Причины рецидивов паховых грыж

Рецидивная паховая грыжа – повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Общие сведения

Рецидивное грыжеобразование – одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже – мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин – яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Рецидивная паховая грыжа

Причины рецидивной паховой грыжи

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки – поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% – пролапсом митрального клапана, до 5% – дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Патогенез

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Классификация

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Симптомы рецидивной паховой грыжи

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

Осложнения

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение – ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин – с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Лечение рецидивной паховой грыжи

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства – отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, – отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

Источник

Рецидив грыжи любой локализации, в том числе и наиболее часто встречающейся паховой, является актуальной проблемой хирургии. Однако причины рецидива до настоящего времени недостаточно изучены. Это не позволяет проводить эффективные профилактические мероприятия и вести разработку безрецидивных методов пластики при первичных операциях и методов хирургического лечения рецидивных форм паховой грыжи.

В связи с изложенным нами поставлена цель – изучить факторы риска рецидива паховой грыжи и изучить его виды. На наш взгляд, это может помочь проведению мероприятий по профилактике рецидивных паховых грыж. Следует указать, что многие факторы риска рецидива паховой грыжи не всегда доступны изучению ввиду трудностей, связанных с его установлением. Учитывая это, мы у 109 больных с рецидивной паховой грыжей, наблюдавшихся нами с 2000 по 2008 г. в хирургическом отделении центральной клинической медико-санитарной части Ульяновска, изучили факторы риска такого рецидива.

Мы в отличие от других авторов [1, 4, 8] считаем не совсем правильным относить к факторам риска заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запор, стриктура уретры, заболевания легких и бронхов и др.), так как даже при отсутствии таких заболеваний у здорового человека при нормальном функционировании организма в течение суток неоднократно возникают ситуации, способствующие повышению внутрибрюшного давления (смех, кашель, натуживание, физический труд и др.). Эти факторы целесообразнее рассматривать как вызывающие и рецидив, и образование самой первичной паховой грыжи при дефектах в структурах, образующих паховый канал.

По-видимому, можно предполагать, что при идеально выбранной и выполненной пластике пахового канала рецидива в принципе не должно возникнуть, как не должно возникнуть самой паховой грыжи при отсутствии дефектов пахового канала.

Анализируя наши данные, мы установили, что у 5 больных рецидив был спровоцирован кашлем, у 16 – поднятием тяжести, т.е. резкое повышение внутрибрюшного давления привело к рецидиву у 21 (19,2%) больного, однако заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, наблюдались нами у 83 (76,1%) больных, но они реализовались лишь у 21 из них. У остальных 88 (81,8%) больных рецидив развивался постепенно, исподволь.

При отсутствии дефектов в выборе адекватной пластики задней стенки пахового канала ни в первой, ни во второй группе больных рецидив не должен был бы возникнуть. Поэтому мы считаем, что факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, не могут быть отнесены к факторам риска рецидива паховой грыжи, и полагаем, что истинными факторами риска такого рецидива являются неправильный выбор пластики пахового канала, технические ошибки при выполнении пластики с недоучетом неблагоприятных изменений в тканях, образующих паховый канал (широкий паховый промежуток, его треугольная форма, разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, ослабление поперечной фасции, грыжа больших размеров, расширение глубокого пахового кольца) [8]. Указанные неблагоприятные структурно-морфологические изменения в тканях, образующих паховый канал, имели место у 108 наблюдавшихся нами пациентов, т.е. почти у 100%. Эти данные говорят о том, что указанные факторы имеют важнейшее значение в развитии рецидива.

Ведущим фактором риска рецидива паховой грыжи является выбор неадекватного метода пластики без учета особенностей структурно-морфологического строения пахового канала. Так, 55 (50,4%) наблюдавшимся нами пациентам была произведена пластика передней стенки пахового канала в основном по методу Жирара-Спасокукоцкого, 29 (26,6%) – задней стенки, в 24 (23,0%) наблюдениях характер пластики, произведенной при первичной операции, установить не удалось. По поводу косой паховой грыжи первичная операция произведена 49 (44,0%) больным, по поводу прямой – 29 (26,8%), вид грыжи не удалось установить в 33 (30,2%) наблюдениях.

Мы согласны с авторами, считающими, что у всех взрослых больных при паховых грыжесечениях должна укрепляться только задняя стенка пахового канала [6, 9]. Такая убежденность обусловлена тем, что большинство больных с косой паховой грыжей оперируют в молодом возрасте и при более благоприятном строении пахового канала. Однако с возрастом строение пахового канала и пахового промежутка может изменяться в неблагоприятную сторону, а в тканях, образующих паховый канал, после

50 лет могут происходить дистрофические изменения [6, 8, 10].

Кроме рецидива после операций по поводу косой грыжи, в связи с нарастанием с годами возрастных дистрофических изменений в паховой области может возникать и прямая паховая грыжа. Поэтому пластика задней стенки пахового канала является профилактикой возможного возникновения в будущем прямых паховых грыж. По нашим данным, 81 (80,4%) больной с рецидивной паховой грыжей был старше 50 лет. Рецидив в сроки до 1 года с момента первой операции возник у 21 (19,2%) больного. Столь ранний рецидив связан с существенными ошибками в выборе способа пластики и в его техническом исполнении (пластика передней стенки пахового канала при прямых грыжах и больших размерах косых грыж при широком паховом промежутке, а также при дистрофических изменениях в тканях, образующих паховый канал). В сроки от 1 года до 3 лет рецидив наступил у 36 (33%), от 4 до 5 лет – у 8 (7,4%) больных. Однако наибольшее количество рецидивов паховых грыж – у 65 (59,6%) человек – отмечено в сроки от 6 лет до 51 года с момента первой операции, что, как мы полагаем, связано с возрастным фактором (дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, образующих паховый канал). У 27 пациентов из последней группы удалось установить «ложный рецидив», т.е. возникновение прямой паховой грыжи через много лет после операции по поводу косой грыжи.

Важное значение имеют не только установки в плане выбора способа пластики пахового канала, но и опыт хирурга, позволяющий ему оценить состояние тканей, образующих паховый канал, и особенности его строения, и на основании этого выбрать адекватную пластику. В этом плане в среде хирургов еще бытует ложное мнение, что операция грыжесечения – это прерогатива молодых хирургов, о чем предупреждал Н.И. Кукуджанов еще в 1969 г. [7].

Оценить опыт хирурга, оперировавшего больного первый раз, мы не имели возможности, так как большинство больных обратились к нам с рецидивом через много лет и многие были оперированы в других лечебных учреждениях.

Важнейшее значение при пластике пахового канала придается сшиванию однородных тканей без их натяжения [2, 3], поэтому должны быть оставлены методы пластики с использованием мышечной ткани.

По данным В.В. Жебровского [4], имеются следующие виды рецидивов паховой грыжи: 1) рецидивная косая паховая грыжа. Повторяет ход косой паховой грыжи. Окружена элементами семенного канатика; 2) медиальный рецидив наблюдается после операции по поводу прямой паховой грыжи. Появляется в медиальной части пахового промежутка; 3) надлобковый рецидив локализуется в медиальной части пахового промежутка; 4) промежуточный рецидив располагается в средней части треугольника Гессельбаха. Грыжа имеет форму гриба; 5) полный рецидив, когда задняя стенка пахового канала полностью разрушена и паховый промежуток выполнен грыжевым выпячиванием больших размеров; 6) ложным рецидивом является возникновение паховой или бедренной грыжи, которая не была обнаружена во время первой операции.

Анализируя данные объективного обследования наблюдавшихся нами больных, причины рецидивов и данные операционных находок, мы выделили 5 видов рецидивов паховой грыжи, ориентируясь на их локализацию, характер структур пахового канала, образующих ворота рецидивной грыжи, что может указать на допущенные технические погрешности при первичной операции, а также ход послеоперационного рубца, примерно повторяющий ход пахового канала. Такими видами рецидивов являлись:

