Приобретенная вправимая паховая грыжа справа
Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).
Общие сведения
Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.
Паховая грыжа
Причины паховых грыж
По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.
Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.
Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.
Классификация
По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.
Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.
Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.
Симптомы паховой грыжи
Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.
Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита – воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.
При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.
Осложнения
При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.
Диагностика
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.
Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.
МРТ таза. Правосторонняя паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку
Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.
Лечение паховой грыжи
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).
На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Операция может выполняться в амбулаторных условиях с использованием паховой блокады.
Прогноз и профилактика
В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.
Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.
Источник
Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться
Двухсторонняя паховая грыжа – патологическое выпячивание внутренних органов в просвет пахового канала одновременно с двух сторон. При этом заболевании через грыжевые ворота могут перемещаться петли тонкого кишечника, сальник, стенки мочевого пузыря. У женщин содержимым грыжевого мешка могут также становиться яичники и маточные трубы.
Если раньше эта патология встречалась не столь часто, то сегодня диагностируется все чаще. У мужчин двусторонняя паховая грыжа диагностируется гораздо чаще, что связано с анатомическими особенностями тела.
Причины
Паховый канал, в норме довольно узкий, предназначен для семенного канатика у мужчин и маточной связки у женщин. Однако под действием провоцирующих факторов мышцы и фасции передней брюшной стенки слабеют, что ведет к расширению пахового канала. Вслед за гонадами за пределы брюшной полости перемещаются и внутренние органы.
Предрасполагающими факторами слабости или атрофии мышц передней брюшной стенки могут оказаться:
- возраст;
- наследственная особенность;
- длительное повышение внутрибрюшного давления при кашле, ожирении, упорных запорах, при частом подъеме тяжестей;
- беременность.
Реже причиной появления грыж являются травмы и операции. Неблагоприятно сказывается на состоянии структур резкая потеря веса.
Классификация
Единой классификации двусторонних паховых грыж не существует. Разделение только на косые или прямые в течение длительного времени использовалось ввиду того, что при косых проводилось укрепление только передней стенки пахового канала, при прямых – задней. Но в настоящее время укрепление задней стенки может выполняться как у прямых, так и у косых грыж. Также появились новые технологии реконструкции канала. Поэтому возникла необходимость в классификации, при которой учитывалась бы не только степень повреждения стенки пахового канала, что важно при выборе тактики оперативного лечения. Также должны учитываться изменения во внутреннем паховом кольце. Таким образом, сегодня все двусторонние паховые грыжи, в зависимости от локализации, разделяются на следующие виды:
- Прямые – грыжевое содержимое попадает в паховый канал через паховый промежуток, вне семенного канатика;
- Косые – содержимое грыжевого мешка перемещается в канал через внутреннее паховое кольцо, располагаясь вдоль канала среди структур семенного канатика;
- Комбинированные – несколько грыжевых мешков выпячиваются через разные отверстия и между собой не сообщаются. В эту группу могут входить и косые, и прямые паховые грыжи;
- Скользящие – грыжевой мешок образован париетальной брюшиной и висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В грыжевом мешке могут оказаться петли кишечника, стенки мочевого пузыря, придатки с маткой.
Также существуют грыжи, исчезающие самостоятельно или невправимые, возникающие в результате хирургического вмешательства в паховой области – послеоперационные, или вследствие повторного появления дефекта на месте удаленной ранее грыжи – рецидивные. По клиническому течению различают осложненные или неосложненные грыжи.
Симптомы
Клинические проявления развиваются постепенно, на начальных этапах появляется припухлость в области паха, которая, увеличиваясь при физической нагрузке, кашле, уменьшается или исчезает в положении лежа. Если вначале пациент испытывает периодическое чувство дискомфорта, то со временем появляется жжение в паху, боль внизу живота или пояснице. При двухсторонней паховой грыже четкая проекция боли может отсутствовать, болезненные ощущения воспринимаются пациентом, как разлитые.
Размеры грыжи слева и справа не всегда одинаковы, и зависят, в первую очередь, от размера грыжевых ворот. Также возможна ситуация, когда с одной стороны у мужчины грыжа расположена в паховой зоне, с другой – спускается в мошонку. Визуально наблюдается увеличение одного яичка, с противоположной стороны – опухолевидное образование в паховой складке.
Со временем присоединяется ряд других симптомов – в зависимости от вовлеченных в процесс органов: запоры, урчание и вздутие живота при перемещении петель кишечника, нарушение мочеиспускания, рези в уретре – при перемещении стенок мочевого пузыря.
