Способ мартынова при паховых грыжах
Укрепление передней стенки пахового канала (как технически наиболее простой метод) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца до нормальных размеров в порядке исключения можно применять у молодых пациентов при небольших косых паховых грыжах.
Пластика по Мартынову. После типичного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, перевязки и удаления грыжевого мешка накладывают не более четырёх швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. Для пластики используют монофиламентные нерассасывающиеся нити. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют без натяжения несколькими швами, чтобы не сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в шов не захватывают, что отличает этот способ от других видов пластики пахового канала.
Пластика по Жирару—Спасокукоцкому. Над семенным канатиком к паховой связке одновременно подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая дупликатуру. Использование шва Кимбаровского позволяет обеспечить соединение однородных тканей. С его помощью краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы укрывают края внутренней косой и поперечной мышц. Иглу проводят через верхний лоскут апоневроза на расстоянии 1 см от края, затем через мышцы. После этого той же нитью снова прошивают верхний лоскут апоневроза у самого края, затем поверх семенного канатика накладывают шов с паховой связкой. При этом края внутренней косой и поперечной мышц оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза, и с паховой связкой сопоставляются однородные ткани.
Метод пластики избирают с учётом возраста больного, топографии пахового канала, вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. В связи с этим невозможно стандартное использование какого-либо одного способа операции.
Операция при врождённой паховой грыже у взрослых. Врождённая паховая грыжа — всегда косая грыжа. В таких случаях на дне грыжевого мешка лежит яичко, покрытое серозной оболочкой. Наиболее трудный этап операции при врождённой грыже — выделение грыжевого мешка, так как семенной канатик на всём протяжении интимно сращён с его стенкой. В этом случае основная цель операции — не удаление грыжевого мешка, а ликвидация его сообщения с брюшной полостью.
После выделения грыжевого мешка его свободную стенку, расположенную напротив семявыносящего протока и сосудов, продольно вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчётом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы «перешагнуть» швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку мешка рассекают до семенного канатика, после чего завязывают кисетный шов. Таким путём сообщение с брюшной полостью ликвидируют. Грыжевой мешок до семенного канатика частично иссекают, а оставленные полоски брюшины выворачивают и позади канатика и яичка сшивают рассасывающейся нитью (операция Винкельмана). Яичко погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала выполняют одним из описанных методов.
Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче. Паховый промежуток выражен незначительно, чаще всего внутренняя косая и поперечная мышцы живота тесно прилегают к паховой связке. Эти особенности, а также отсутствие семенного канатика позволяют в большинстве случаев добиться надёжного укрепления пахового канала пластикой его передней стенки по способу Мартынова или Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. В отличие от операции при паховой грыже у мужчин, наружное отверстие пахового канала у женщин закрывают наглухо, обеспечивая тем самым полное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области к возникновению рецидива грыжи.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Способ Спасокукоцкого
Техника.Сначала одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе со свободными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семенного канатика (рис. 12-55).На втором этапе латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают поверх медиального (рис. 12-56, а).
Преимущества.Пластика пахового канала по Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения.
Недостатки.Возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления её между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.
Суть способа Мартынова заключается в укреплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани (из листков рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота) за счёт подшивания медиаль ного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика, а затем латерального лоскута поверх медиального (рис. 12-57).Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассечённого апоневроза (рис. 12-58, а). Способ Кимбаровского
Техника.После рассечения апоневроза наружной косой мышцы, выделения грыжевого мешка, обработки и отсечения его режущей иглой с шёлковой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывая по ходу в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы у самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направлению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край паховой (пупартовой) связки. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом (рис. 12-59, а).После этого латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, прикрывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов).
Преимущества.Соединяются однородные ткани (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывает свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остаётся интактным.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала. По данным Н.И. Ку-куджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 26, что в 4-5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж.
Техника.Послойное рассечение мягких тканей производят в той же последовательности, что и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всём протяжении пахового канала и отводят кнару-жи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из пред-брюшинной жировой клетчатки. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенный мочевой пузырь. После этого мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то её прошивают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнёе лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя, ввиду того что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике задней стенки пахового канала.
Источник
Различают
врожденные и приобретенные, косые и
прямые паховые грыжи. Косыми паховыми
грыжами называются такие, при которых
грыжевой мешок входит через глубокое
паховое кольцо, проходит через весь
паховый канал и выходит через по-верхностное
паховое кольцо. Грыжевой мешок
располагается под наружной семенной
фасцией, а элементы семенного канатика
– кпереди и медиально от грыжевого
мешка. В зависимости от степени развития
различают следующие виды косых паховых
грыж:
1.
