Корона смерти при грыжах

Глава 11. Бедренные грыжи. 11.1. Хирургическая анатомия. 11.2. Клиника и диагностика

В.В. Жебровский, К.Д. ТоскинБедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5-8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Они встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По данным В.А. Искандерли (1966), соотношение женщин и мужчин равно 4:l. Из взрослых 1.830 больных с вентральными грыжами бедренные грыжи наблюдались у 98 (5,3%) больных (женщин – 96, мужчин – 2). Преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз. Это обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки. У детей бедренные грыжи встречаются исключительно редко.

11.1. Хирургическая анатомия и анатомо-физиологические предпосылки

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена латерально. Через неё на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) и бедренный нерв (n. femoralis). Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счёт подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена медиально и отграничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской (лобковой), медиально – лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis et n. lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключён в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин – 1,2 см.

Бедренный канал. Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при создании определённых патологических условий. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка – отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решётчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), которая разрушается при прохождении грыжи.

Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина составляет 2-3 см.

Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.

Однако, иногда (в 10-20% случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая её спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» («корона смерти»). В настоящее время внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение, при необходимости перевязав эту артерию.

В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала, чему, прежде всего, способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, ожирением и тяжёлым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.

Разновидности бедренных грыж. Наиболее слабым местом для выхода бедренных грыж является выполненная клетчаткой внутренняя часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи превращается в бедренный канал. Некоторые авторы искусственно выделяют эту часть сосудистой лакуны как третью (грыжевую) лакуну – lacuna herniosa [И. Литтманн, 1970]. В большинстве случаев именно здесь выходит бедренная грыжа, которая носит название типичной бедренной грыжи (hernia femoralis tipica) (рис. 96). В редких запущенных случаях грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, в этом случае её называют тотальной бедренной грыжей сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris totalis). При этом бедренные сосуды проходят по передней поверхности начальной части грыжевого мешка.

Ещё реже грыжа может выходить непосредственно в зоне самого влагалища – внутривлагалищная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis intravaginalis vasculo-lacunaris) или с латеральной стороны – между артерией и подвздошно-гребешковой связкой – латеральная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris lateralis). Иногда при возникновении дефекта в лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через эту связку – бедренная грыжа лакунарной связки (hernia femoralis lig. lacunaris). Следует заметить, что все грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы лишь во время операции. Изредка наблюдаются грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва – бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гассельбаха) (hernia femoralis musculo-lacunaris, s. Hesselbachii). Эту грыжу вследствие характерного расположения её латеральнее сосудистого пучка распознают до операции. В возникновении редких форм бедренных грыж основную роль играет врождённая предуготованность в виде наличия дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и выпячиваний брюшины. Некоторое значение имеет травма, в частности вывих бедра или вправление врождённого вывиха бедра [А.П. Крымов, 1929].

В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца (эта стадия грыжи клинически трудно различима, и в то же время на этой стадии могут отмечаться коварные пристеночные (рихтеровские) ущемления);

2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника, а находится вблизи сосудистого пучка (при этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения);

3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаще всего. При этом оболочками грыжевого мешка становятся предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, клетчатка сосудистой лакуны, решётчатая фасция.

Необязательно имеются все оболочки или они одинаково выражены. Хотя выделение грыжевого мешка при незапущенных бедренных грыжах обычно трудностей не представляет, иногда обнаружить его в обильной жировой клетчатке бывает довольно трудно и необходимо послойно и анатомично препарировать все окружающие его ткани. В запущенных случаях грыжевой мешок резко утолщён, на нём образуются рубцы, брюшина теряет блеск, становится неровной и аспидно-серой. Иногда грыжевой мешок бывает многокамерным или содержит несколько дивертикулов, о чём следует помнить во время операции.

Направление грыжевого мешка чаще бывает нисходящим, но иногда он восходит вверх и располагается над паховой связкой, симулируя паховую грыжу. Не всегда грыжевой мешок преодолевает все фасциальные барьеры, и грыжа распространяется в межфасциальных пространствах. Так, распространяясь под поверхностной фасцией, она может выходить в большую половую губу, а у мужчин – в мошонку. Бывают и такие варианты, когда наряду с обычным выхождением грыжевого выпячивания в подкожную клетчатку бедра один дивертикул грыжевого мешка имеет субфасциальное направление. Разновидностью такого изменения обычного хода бедренной грыжи является так называемая грыжа Клоке. После выхода из внутреннего отверстия бедренного канала она под влиянием определённых, не до конца поддающихся учёту, причин теряет обычное направление, непосредственно у лобковой кости подходит под гребешковую фасцию и располагается на передней поверхности гребешковой мышцы.

Содержимым грыж обычно являются петли тонкой кишки и сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку, слева – сигмовидную, справа – слепую, при этом нередко грыжа бывает скользящей, так как в грыжевые ворота выходит забрюшинная часть слепой кишки. Иногда в грыжу выходит мочевой пузырь, причём, в грыжевой мешок может выпадать его покрытая брюшиной часть (интраперитонеальное расположение), мочевой пузырь может входить в состав стенки грыжевого мешка (параперитонеальное расположение), и, наконец, через грыжевые ворота отдельно от грыжевого мешка может выпадать непокрытая брюшиной часть мочевого пузыря (экстраперитонеальное расположение). Нераспознанные во время операции скользящие грыжи слепой кишки и мочевого пузыря представляют большую опасность, так как нередко происходит их повреждение. Изредка содержимым бедренной грыжи может быть яичник с придатком, а у мужчин – яичко.

11.2. Клиника и диагностика бедренных грыж

Как уже отмечалось, в процессе формирования бедренная грыжа проходит начальную, канальную и полную стадии. Диагностика первых двух стадий чрезвычайно трудна. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи, – это жалобы на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Они могут усиливаться при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды и являются следствием кратковременного частичного ущемления грыжевого содержимого в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Нередко первым клиническим проявлением таких грыж является стойкое ущемление.

Наиболее характерным клиническим признаком полной типичной бедренной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием, вправляться в брюшную полость. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. В некоторых случаях поверхность грыжевого выпячивания выглядит бугристой, что обычно обусловлено припаявшимся к стенкам грыжевого мешка сальником. Также довольно редко можно наблюдать необычное расположение грыжевого выпячивания – свисающие грыжи и грыжи, поднимающиеся кверху над пупартовой связкой. Последние могут иметь косое направление и спускаться в мошонку у мужчин и большую половую губу у женщин.

В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что служит ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является симптом «кашлевого толчка», который может быть положительным даже при начальных формах бедренной грыжи. В то же время необходимо помнить, что этот симптом не является обязательным. Он, например, отсутствует при ущемлённых и невправимых грыжах. Чрезвычайно редко при бедренных грыжах наблюдаются отёк конечностей с соответствующей стороны вследствие сдавления бедренной вены, чувство онемения, «ползания мурашек». При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства.

По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике. Причинами этого являются малые размеры грыжи, особенно в сочетании с тучностью, наблюдающееся иногда необычное расположение грыжи и наличие других патологических образований в верхней части скарповского треугольника, способных симулировать грыжу.

Дифференциальный диагноз между бедренной грыжей и паховой приходится проводить чаще всего. Так, по данным В.А. Искандерли (1966), неправильное распознавание паховой грыжи вместо бедренной отмечено у 35,6% больных. В связи с этим, при возникновении сомнений, прежде всего, следует думать о бедренной грыже [В.И. Русаков, 1975]. При вправимой грыже и хорошо прощупывающейся паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, трудностей при дифференциальной диагностике не возникает. Однако, если бедренная грыжа распространяется над пупартовой связкой в косом направлении и спускается в мошонку или большую половую губу, то отличить бедренную грыжу от паховой до операции подчас невозможно [А.П. Крымов, 1929].

Липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника, непосредственно под пупартовой связкой, могут быть приняты за невправимую бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки: наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее отдифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь.

Дело облегчается тем, что и при грыже, и при предбрюшинной липоме показаны однотипные операции.

Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника, в частности хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы и др., может симулировать бедренную грыжу, тем более, что при надавливании на такой узел нередко наблюдается ложное впечатление «вправления» грыжи. Отличительные признаки следующие. При захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удаётся установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Увеличение лимфатических узлов часто бывает системным и сопровождается реакцией со стороны крови (увеличение СОЭ, лимфоцитоз и др.), повышением температуры тела и иными общими явлениями, симптом «кашлевого толчка» отсутствует. В редких, особо сомнительных, случаях показана операция, которую при обнаружении увеличенного лимфатического узла заканчивают его удалением для гистологического исследования. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между острым лимфаденитом и запущенной ущемлённой бедренной грыжей. В этих случаях необходимо внимательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодицы и тщательно собрать анамнез с целью выявить входные ворота инфекции. При сомнениях показана операция.

Варикозное расширение в области устья большой подкожной вены бедра в редких случаях также может быть принято за бедренную грыжу. При внимательном отношении дифференциальный диагноз не представляет особых трудностей. Отличительные признаки следующие. Варикозные узлы обычно множественные, однако может наблюдаться сочетание варикозного расширения вен и бедренной грыжи. Над венозным узлом цвет кожи синеватый (у нетучных больных). Консистенция такой «грыжи» чрезвычайно мягкая, при лёгком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук. Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже его, а при давлении на область наружного отверстия бедренного канала, в отличие от грыжи, не исчезает.

В исключительно редких случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии. Ошибочно предпринятая при этом операция может окончиться трагически. При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ранения. Выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум, определяется симптом «кошачьего мурлыканья».

Также, в крайне редких случаях, за бедренную грыжу может быть принят натёчный абсцесс, обусловливающий подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой. Главными отличительными признаками его являются: флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о туберкулёзном поражении позвоночника.

Источник