У мужчин двухсторонняя паховая грыжа может отражаться на потенции, не исключено нарушение сперматогенеза и бесплодие. У женщин двухсторонняя паховая грыжа может стать причиной нарушения менструального цикла и болезненных ощущений во время менструации.
Осложнения
Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию различных нежелательных последствий: воспалению, вздутию живота, запорам, тошноте. Среди наиболее часто встречающихся осложнений: копростаз – ущемление толстой кишки, орхит – воспаление тканей яичка. Но самым опасным осложнением является ущемление грыжи – внезапное смыкание грыжевых ворот, при этом содержимое грыжевого мешка остается снаружи. В органах, попавших в грыжевой мешок, нарушается кровообращение, что ведет к развитию ишемии и некроза. Также ущемление части кишечника становится причиной кишечной непроходимости. При отсутствии врачебной помощи не исключено повреждение грыжевого мешка, что приведет к перитониту.
Как определить, что человек нуждается в экстренной помощи хирурга?
- Появляется резкая боль в паху, нередко схваткообразная;
- Возникает рвота, не связанная с приемом пищи;
- Появляется покраснение или синюшность, отек;
- Кожа вокруг грыжи напряжена;
- Не исключено повышение температуры.
При отсутствии немедленной помощи прогноз крайне неблагоприятный.
Диагностика
Характерным признаком является увеличение выпячивания при натуживании и возможность вправления грыжи в положении лежа. На начальном этапе диагностировать грыжу также можно с помощью инструментальных диагностических методик:
- Диафаноскопия – просвечивание мошонки; при прохождении света заметна неоднородность структур;
- УЗИ мошонки – необходимо, чтобы исключить гидроцеле у мужчин, у женщин – кисту круглой связки матки;
- Герниография – рентгенологическое исследование обследование.
При ущемлении грыжи характерным признаком является отсутствие кашлевого толчка: при упоре на паховом кольце при покашливании пациента толчки невозможно ощутить. При скользящих грыжах может быть назначена цистоскопия, ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Дополнительно может потребоваться консультация других специалистов: уролога, гастроэнтеролога, гинеколога – для исключения заболеваний со схожими симптомами: лимфаденита, грыжи бедренного канала, варикоза вен семенного канатика. В нашей клинике принимают специалисты разных профилей, поэтому обследование занимает минимум времени.
Лечение
Паховую грыжу – расширение пахового канала – устранить консервативным путем невозможно. Использование специального бандажа допускается лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, куда входят:
- сопутствующие заболевания в тяжелой форме: почечная, сердечная, легочная недостаточность, некоторые патологии крови и др.;
- воспалительные процессы в организме в стадии обострения;
- инфекционные болезни.
С помощью бандажа можно лишь облегчить состояние, и предотвратить прогрессирование болезни. После отказа от ношения проявления вернутся вновь.
Избавиться от заболевания можно только с помощью операции – герниопластики. Целью оперативного вмешательства при двухсторонней паховой грыже является вправление внутренних органов, иссечение грыжевого мешка и укрепление пахового канала в зоне грыжевых ворот методом пластики. Для этого могут быть использованы местные ткани или сетчатый имплант. Различают:
- Напряженную (натяжную) герниопластику – методика заключается в стягивании и сшивании краев ослабленного апоневроза, формирование рубца длится до полугода, в этот период пациент может испытывать неприятные ощущения. До образования плотного рубца физические нагрузки следует ограничивать.
- Ненатяжную герниопластику – вместо сшивания краев апоневроза дефект прикрывается сетчатым имплантом. Со временем вокруг сетки формируется соединительная ткань, образуя прочный каркас, способный надежно удерживать органы. По прошествии времени отличить каркас от структур организма становится невозможно.
В отличие от натяжной герниопластики, при ненатяжной методике развитие рецидива спустя время после оперативного вмешательства отмечается лишь у 1% пациентов, что в 10 раз меньше, чем при использовании напряженной пластики. Также после ненатяжной методики отсутствуют неприятные ощущения, нет полугодичного ожидания формирования рубца.
Как проводится операция
«Золотым» стандартом сегодня считается лапароскопическая операция, при которой доступ к грыжевому мешку и паховому каналу осуществляется через несколько небольших проколов на коже. Также существует комбинированная герниопластика, при которой пересечение и прошивание грыжевого мешка осуществляется через открытый доступ, а для пластики грыжевых ворот используется лапароскопия. Подобный подход эффективен при больших размерах грыжи.