начальная;
2.
канальная;
3.
собственно паховая;
4.
пахово-мошоночная.
Косая
паховая грыжа может быть врожденной и
приобретенной.
Пластика
грыжевых ворот при косых паховых грыжах
направлена на укрепление передней
стенки пахового канала, так как в процессе
прохождения канала грыжевой мешок
растягивает и истончает апоневроз
наружной косой мышцы живота. Но это
допустимо только при небольших, начальных
грыжах у молодых людей. В остальных
случаях необходимо укреплять заднюю
стенку пахового канала.
Прямыми
паховыми грыжами называются такие, при
которых грыжевой мешок с внутренними
органами проходит через медиальную
паховую ямку и направляется в поверхностное
паховое кольцо. При этом поперечная
фасция (задняя стенка пахового канала)
растягивается или разрушается, а грыжа
находится вне семенного канатика. Прямые
грыжи не спускаются в мошонку, так как
этому мешает расположение внутренних
пучков мышцы, поднимающей яичко, которые
препятствуют продвижению книзу грыжевого
выпячивания. Ввиду того, что внутренняя
ямка расположена как раз против наружного
отверстия пахового канала, грыжевой
мешок идет в прямом направлении.
Пластика
грыжевых ворот при прямых паховых грыжах
направлена на укрепление задней стенки
пахового канала, так как в процессе
выхода грыжи эта стенка истончается
или разрушается.Оперативное лечение
грыж
Особенности оперативного лечения скользящей грыжи
При
скользящей грыже одной из стенок
грыжевого мешка является стенка полого
органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально
или экстраперитонеально. Чаще всего
это мочевой пузырь или слепая кишка.
Скользящая грыжа диагностируется на
этапе обработки грыжевого мешка. По
месту перехода брюшины на орган
накладывается внутренний кисетный шов,
и мешок отсекается дистальнее. Орган
вместе с остатком грыжевого мешка
вправляется в брюшную полость и
производится пластика грыжевых ворот.
Способы пластики при паховых грыжах
Все
современные способы пластики пахового
канала при паховых грыжах можно разделить
на две большие группы:
1.
укрепление передней стенки пахового
канала (только при небольших, начальных
грыжах у молодых людей);
2.
укрепление задней стенки пахового
канала. Способы укрепления передней
стенки пахового канала
Способ Мартынова
Впереди
семенного канатика подшивается к паховой
связке медиальный лоскут наружной косой
мышцы живота, а латеральный – поверх
медиального. Таким образом, создается
дуб- ликатура из лоскутов рассеченного
апоневроза.
Преимущества:
1.
прочный рубец из однородных тканей;
2.
отсутствует тяга мышц на паховую связку.
Недостатки: не изменяется величина
пахового промежутка.
Способ Жирара
Впереди
семенного канатика узловыми капроновыми
швами подшивают свободные края внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке. Затем к связке подшивают
медиальный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота, и латеральный лоскут
укладывают поверх медиального и подшивают
рядом узловых швов. Вновь образованное
наружное кольцо пахового канала должно
пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается
довольно прочный мышечно-апоневротический
слой передней стенки пахового канала.
Недостатки:
1.
два ряда швов к паховой связке могут
привести к ее разволокнению;
2.
недостаточая прочность рубца первого
ряда в связи с неоднородностью тканей.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
При косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала.
Суть способа Мартынова:
1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру.
Суть способа Жирара:
1. Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.
2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов
3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
“+” способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой, “-”: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей
Суть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):
1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
“+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.
Суть шва Кимбаровского:
1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.
4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.
5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.
“+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным
Осложнения: см. выше
55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.
Пупочные грыжи.
Основные доступы при пупочных грыжах:
1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка
2 – овальный разрез
3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу
Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.
Классификация пупочных грыж:
1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)
2. пупочные грыжи у детей
3. пупочные крыжи у взрослых:
а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу
б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо
Техника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:
1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза
2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.
3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.
4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.
5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу
Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц
Суть способа Сапежко– наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.
1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)
2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Суть способа Лексера:
1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.
У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.
Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.
Грыжи белой линии живота.
Грыжевое отверстие белой линии обычно овальное или округлое, небольших размеров. Содержимым грыж чаще бывает большой сальник, реже петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой.
По локализации выделяют грыжи белой линии:
а) надчревные
б) околопупочные
в) подчревные
Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову:
1. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении
2. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом
3. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии.
4. При пластике ворот создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в продольном направлении путем накладывания вначале 2-4 П-образных швов, а затем нескольких узловых швов
5. Послойно ушивают рану.
Источник