1. Грыжевой мешок выходит рядом с местом выхода семенного канатика из брюшной полости через глубокое паховое кольцо в проекции наружной паховой ямки. Такой рецидив наблюдается при пластике по Постемпски. Грыжевое образование обычно диаметром 3-4 см, округлой формы, расположено в верхней трети послеоперационного рубца и ввиду разрушения оболочек семенного канатика во время предыдущей операции, как правило, в мошонку не спускается, поэтому данный вид рецидива может быть охарактеризован как латеральный. Причиной такого рецидива является недостаточно плотное обшивание поперечной фасции и тканей вокруг семенного канатика в проекции внутреннего пахового кольца, на что обращали внимание И.Л. Иоффе [5] и Т.Ф. Лаврова [8]. Такому рецидиву может способствовать и недостаточно полное сшивание места выхода семенного канатика (но без сдавливания) между краями рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота также при пластике по Постемпски. Он наблюдался у 7 (6,4%) больных. Профилактикой латерального рецидива является тщательное ушивание тканей вокруг места выхода семенного канатика из брюшной полости, а также достаточное ушивание краев рассеченного апоневроза вокруг семенного канатика.

2. Грыжевой мешок выходит в средней части пахового канала и проецируется на среднюю часть послеоперационного рубца. Образуется при расхождении швов между пупартовой связкой и внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота (после пластики по Постемпски). Рецидиву могут способствовать недостаточное ушивание поперечной фасции, разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, редкие швы при пластике, широкий паховый промежуток. Грыжевой мешок округлой формы, в мошонку не спускается. Данный вид рецидива характеризуется как срединный и имеет место у 4 (7,2%) пациентов. Профилактика рецидива – тщательное ушивание поперечной фасции, а при разволокненности апоневроза – использование аллопластических материалов.

3. Выхождение грыжевого мешка под кожу через наружное отверстие пахового канала (после пластики с укреплением передней стенки пахового канала). Наблюдается при слабости задней стенки пахового канала и при широком паховом промежутке, а также после выполнения в этих условиях пластики передней стенки пахового канала. Данный вид рецидива имел место у 55 (50,4%) пациентов. Это еще раз показывает, что пластика передней стенки пахового канала являлась основной причиной рецидивов. Грыжевой мешок здесь имеет овальную форму, может спускаться в мошонку. Указанный вид рецидива характеризуется как медиальный. Он также наблюдался у 8 (7,4%) больных после операций по поводу прямой паховой грыжи в результате недостаточного подшивания апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпски. Всего медиальный, наиболее частый, вид рецидива наблюдался у 63 (57,8%) пациентов. Профилактика рецидива – применение пластики задней стенки пахового канала при косой грыже, а также обязательное подшивание медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпски.

4. Полное расхождение краев пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота с полным разрушением задней стенки пахового канала. Вся задняя стенка пахового канала представлена грыжевым мешком (чаще после пластики по Постемпски). Грыжевое образование овальной формы, больших размеров, расположено по ходу всего послеоперационного рубца, в мошонку не спускается. Данный вид рецидива имел место у 8 (7,4%) пациентов и характеризуется как тотальный. Профилактикой рецидива является пластика задней стенки пахового канала, а при широком внутреннем отверстии пахового канала – его сужение путем обшивания тканей вокруг места выхода семенного канатика из брюшной полости, тщательное ушивание поперечной фасции, обязательное подшивание медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота при пластике по Постемпски, а при разволокненности апоневроза наружной косой мышцы живота – использование аллопластических материалов.

5. Формирование прямой паховой грыжи после проведенной в молодом возрасте много лет назад пластики передней стенки пахового канала по поводу косой паховой грыжи. В данном случае имеется не рецидив («ложный рецидив»), а происходит формирование прямой паховой грыжи без связи с проведенной в прошлом операции по поводу косой паховой грыжи. Данный вид грыжи имел место у 27 (21,2%) пациентов.

Таким образом, основными факторами риска рецидива паховой грыжи служат неадекватная пластика (пластика передней стенки пахового канала), натяжение сшиваемых тканей, сшивание неоднородных тканей, дефекты пахового канала, возрастные изменения в тканях, образующих паховый канал.

Основными видами рецидивов паховой грыжи являются латеральные, срединные, медиальные, тотальные и ложные.

Профилактика рецидива паховой грыжи: выполнение пластики задней стенки пахового канала, сужение внутреннего пахового отверстия, тщательное ушивание поперечной фасции, обязательное подшивание апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике по Постемпски, а при значительных изменениях в структурах, образующих паховый канал, – использование аллотрансплантатов. Пластика задней стенки пахового канала при косых формах грыжи одновременно является профилактикой возникновения в будущем прямых паховых грыж.