Рентгенограмма, КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)а) Терминология: 1. Аббревиатура: • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) 2. Определение: • Протрузия части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость б) Визуализация: 1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о При рентгеноскопии с бариевой взвесью некоторая часть желудка визуализируется в грудной полости • Два основных типа: о Скользящая или аксиальная грыжа: – Пищеводно-желудочный переход и кардиальный отдел желудка выходят через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость о Околопищеводная грыжа: – Дно желудка, а также, возможно, другие его отделы выходят в грудную полость • Хирургическая классификация: о I тип: скользящая ГПОД (только кардиальный отдел желудка находится в грудной полости) о II тип: околопищеводная грыжа, при которой пищеводно-желудочный переход находится под диафрагмой: – Дно желудка находится в грудной полости и располагается параллельно пищеводу (очень редкий тип грыжи) о III тип: околопищеводная грыжа, при которой пищеводно-желудочный переход находится в грудной полости, параллельно ему располагается дно желудка, а также, в некоторых случаях, другие отделы желудка: – Второй наиболее распространенный тип ГПОД (после грыжи первого типа) о IV тип: околопищеводная грыжа, при которой желудок полностью располагается в грудной полости, возможен его заворот ![Рентгенограмма, КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_gpod-1.jpg) (Слева) На рентгенограмме, выполненный пациенту с околопи-щеводной грыжей третьего типа, пищеводно-желудочный переход находится в грудной полости, рядом с ним находится большая часть желудка. Желудок сдавлен в области прохождения через пищеводное отверстие диафрагмы. Околопищеводные грыжи третьего типа встречаются с все более возрастающей частотой. (Справа) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ, выполненной пациенту с околопищевод-ной ГПОД четвертого типа, визуализируется желудок, находящийся в грудной полости. В просвете желудка определяется уровень жидкости и газа, однако нет признаков заворота или обструкции. Риск возникновения заворота и странгуляции повышен.
2. Рентгенография при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ, пищевода с бариевой взвесью, с выполнением рентгенограмм: о Тип I, скользящая грыжа: – Нижнее пищеводное кольцо В определяется выше ворот диафрагмы на два и более см – Может обнаруживаться выступающая диагональная полоса с левой боковой и верхней стороны ГПОД: Наличие этой полосы обусловлено косыми мышечными пучками в области кардиальной вырезки – Возможно наличие перегиба/сужения просвета ГПОД в области ворот диафрагмы, неравномерное сдавливание грыжевого выпячивания в области прохождения через диафрагму – Перистальтическая волна пищевода останавливается на уровне пищеводно-желудочного перехода – Извитой ход пищевода с эксцентрическим переходом в области грыжи – Часто вправляется в горизонтальном положении – Множественные (больше шести) продольные складки слизистой оболочки, проходящие через пищеводное отверстие диафрагмы в отделы желудка, находящиеся в брюшной полости: Складки слизистой оболочки желудка сходятся по направлению к точке, находящейся на несколько сантиметров выше диафрагмы – Часть дна желудка, «выпавшая» в грудную полость, имеет характерный вид – Язвы желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы: Обусловлены повторяющейся травматизацией слизистой оболочки желудка над диафрагмой о Околопищеводные грыжи II—IV типов: – Часть желудка, «выпавшая» в грудную полость, визуализируется спереди или сбоку от пищевода – Чаще всего такие грыжи не вправимы – Возможно наличие язв по малой кривизне желудка на уровне ворот диафрагмы – Тип III и IV: часть желудка, находящаяся в грудной полости, смещается вокруг оси вплоть до возникновения заворота 3. КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Расширение пищеводного отверстия диафрагмы: о Расхождение ножек диафрагмы > 15 мм, увеличение расстояния между ножками диафрагмы и стенкой пищевода • Жировая клетчатка на ограниченном участке в среднем отделе нижнего средостения: о Вследствие выбухания сальника через диафрагмально-пищеводную связку о Может наблюдаться увеличение количества жировой клетчатки вокруг дистальных отделов пищевода • КТ позволяет отчетливо визуализировать околопищеводную гры жу, проходящую через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы: о Дает возможность оценить размер, содержимое, расположение грыжи в нижних отделах грудной полости о Выпавший в грудную полость желудок располагается рядом с пищеводом 4. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография пищевода с бариевой взвесью и рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ • Рекомендуемая методика исследования: о Рентгеноскопия (с выполнением рентгенограмм) пищевода с тугим заполнением бариевой взвесью в положении пациента лежа на правом боку под углом (лицом к столу): – Необходимо выполнить рентгенограммы пищевода, полностью заполненного бариевой взвесью, в нескольких проекциях, в т. ч. в положении пациента стоя – Также требуется выполнить рентгенограммы при задержке дыхания во время глубокого вдоха, при маневре Вальсальвы о Чувствительность: при тугом заполнении пищевода – 100%, при поверхностном контрастировании слизистой оболочки пищевода – 52%, при двойном контрастировании – 34% ![Рентгенограмма, КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_gpod-2.jpg) (Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной пожилому мужчине с жалобами на боли в груди, визуализируется расширенная тень средостения, а также уровень «жидкость-газ» справа от позвоночного столба, и елевой стороны, где он напоминает петлю кишечника. (Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется, что большая часть желудка находится в грудной полости справа, а ободочная кишка располагается слева и позади от сердца, рядом с жировой клетчаткой сальника, выходя совместно с ним в грудную полость через широкий дефект в области пищеводного отверстия диафрагмы.
в) Дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): 1. Ампула пищевода: • Ампула – дистальный сегмент пищевода, соединяющийся с желудком, который имеет мешковидную форму и является несколько более растяжимым • Наддиафрагмальное расширение (ампула) пищевода соотносится с расположением нижнего пищеводного сфинктера: о Имеет длину 2-4 см, начинается на уровне пищеводно-желудочного перехода, располагаясь в полости грудной клетки; давление в этой области является повышенным о Верхнюю границу ампулы пищевода отмечает верхнее пищеводное кольцо А, имеющее мышечную основу и располагающееся на уровне верхнего края нижнего пищеводного сфинктера, нижнюю границу-кольцо В в области пищеводно-желудочного перехода о Ампула имеют форму луковицы при тугом заполнении контрастным веществом 2. Послеоперационные изменения: • Эзофагэктомия с перемещением желудка в грудную полость: о Из желудка, перемещенного в грудную полость, формируется «трубка», замещающая удаленный сегмент пищевода 3. Пульсионный дивертикул: • Обычно выглядит как мешковидное выпячивание стенки пищевода в наддиафрагмальном сегменте; характеризуется отсроченной задержкой контраста после того, как основная масса бариевой взвеси покинула пищевод • Возникает в дистальных отделах пищевода на участке протяженностью до 10 см в области латеральной стенки • Отсутствие складок слизистой оболочки желудка позволяет отличить дивертикул от ГПОД ![Рентгенограмма, КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_gpod-3.jpg) (Слева) На рентгенограмме ободочной кишки со взвесью сульфата бария («бариевая клизма»), выполненной этому же пациенту, определяется, что селезеночный изгиб ободочной кишки находится в грудной полости; также видна «талия» в области сдавливания кишки при прохождении через диафрагму. (Справа) На рентгенограмме, выполненной после опорожнения кишечника, определяется задержка бариевой взвеси в просвете ободочной кишки, находящейся в грудной клетке. Обратите внимание, что назогастральный зонд находится в просвете желудка, располагающегося в грудной клетке, а также в просвете двенадцатиперстной кишки, находящейся в брюшной полости.
г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о ГПОД – полиэтиологическое приобретенное заболевание: – Несколько чаще возникает при ожирении; имеется связь с возрастом, ухудшением физической формы – Частота возникновения ГПОД выше у женщин, рожающих второго, третьего и т. д. ребенка – Заброс содержимого желудка в пищевод приводит к раздражению его слизистой оболочки, что обусловливает спазм продольной мышечной оболочки пищевода: В результате спазма пищевод укорачивается, «вытягивая» желудок в грудную полость д) Клинические особенности: 1. Проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Наиболее частые признаки/симптомы: о Скользящая ГПОД: – Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – Жгучие боли за грудиной или в эпигастрии, регургитация, дисфагия, охриплость голоса о Околопищеводная грыжа: – Может протекать бессимптомно и выявляться случайно при КТ, МРТ или рентгеноскопии – Анемия, боль в грудной клетке или в животе, рвота: Особенно при возникновении странгуляции/заворота – Часто возникает у пожилых пациентов с другими многочисленными заболеваниями – Согласно некоторым авторам, ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит не характерны для околопищеводной грыжи – Другие полагают, что рефлюксный эзофагит часто связан с околопищеводной грыжей, а из-за опасности заворота вправление таких грыж-необходимый момент лечения • ГПОД могут становиться случайной находкой при КТ или рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ • Также обнаруживаются при ФГС: о Язвы Камерона (Cameron) и эрозии слизистой оболочки отделов желудка, находящихся в грудной полости – Выявляются у 5,2% всех пациентов с ГПОД – Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ (6,3%) – Длительно текущая рецидивирующая железодефицитная анемия (8,3%) – Патогенез: механическое повреждение, ишемия, раздражение слизистой оболочки кислым содержимым 2. Демография: • Возраст: о Распространенность увеличивается с возрастом • Пол: о Чаще у женщин • Эпидемиология: о Более 90% всех ГПОД являются скользящими (первого типа) о Менее 10% ГПОД являются околопищеводными: – Возможно, имеется связь с возрастом – Могут быть следствием «старения» населения и увеличения распространенности ожирения 3. Течение и прогноз: • Скользящая грыжа (первый тип): о Возникновение заболеваний (пищевод Барретта, рак) связано с сопутствующей ГЭРБ о Увеличивается частота возникновения пищевода Барретта, аденокарциномы • Осложнения околопищеводной ГПОД: о Увеличение размеров грыжи о При грыжах III и IV типа – риск заворота, странгуляции, ишемии, перфорации о Осложнения при консервативном лечении пациентов с ГПОД могут возникать внезапно и быть весьма тяжелыми 4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): • Скользящая ГПОД: о Нехирургическое лечение; мероприятия, направленные на улучшение качества жизни пациента. Терапия аналогична таковой при ГЭРБ о Все чаще с целью устранения ГЭРБ и вправления грыжи применяется лапароскопическая фундопликация • Околопищеводная ГПОД: о Операция является методом выбора, за исключением тех случаев, когда риск оперативного вмешательства слишком велик: – Операция включает в себя иссечение грыжевого мешка, закрытие дефекта и выполнение фундопликации или гастропексии с целью устранения рефлюкса – Вправление грыжи все чаще выполняется лапароскопическим способом, что способствует снижению заболеваемости, обусловленной вмешательством е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ и рентгенография пищевода остаются лучшими методами лучевой диагностики, позволяющими обнаружить и классифицировать ГПОД • КТ и МРТ являются дополнительными методами исследования ж) Список использованной литературы: 1. D’Netto TJ et al: A technique for the laparoscopic repair of paraoesophageal hernia without mesh. J Gastrointest Surg. 18(4):851-7; discussion 857, 2014 2. Sheikh I et al: Consumer Use of Over-the-Counter Proton Pump Inhibitors in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 109(61:789-94,2014 3. Dean Cet al: Hiatal hernias. Surg Radiol Anat. 34(4):291 -9, 2012 4. Nason KS et al: The laparoscopic approach to paraesophageal hernia repair. J Gastrointest Surg. 16(2):417-26, 2012 5. Belhocine Ket al: Epidemiology of the complications of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis. 27(1):7-13, 2009 6. Larusson HJ et al: Predictive factors for morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic paraesophageal hernia repair: age, ASA score and operation type influence morbidity. World J Surg. 33(5):980-5, 2009 7. Yano F et al: Outcomes of surgical treatment of intrathoracic stomach. Dis Esophagus. 22(3):284-8, 2009 8. Granderath FA et al: Laparoscopic revisional fundoplication with circular hiatal mesh prosthesis: the long-term results. World J Surg. 32(6):999-1007, 2008 9. Linke GR et al: Is a barium swallow complementary to endoscopy essential in the preoperative assessment of laparoscopic antireflux and hiatal hernia surgery? Surg Endosc. 22(1):96-100, 2008 10. Wykypiel H et al: Laparoscopic partial posterior (Toupet) fundoplication improves esophageal bolus propagation on scintigraphy. Surg Endosc. 22(81:1845-51, 2008 11. Huang SY et al: Large hiatal hernia with floppy fundus: clinical and radio-graphic findings. AJR Am J Roentgenol. 188(4):960-4, 2007 12. Rantanen TK et al: Gastroesophageal reflux disease as a cause of death is increasing: analysis of fatal cases after medical and surgical treatment. Am J Gastroenterol. 102(2):246-53, 2007 13. Zaninotto G et al: Long-term results (6-10 years) of laparoscopic fundoplication. J Gastrointest Surg. 11 (9): 1 138-45, 2007 14. Canon CL et al: Surgical approach to gastroesophageal reflux disease: what the radiologist needs to know. Radiographics. 25(6): 1485-99, 2005 15. Insko E К et a I: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1): 166-71,2003 16. Pierre AF et al: Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 74(6): 1909-15; discussion 1915-6, 2002 – Также рекомендуем “Лучевая диагностика варикозного расширения пищевода” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2020 |