Грыжи живота вправляемая и не вправляемая

22 июня 1915 года родился будущий канадский хирург Александр Шульман — человек, который первым из врачей выдвинул идею экстренного охлаждения обожженной кожи холодной водой. Этот подход в корне изменил подход к неотложной терапии ожогов. Сегодня об этом лучшем и наиболее эффективном способе снизить масштабы повреждения тканей знают даже дети.

Но доктор Шульман известен в медицинских кругах не только тем, что когда-то инстинктивно сунул обожженную кипящим маслом кисть в ванну с ледяной водой и сделал из этого правильные выводы. Долгое время он возглавлял Институт грыжи Лихтенштейна в Лос-Анджелесе (США) и занимался разработкой минимально инвазивных методов лечения грыж брюшной стенки, позволяющих максимально быстро вернуть пациента к нормальной жизни.

MedAboutMe выяснял, как сегодня лечат грыжи брюшной стенки и можно ли это сделать, не обращаясь к врачу?

Грыжа живота: паховая грыжа, бедренная, пупочная и другие

Известно, что целый комплект наших внутренних органов расположен в брюшной полости — пространстве ниже диафрагмы, выстланном брюшиной — серозной оболочкой, которая отделяет брюшную полость от забрюшинного пространства. Брюшную полость отграничивают от внешнего мира диафрагма (сверху), мышечные стенки живота, диафрагма таза и подвздошные кости.

Интересно

Грыжа получила свое название от слова «грызь», передающего ощущения, которые испытывает человек, страдающий от данной патологии. По-латыни грыжа называется hernia — это слово, означающее «отросток, сучок», в неизменном виде перешло в европейские языки.

Если содержимое брюшной полости начинает выпирать из предназначенного ему природой пространства, то образуется грыжа живота. Выпирать оно может через естественные щели между мышцами, через отверстия, предназначенные для прохождения крупных кровеносных сосудов, и др.

Существует множество разновидностей грыж брюшной стенки:

Паховая грыжа

Самый распространенный вариант, он встречается в 75% случаев всех грыж брюшной стенки, причем мужчины сталкиваются с паховой грыжей в 25 раз чаще, чем женщины. При паховой грыже происходит выпячивание брюшины в полость пахового канала. Существует два типа таких грыж, выглядящих, впрочем, одинаково: как выпуклость в паховой области. Но в одном случае грыжа спускается из брюшной полости в мошонку, следуя пути, по которому яички двигаются во время развития плода — и это косая (или непрямая) паховая грыжа, которая может быть врожденной. В другом случае брюшина выпячивается через ослабленную стенку брюшины в медиальную паховую ямку — это прямая паховая грыжа, и она может быть только приобретенной, часто встречается у пожилых людей.

Паховые грыжи у пожилых мужчин — результат возрастных изменений гормонального уровня. Тестостерона с возрастом в организмах представителей мужского пола становится меньша, а эстрогена — больше. Мышечные ткани начинают атрофироваться, а соединительные — ослабевать. Как результат, развивается паховая грыжа.

Бедренная грыжа

Так называют выпячивание внутренних органов через бедренный канал, по которому проходят в норме бедренная артерия, вена и нерв из брюшной полости в бедро. Проявляется как выпуклость ниже паховой складки в середине верхней части ноги. Чаще встречаются у женщин.

Пупочная грыжа

Эти грыжи встречаются в 10-30% от общего числа и чаще развиваются у детей в виде небольшого выпячивания в области пупка. Причиной таких грыж является не до конца закрывшееся после рождения отверстие в брюшной стенке. Обычно закрытие его происходит к 2 годам, но крупные грыжи требуют проведения операции в возрасте от 2 до 4 лет. И даже если закрытие произошло само по себе, эта область еще долго остается «слабым звеном» брюшной стенки, и при неблагоприятном стечении обстоятельств пупочная грыжа может развиться и в более позднем возрасте — например, у женщин в ходе беременности или в результате тяжелых родов.

Кроме этих трех самых распространенных вариантов грыж брюшной полости, существуют и другие их разновидности. Например, в 2-10% случаев после операции на брюшной полости развиваются грыжи — через образовавшийся дефект брюшной стенки, и др.

Можно ли избежать операции при грыже живота?

Среди хирургов нет однозначного мнения по поводу того, надо ли обязательно оперировать все грыжи брюшной полости без исключения. Однако большинство врачей придерживаются той точки зрения, что любая грыжа рано или поздно будет прогрессировать, и может развиться ее ущемление — а такое состояние требует немедленной медицинской помощи и проведения экстренной хирургической операции.

Однако греческие ученые из University of Ioannina представили результаты исследования, проведенного в период с 2003 по 2006 год, в котором было задействовано более 100 пациентов с неущемленными грыжами передней брюшной стенки. Во всех случаях после выявления грыжи врачи пробовали вправить ее. При этом внутримышечно вводились анальгетики (обезболивающие) и мышечные релаксанты (для расслабления мышц). Врач в течение пары минут аккуратно вправлял грыжу пациенту, стараясь не доставлять ему особенного дискомфорта. После чего больной находился в клинике еще на протяжении суток для контроля за возможными осложнениями. После выписки пациенты продолжали находиться под наблюдением и в любой момент могли быть отправлены на операцию.

В результате в 60% случаев вправление грыж было проведено неинвазивным способом, вручную (средний возраст больных в этой группе составил 70,1 года). В 40% случаев пациенты все-таки отправились на стол к хирургу (средний возраст пациентов в этой группе был чуть меньше — 66,5 года). Согласно представленным данным, эффективность данного подхода подтверждается тем, что никто из больных не умер, и все были признаны успешно пролеченными от грыжи брюшной полости.

Можно ли избавиться от грыжи живота самостоятельно?

Попытки вправить грыжу собственноручно — это именно то, чего делать не следует ни в каком случае. Единичные случаи успешного «самолечения» — это большое везение. Обычно же попытки самостоятельно вправить грыжу брюшной полости чреваты ущемлением и отмиранием тканей — некрозом. Такая ситуация смертельно опасна для человека и грозит летальным исходом при промедлении обращения к врачу.

То же самое касается обращения к представителям альтернативной медицины, обещающим вправить грыжу без операции. Ни остеопаты, ни мануальные терапевты не могут гарантировать безопасность пациента при попытках ручного вправления грыжи.

Бытует мнение, что грыжу можно «закачать», точнее накачать при помощи физических упражнений мышцы вокруг грыжи, чтобы внутренние органы не выпадали из брюшной полости. Но грыжи обусловлены прежде всего слабостью соединительных тканей человека, то есть его брюшина слишком растяжимая и не может удержать органы в отведенном им пространстве. Поэтому закачка мышц тут не поможет. Более того, при неправильном подходе и чрезмерных нагрузках грыжа может стать больше, а это приведет все к тому же ущемлению выпятившихся органов, что крайне опасно для пациента.

Следует также добавить, что слабость соединительных тканей связана с выработкой коллагена. У некоторых людей организм изначально производит его в меньших количествах, и компенсировать это даже приемом препаратов с коллагеном невозможно.

При этом сама по себе грыжа, во-первых, многие годы может оставаться незамеченной. Во-вторых, нередко грыжа не представляет опасности для человека, невелика по размеру и не требует проведения экстренной хирургической операции. В этом случае пациенту следует соблюдать ряд профилактических мер, чтобы не ухудшить свое состояние — и так можно прожить всю жизнь, не попадая на стол хирурга.

Как лечат грыжу брюшной полости?

Итак, при обнаружении у себя в паху или в области пупка или в любом другом месте непонятной шишки и подозрении на грыжу следует обратиться к хирургу. После обследования врач точно скажет, что это за грыжа и какие у нее перспективы, имеет ли смысл оставить ее в покое и наблюдать за ней или лучше сразу отправиться на операцию: малоинвазивную лапароскопию или полноценную хирургическую процедуру ненатяжной герниопластики.

В первом случае процедура вправления грыжи и ушивания тканей производится через небольшие разрезы, которые после заживления будут практически незаметны.

Во втором случае слабое место в мышечном и соединительнотканном каркасе, окружающем брюшную полость, закрывается сеткой, без стягивания краев отверстия, через которое выпячивались внутренние органы. Это позволяет избежать натяжения тканей и снижает риск развития рецидивов грыжи.

В мае этого года дерматологи из Сан-Диего сообщили о случае, когда молодая женщина обратилась с подозрением на грыжу паховой области, а это оказалась меланома, по всем признакам совершенно непохожая на традиционную злокачественную опухоль кожи.

Выводы

Грыжи брюшной полости требуют обязательного обращения к врачу и прохождения полноценного обследования. Только врач должен принимать решение — наблюдать ли за развитием событий или отправить пациента на операцию. Самостоятельное лечение грыж категорически не рекомендуется.

Пройдите тестТест: ты и твое здоровье
Пройди тест и узнай, насколько ценно для тебя твое здоровье.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Грыжа живота – это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.

Общие сведения

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда – перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% – мужчины, остальные 20% – женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные – в 3% случаев, а диафрагмальные – менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Грыжа живота

Причины грыж

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:

врожденную слабость сухожилий и мышц
приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:

тяжелый физический труд
опухоли органов брюшной полости
надсадный кашель при хронической легочной патологии
метеоризм
асцит
нарушения мочеиспускания
запоры
беременность и др.

Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

Классификация

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.

Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:

обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Симптомы грыжи живота

Паховая грыжа

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа – врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.

Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.

Диагностика

Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

УЗИ органов брюшной полости
обзорная рентгенография ОБП
рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику.
В сложных ситуациях требуется консультация хирурга-эндоскописта, диагностическая лапароскопия.

КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Лечение грыж живота

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны – они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.