническом гастродуодените, язвенной болезни желудка);
при беременности;
при патологиях с выраженным хроническим кашлем (бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких);
при ожирении.

Предрасполагающими факторами при формировании диафрагмальной грыжи считаются:

наследственная слабость связочного аппарата, предрасположенность к формированию грыж (бедренной, белой линии живота, паховых, пупочных);
заболевания, связанные со слабостью соединительной ткани;
избыточная масса тела;
возраст более 50 лет;
деформации грудной клетки;
никотиновая зависимость;
прием нестероидных противовоспалительных препаратов;
травмы брюшной полости.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия

У 50% пациентов протекает бессимптомно. Часто эту патологию неожиданно диагностируют при проведении эндоскопических обследований или рентгенографии органов грудной клетки.

Симптомы проявляются при присоединении гастроэзофагеального рефлюкса:

пищеводные;
внепищеводные.

Реже симптомы связаны с самой грыжей:

кардиореспираторные – одышка, тахикардия, нарушения дыхания, цианоз в связи со смещением средостения, чаще после еды;
схваткообразные боли в эпигастрии или за грудиной из-за повышения внутрибрюшного давления;
признаки непроходимости кишечника.

Пищеводные симптомы:

жжение и боль за грудиной, в эпигастрии (верхней части живота) или левом подреберье;
изжога;
отрыжка кислым или воздухом, может провоцировать кашель.

Признаки усиливаются после еды, в положении лежа или при наклонах.

Реже возникает чувство затруднения глотания (дисфагия).

Внепищеводные симптомы:

Бронхолегочной синдром – хронический кашель, ухудшение течения бронхиальной астмы, легочной фиброз.
Отоларингологический синдром – хронический рефлюкс-ларингит, першение в горле, осиплость/потеря голоса, сухой кашель, фарингит, синусит, рецидивирующий отит.
Стоматологический – кариес, дентальные эрозии, реже афтозный стоматит.

Лечение диафрагмальной грыжи зависит от размера и течения заболевания – преимущественно используются консервативные методы лечения, но при осложненном течении грыжи и больших размерах используют хирургические методы.

Диагностика

Приоритетными методами диагностики при грыже пищеводного отверстия диафрагмы считаются:

эзофагогастродуоденоскопия;
рентгенография пищевода и желудка.

Также при необходимости применяют:

манометрию пищевода;
рН-импеданс-метрию;
компьютерную томографию.

Длительная рН-импеданс-метрию – это “золотой стандарт” выявления патологического гастро-эзофагеального рефлюкса и регистрирует не только заброс кислого содержимого, но и любой жидкости или воздуха.

Осложнения

Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.

Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита.

По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.

Немедикаментозное лечение:

Отказ от курения.
Снижение массы тела.
Избегать переедания.
Прекращать прием пищи за 2 часа до сна.
Приподнять изголовье кровати.
Избегать повышения внутрибрюшного давления.
Индивидуальные диетические рекомендации, особенно избегать продуктов, провоцирующих изжогу.
Избегать препаратов, снижающих тонус сфинктера пищеводного отверстия.

Лекарственные препараты:

антациды — блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
H2-антигистаминовые средства — уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
ингибиторы протонного насоса — также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
прокинетики — улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
витамины группы В — ускоряют регенерацию тканей желудка.

Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.

Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.

Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.

Источник

Сегодня мы поговорим о самом распространенном заболевании пищевода. Это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Вряд ли в мире найдется человек, который бы не испытывал изжогу, отрыжку после еды или боли в области желудка. А ведь многим людям симптомы этого заболевания приносят довольно большие неприятности. Разберемся вначале с названием болезни. Гаструм в переводе с латинского языка означает желудок, эзофагус – пищевод, а рефлюкс означает обратный заброс содержимого, в данном случае желудка и тонкого кишечника в пищевод.

Для того, чтобы понять, что происходит при ГЭРБ я кратко остановлюсь на анатомических и физиологических особенностях нашего пищевода.

Итак, пищевод представляет собой простой полый орган – мышечную трубку длиной около 25- 30 см., состоящую из гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Он обеспечивает две основные функции: транспорт принятой пищи из полости рта в желудок и предотвращение обратного заброса содержимого желудка и кишечника в пищевод, ротовую полость и воздухоносные пути. Транспортная функция пищевода представляет собой сложный рефлекторный акт, состоящий из целой серии произвольных и непроизвольных движений мышечной стенки пищевода. Важнейшими структурными элементами, принимающими участие в акте глотания, являются мышцы ротовой полости, глотки, мышечная стенка пищевода, а также верхний и нижний пищеводные сфинктеры, координированная работа которых обеспечивает беспрепятственное перемещение пищи вначале из ротовой полости и глотки в пищевод, а затем из пищевода в желудок.

Верхний пищеводный сфинктер вне акта глотания постоянно сокращен. Кратковременное рефлекторное расслабление сфинктера происходит только в начале акта глотания; в остальное время он плотно закрыт, что предохраняет воздухоносные пути от попадания туда пищи из пищевода. При выходе газа из полости желудка (отрыжке) происходит расслабление верхнего пищеводного сфинктера до тех пор, пока не произойдет полное отхождение газа. Кроме того, некоторое снижение тонуса верхнего сфинктера происходит во время сна.

Нижний пищеводный сфинктер является главным анатомическим и функциональным барьером между кислым содержимым желудка и преимущественно щелочной средой пищевода. Он представляет собой толстое мышечное кольцо длиной около 3- 4 см. Вне акта глотания этот сфинктер остается плотно закрытым, благодаря собственному мышечному тонусу и тонусу блуждающего нерва, который поддерживает этот высокий мышечный тонус. У здоровых людей мышечный тонус нижнего пищеводного сфинктера уменьшается после приема пищи и возрастает ночью. Важнейшим механизмом поддержания высокого тонуса нижнего пищеводного сфинктера является сокращение мышц диафрагмы, через которую проходит пищевод. Рефлекторное раскрытие сфинктера происходит в норме только во время глотания.

Итак, у здорового человека вне акта глотания оба сфинктера пищевода плотно закрыты, что предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод и содержимое пищевода – в полость рта и воздухоносные пути. Кратковременное рефлекторное расслабление обоих сфинктеров происходит во время глотания, что и обеспечивает беспрепятственное прохождение пищи по пищеводу.

И вот что происходит при ГЭРБ:

1. Спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при отсутствии анатомических аномалий; Эпизоды спонтанного, самопроизвольного, расслабления нижнего сфинктера вне зависимости от акта глотания могут быть и у здоровых людей. Но это происходит, как правило, довольно редко и носит непродолжительный характер. Во время таких эпизодов давление в пищеводе становится чуть ниже давления в желудке и происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Скорее всего, этот процесс связан со снижением тонуса блуждающего нерва, который, как уже выше было сказано, иннервирует нижний пищеводный сфинктер.

2. Внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления выше давления в области нижнего пищеводного сфинктера. Повышение внутрибрюшного давления может происходить в результате значительного увеличения объема желудочного содержимого после приема больших количеств пищи, особенно в положении лежа.

Это также может быть связано со спазмом желудка и 12-перстной кишки. Но это может быть и метеоризм, запоры, беременность или ношение тугих поясов или бандажей и т.п.

3. Значительное уменьшение тонуса нижнего сфинктера, когда давление в желудке и пищеводе выравниваются. Причиной снижения тонуса нижнего сфинктера могут быть операционные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы, ваготомия, резекция желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также прием некоторых лекарственных средств – нитратов, бета-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов и интоксикации – курение и злоупотребление алкоголем.

В результате длительного воздействия соляной кислоты и пепсина желудка на слизистую пищевода может развиться эрозивный эзофагит(воспаление слизистой оболочки пищевода) и пептические язвы пищевода. Но наиболее грозным осложнением гастроэзофагеальной болезни является развитие пищевода Барретта (имя доктора, описавшего это заболевание), когда содержимое тонкого кишечника попадает на слизистую пищевода. В этом случаев существует большая возможность развития ракового заболевания.

Наиболее характерными симптомами болезни являются:

Изжога,

Отрыжка,

Срыгивание,

Затрудненное прохождение пищи по пищеводу,

Боль, возникающая при глотании и прохождении пищи.

Заброс содержимого пищевода в воздухоносные пути, что сопровождается хроническим кашлем, приступами удушья, фарингитом, ларингитом, синуситом и даже рефлекторной стенокардией.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение некоторых инструментальных исследований:

– Рентгеноскопия пищевода.

– Гастроэзофагоскопия.

Гастроэзофагоскопия.
– Суточная внутрипищеводная рН-метрия пищевода, когда исследуется наличие в нем кислого содержимого.

Лечение.

Выбор методов лечения зависит, прежде всего, от индивидуальных особенностей течения заболевания, причин, вызвавших его, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть комплексным, включающим в себя как прием лекарственных препаратов, так и изменение образа жизни и питания.

Немедикаментозное лечение.

Оно направлено на уменьшение частоты и продолжительности эпизодов гастроэзофагиального рефлюкса. С этой целью необходимо:

– Снизить массу тела,
-Прекратить курение,
– Не носить тугие пояса и ремни.
– Избегать чрезмерной нагрузки на брюшной пресс и работы с наклоненным вперед туловищем.

– Спать с приподнятым головным концом кровати.

Запрещают или резко ограничивают употребление пищевых продуктов, которые способствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и забросу желудочного содержимого в пищевод. Сюда следует отнести:

– Острую и жирную пищу,

– Кофе,

– Апельсиновый и томатный соки,

– Газированные напитки,

– Шоколад,

– Лук,

– Специи,

– Слишком горячую или холодную пищу.

Чтобы избежать переполнения желудка и повышения внутрибрюшного давления, рекомендуется дробное питание малыми порциями и отказ от приема пищи не менее чем за 3 часа до сна.

Запомните, что при данном заболевании целесообразно по возможности не использовать некоторые лекарственные средства, которые способствуют возникновению гастроэзофагиального рефлюкса и повреждению пищевода. Это:

– Блокаторы бета-адренорецепторов (метапролол, бисапролол, обзидан, анаприлин и т.д.)

– Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем и т.д.)

– Нитраты (нитроглицерин и т.п.)

– Нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин, диклофенак, ибупрофен и т.д.)

Тем не менее, в большинстве случаев выполнения приведенных рекомендаций бывает недостаточно, чтобы купировать симптомы заболевания и добиться полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода. В таких случаях прибегают к медикаментозному лечению. С этой целью используют антисекреторные препараты, прокинетики и антациды.

Антисекреторные препараты наиболее эффективны при лечении гастроэзофагиальной болезни. Наилучшим эффектом обладают современные препараты – ингибиторы протонной помпы, уменьшающие объем соляной кислоты и пепсина (лансопразол, омепразол, рабепразол или париет, обладающий самым мощным и продолжительным антисекреторным действием. Назначение рабепразола считается золотым стандартом медикаментозного лечения гастроэзофагиальной болезни.

Риски длительного лечения ингибиторами протонной помпы.

Прокинетики используются в сочетании с антисекреторными препаратами. Эти препараты снижают моторную активность желудочно-кишечного тракта. К ним относятся церукал, мотилиум или домперидон.

Антациды. Их действие основано на химической нейтрализации соляной кислоты желудочного сока. Эти препараты имеют вспомогательное назначение. К ним относятся ренни, маалокс, альмагель и т.д.

Говоря о ГЭРБ нельзя не рассказать о диафрагмальных грыжах или о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при которых через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость периодически может смещаться нижний отдел пищевода, верхний отдел желудка, а иногда и другие органы брюшной полости – петли кишечника, сальник и т.п. Диафрагма – это мышечное образование, отделяющее грудную полость от брюшной.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Особенно часто грыжу пищеводного отверстия диафрагмы обнаруживают у лиц пожилого и старческого возраста, что связано, вероятно, с возрастными изменениями связочного аппарата. Напомню, что в норме пищеводное отверстие диафрагмы, располагающееся на уровне нижнего отверстия диафрагмы, и сам пищевод соединены тонкой диафрагмальной связкой. В патологических условиях может развиться несостоятельность этой связки, что приводит к образованию грыжевого мешка и выпячиванию через пищеводное отверстие диафрагмы органов брюшной полости в грудную клетку. В некоторых случаях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут протекать бессимптомно. И лишь при рентгенологическом или эндоскопическом исследованиях их можно обнаружить. В остальных случаях больные жалуются на:

– Боли в грудной клетке;

– Симптомы гастроэзофагиального рефлюкса.

– Неспецифические симптомы, связанные с рефлекторными влияниями диафрагмальной грыжи на близлежащие внутренние органы.

Лечение диафрагмальных грыж такое же, как и лечение ГЭРБ. Существует и хирургическое лечение, основными показаниями к которому служат:

– Неэффективность консервативной терапии.

– Нежелательность длительной (пожизненной) консервативной терапии, например, у лиц молодого возраста.

– Наличие некоторых серьезных осложнений (пептической язвы, рецедивирующих пищеводных кровотечений , сужение пищевода, пищевод Барретта и др.)

– Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с желчно-каменной болезнью, с хроническим холециститом.

– Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (экстренная операция).

Симптомы ущемленной диафрагмальной грыжи:

– Приступ резчайшей боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки или в верхних отделах живота с частой иррадиацией боли в надключичную область.

– Рвота или позывы на рвоту. Частое сопровождение рвоты желудочным содержимым с примесью желчи и крови.

– Чувство давления в соответствующей половине грудной клетки.

– Вздутие живота.

В данном сообщении я постарался предельно просто и доходчиво объяснить сущность двух серьезных заболеваний, которые особенно беспокоят человечество в последние десятилетия. Ну а как получилось судить вам, читателям моего дневника.

Серия сообщений “МЕДИЦИНА ДЛЯ ВАС – 5”:
МЕДИЦИНА ДЛЯ ВАС -5
Часть 1 – Запястный (туннельный) синдром или синдром компьютерной мыши.
Часть 2 – Семь правил, чтобы прожить дольше 90 лет
…
Часть 33 – Рак – это еще не приговор!
Часть 34 – 7 правил для красивой кожи.
Часть 35 – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и диафрагмальные грыжи
Часть 36 – Полезная информация для мужчин старше 40 лет. Что такое ПСА (PSA)?
Часть 37 – Питание и диета при кандидозе кишечника.
…
Часть 48 – Дельфинотерапия.
Часть 49 – Вздутие живота (метеоризм): 6 неожиданных причин.
Часть 50 – Заболевания щитовидной железы.