Если до начала операции грыжа с другой стороны клинически не определялась, но была обнаружена во время вмешательства, то с предварительного согласия пациента (что всегда обсуждается до операции в нашей клинике) выполняется герниопластика с противоположной стороны.
Преимущества лапароскопической операции
При двухсторонней паховой грыже операция методом лапароскопии предпочтительнее, поскольку для доступа к дефекту с двух сторон потребуется всего несколько проколов. При этом можно одновременно выполнить коррекцию с двух сторон. Также необходимо отметить ряд не менее важных достоинств лапароскопии:
- минимальное травмирование тканей;
- безболезненность в послеоперационный период;
- быстрое восстановление и возвращение к активной жизни;
- отличный косметический эффект;
- вероятность рецидива минимальна, этот показатель не превышает 1%.
В ходе лапароскопической операции первым этапом, наравне с определением вида и формы грыжи с оценкой диаметра грыжевых ворот и степени несостоятельности задней стенки пахового канала, является осмотр органов брюшной полости и малого таза. В случае, если у пациента имеется заболевание, требующее хирургического лечения, в нашей клинике существует возможность проведения симультанной операции – одновременного устранения нескольких хирургических патологий в ходе одной анестезии.
Основные моменты методики хирургического вмешательства при двухсторонней паховой грыже
При рассечении брюшины над грыжевым дефектом я выполняю максимально широко ее диссекцию, что дает возможность свободно разместить сетчатый имплант, с достаточным перекрытием зоны дефекта. При этом размер сетки я подбираю таким образом, чтобы она перекрывала ослабленную зону на 3-4 см. При выборе импланта оптимального размера для фиксации достаточно нескольких мест; так удастся снизить болевой синдром вдвое.
Если оперативное вмешательство выполняется по поводу косой паховой грыжи, для семенного канатика формируется отверстие в центре имплантата 10х15 см. Нижний край раскроенной сетки подводится под канатик, имплант расправляется, укрывая медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки. Фиксация сетчатого импланта проводится с использованием герниостеплера по периметру, начиная с раскроенной части, избегая прошивания сосудистых структур. Следует отметить, что ткань прошивается на глубину 3-4 мм, что исключает развитие ишемии. При прямой паховой грыже сетка помещается непосредственно в проекции паховых ямок и фиксируется без выделения семенного канатика.
Для предотвращения образования гематом или сером в области грыжевого мешка я провожу тщательную коагуляцию и точечный гемостаз. Чтобы исключить в послеоперационном периоде ущемление кишки в участке брюшины с развитием непроходимости, для перитонизации сетки я использую непрерывный рассасывающийся шов.
Поскольку перевязанные сосуды и раневая поверхность отсутствуют, нет необходимости в установке дренажа в полость брюшины. Ушивание ран от троакаров тоже не обязательно. Один шов на апоневроз в зоне прокола дополнительно накладывается у излишне худощавых пациентов.
При комбинированной герниопластике после наложения пневмоперитонеума в проекции грыжевого мешка выполняется разрез длиной около 2 см. После выделения грыжевого мешка из окружающих тканей он вскрывается, его содержимое вправляется, затем после прошивания у шейки мешок перевязывается и отсекается. Кожный разрез ушивается послойно. Затем я ввожу дополнительные порты, после чего листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки. В заключение выполняется герниопластика с использованием имплантата.
Благодаря этой методике удается значительно сократить время проведения операции у грыж больших размеров, когда лапароскопическое выделение мешка не только затруднительно или технически невозможно, но и неоправданно травматично. К тому же эта методика позволяет уменьшить количество осложнений в зоне мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при выделении.
При коррекции паховых грыж я использую сетчатые импланты специального плетения, прочные и безопасные для организма. Пациенты, прошедшие лечение у нас, уже в первый день встают с постели, клинику покидают, как правило, на второй день. В дальнейшем пациент имеет возможность вести активный образ жизни без каких-либо ограничений.
Более чем 20-летний опыт лечения пациентов с паховыми грыжами позволяет мне утверждать, что стандартного подхода не бывает. Поэтому для каждого пациента я подбираю методику индивидуально. Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение малотравматичной операции. Поэтому не стоит дожидаться, когда грыжа достигнет гигантских размеров и возникнут осложнения. Запишитесь на прием, не откладывая, и тогда безболезненное лечение и быстрое восстановление – вполне реальны!
Задать вопросы или записаться на консультацию
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник