Техника грыжесечения при паховой грыже

• Паховая грыжа
• >
• Классификация грыж паховой области

Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)

Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция – пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.

Ненатяжная пластика (Tension-free)

Операция Лихтенштейна

Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно – сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:

1. разрез кожи 10 см
2. укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
3. сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

1. низкий процент рецидива – 0.5 – 1%
2. невыраженный болевой синдром
3. возможность выполнения в амбулаторных условиях
4. возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
5. короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней – 1 месяц)

Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А. История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи. Следующий этап развития методики приходится на конец 1980-х годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика. Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную. Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики. В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику. Особенности операции:

1. Разрез 4-6 см
2. Рассечение апоневроза
3. Выделение семенного канатика
4. Выделение грыжевого мешка
5. Грыжевые ворота обтурируются (пломбируются ) сетчатым протезом специльной формы

рис. 1

рис.2

• задняя стенка пахового канала укрепляется плоской сеткой позади семенного канатика без подшивания

• рис.3

  Имплант уложен:

  Ушивание апоневроза:

  Ушивание раны:

  Преимущества:

  1. низкий процент рецидива – менее 1 %
  2. минимальный болевой синдром
  3. возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
  4. возможность выполнения в амбулаторных условиях
  5. возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
  6. начало физических нагрузок через несколько дней
  7. короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация в течении 20-30 дней)

  Герниопластика по типу Лихтенштейна с использованием самофиксирующегося импланта.

  Относительно новая модификация классической пластики по Лихтенштейну. Отличие состоит в том, что в данном случае используется самофиксирующийся (по типу всем хорошо известной «липучки» для одежды) имплант Parietene Progrip, производимой фирмой Covidien. Сетка сама фиксируется к дну раны по всей поверхности и не требует подшивания.

  Эндоскопическая (синоним лапароскопическая) герниопластика.

  Вопреки распространенному среди пациентов мнению, лапароскопический доступ лечения грыж не является минимальноинвазивным (Edward H.Phillips ) ! Этот тезис признан практически всеми ведущими организациями и озвучен на большинстве герниологических форумов. Эндоскопическая герниопластика , это метод лечения паховой грыжи, при котором ушивание или закрытие грыжевых ворот производится не через наружный разрез, а изнутри брюшной полости, либо из предбрюшинного пространства (пространство между слоями брюшной стенки). Для проведения данной операции используется специальное оборудование, состоящее из видеокамеры и набора специальных манипуляторов, которые через минимальные проколы (от1.0 см до 0.5 см) вводятся либо внутрь брюшной полости, либо между слоями брюшной стенки. Данный метод развивался параллельно с лапароскопией . Еще в 1982 начались попытки простого ушивания внутреннего пахового кольца. А в 1990 году Popp доложил об успешно проведенных операциях по поводу косой паховой грыжи, в процессе которой он использовал плоскую сетку или моделированную сетку (Plug) для закрытия внутреннего пахового кольца. Принципиально существует два способа установки сетки: – абдоминальный предбрюшинный (transabdominal preperitoneal или сокращенно TAPP), когда операции производится лапароскопическим доступом со стороны брюшной полости, но сетка устанавливается отделяется между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоями брюшной стенки. – внебрюшинный , когда сетка устанавливается напрямую в пространство между брюшиной и другими слоями брюшной стенки, не заходя в брюшную полость. Эта методика более сложна и трудоёмка, но при этом имеет меньший процент осложнений и рецидивов. Преимущества:

  1. низкий процент рецидива – до 1%
  2. крайне слабый болевой синдром
  3. возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
  4. начало физических нагрузок через несколько дней
  5. короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20-30 дней )

  Недостатки:

  1. сложность процедуры (необходим высокий уровень подготовки хирурга во владении лапароскопической техникой)
  2. проводится только под эндотрахеальным наркозом
  3. ограниченная возможность проведения пожилым людям и невозможность выполнения пациентам с сопутствующей сердечно легочной патологией
  4. использование сложного дорогостоящего оборудования

  Как видно, при всех своих неоспоримых преимуществах, данный метод обладает существенными недостатками. В связи с чем, в мировой медицине наблюдается стойкая тенденция к отказу от данной операции в пользу открытых «ненатяжных» операций.

  Метод с применением системы PHS или UHS (Этикон, Джонсон&Джонсон)

  Относительно новый способ лечения паховой грыжи. При данной методике используется специально фабрично изготовленный имплант из полипропилена (PROLENE Hernia Sistem или PHS) или из полурассасыващего материала (ULTRAPRO Hernia Sistem или UHS). Суть методики схожа с обтурационным методом, описанным выше. Только в данном случае изменена форма импланта ввиде моноблока. Роль «зонтика» для обтурации грыжевых ворот играет переходный цилиндр, а плоские части протеза укрепляют стенки спереди и сзади. Особенности операции:

  1. разрез 10 см
  2. выделяются грыжевой мешок и семенной канатик.
  3. в предбрюшинном простанстве в области грыжевых ворот формируется пространство, куда помещается одна из пластин протеза.
  4. вторая пластина протеза располагается более наружно между слоями брюшной стенки.

  Таким образом, переходный цилиндр пломбирует грыжевые ворота Преимущества:

  1. низкий процент рецидива – до 1%
  2. невыраженный болевой синдром
  3. возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
  4. начало физических нагрузок через несколько дней
  5. короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней ?1 месяц )

  Недостатки:

  1. большой разрез
  2. более сложная в исполнении чем предыдущие

  Операции Трабукко

  Так же, по сути, как и вышеописанные методики, являются модификациями операции Лихтенштейна. Существует несколько способов исполнения, в зависимости от вида и размера паховой грыжи. При этом используется либо однокомпонентный плоский протез, либо двухкомпонентный, состоящий из двух плоских протезов разной формы. Особенность метода в том, что операции являются бесшовными. Т.е. протез не фиксируется. Это стало возможным благодаря использованию сеток с повышенной жесткостью, которые идеально сохраняют свою форму даже без подшивания. Преимущества:

  1. те же, что и при других ненатяжных пластиках

  Cм. также: паховая грыжа лечение

Источник

Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Двухсторонняя паховая грыжа – патологическое выпячивание внутренних органов в просвет пахового канала одновременно с двух сторон. При этом заболевании через грыжевые ворота могут перемещаться петли тонкого кишечника, сальник, стенки мочевого пузыря. У женщин содержимым грыжевого мешка могут также становиться яичники и маточные трубы.

Если раньше эта патология встречалась не столь часто, то сегодня диагностируется все чаще. У мужчин двусторонняя паховая грыжа диагностируется гораздо чаще, что связано с анатомическими особенностями тела.

Причины

Паховый канал, в норме довольно узкий, предназначен для семенного канатика у мужчин и маточной связки у женщин. Однако под действием провоцирующих факторов мышцы и фасции передней брюшной стенки слабеют, что ведет к расширению пахового канала. Вслед за гонадами за пределы брюшной полости перемещаются и внутренние органы.

Предрасполагающими факторами слабости или атрофии мышц передней брюшной стенки могут оказаться:

• возраст;
• наследственная особенность;
• длительное повышение внутрибрюшного давления при кашле, ожирении, упорных запорах, при частом подъеме тяжестей;
• беременность.

Реже причиной появления грыж являются травмы и операции. Неблагоприятно сказывается на состоянии структур резкая потеря веса.

Классификация

Единой классификации двусторонних паховых грыж не существует. Разделение только на косые или прямые в течение длительного времени использовалось ввиду того, что при косых проводилось укрепление только передней стенки пахового канала, при прямых – задней. Но в настоящее время укрепление задней стенки может выполняться как у прямых, так и у косых грыж. Также появились новые технологии реконструкции канала. Поэтому возникла необходимость в классификации, при которой учитывалась бы не только степень повреждения стенки пахового канала, что важно при выборе тактики оперативного лечения. Также должны учитываться изменения во внутреннем паховом кольце. Таким образом, сегодня все двусторонние паховые грыжи, в зависимости от локализации, разделяются на следующие виды:

• Прямые – грыжевое содержимое попадает в паховый канал через паховый промежуток, вне семенного канатика;
• Косые – содержимое грыжевого мешка перемещается в канал через внутреннее паховое кольцо, располагаясь вдоль канала среди структур семенного канатика;
• Комбинированные – несколько грыжевых мешков выпячиваются через разные отверстия и между собой не сообщаются. В эту группу могут входить и косые, и прямые паховые грыжи;
• Скользящие – грыжевой мешок образован париетальной брюшиной и висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В грыжевом мешке могут оказаться петли кишечника, стенки мочевого пузыря, придатки с маткой.

Также существуют грыжи, исчезающие самостоятельно или невправимые, возникающие в результате хирургического вмешательства в паховой области – послеоперационные, или вследствие повторного появления дефекта на месте удаленной ранее грыжи – рецидивные. По клиническому течению различают осложненные или неосложненные грыжи.

Симптомы

Клинические проявления развиваются постепенно, на начальных этапах появляется припухлость в области паха, которая, увеличиваясь при физической нагрузке, кашле, уменьшается или исчезает в положении лежа. Если вначале пациент испытывает периодическое чувство дискомфорта, то со временем появляется жжение в паху, боль внизу живота или пояснице. При двухсторонней паховой грыже четкая проекция боли может отсутствовать, болезненные ощущения воспринимаются пациентом, как разлитые.

Размеры грыжи слева и справа не всегда одинаковы, и зависят, в первую очередь, от размера грыжевых ворот. Также возможна ситуация, когда с одной стороны у мужчины грыжа расположена в паховой зоне, с другой – спускается в мошонку. Визуально наблюдается увеличение одного яичка, с противоположной стороны – опухолевидное образование в паховой складке.

Со временем присоединяется ряд других симптомов – в зависимости от вовлеченных в процесс органов: запоры, урчание и вздутие живота при перемещении петель кишечника, нарушение мочеиспускания, рези в уретре – при перемещении стенок мочевого пузыря.

У мужчин двухсторонняя паховая грыжа может отражаться на потенции, не исключено нарушение сперматогенеза и бесплодие. У женщин двухсторонняя паховая грыжа может стать причиной нарушения менструального цикла и болезненных ощущений во время менструации.

Осложнения

Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию различных нежелательных последствий: воспалению, вздутию живота, запорам, тошноте. Среди наиболее часто встречающихся осложнений: копростаз – ущемление толстой кишки, орхит – воспаление тканей яичка. Но самым опасным осложнением является ущемление грыжи – внезапное смыкание грыжевых ворот, при этом содержимое грыжевого мешка остается снаружи. В органах, попавших в грыжевой мешок, нарушается кровообращение, что ведет к развитию ишемии и некроза. Также ущемление части кишечника становится причиной кишечной непроходимости. При отсутствии врачебной помощи не исключено повреждение грыжевого мешка, что приведет к перитониту.

Как определить, что человек нуждается в экстренной помощи хирурга?

• Появляется резкая боль в паху, нередко схваткообразная;
• Возникает рвота, не связанная с приемом пищи;
• Появляется покраснение или синюшность, отек;
• Кожа вокруг грыжи напряжена;
• Не исключено повышение температуры.

При отсутствии немедленной помощи прогноз крайне неблагоприятный.

Диагностика

Характерным признаком является увеличение выпячивания при натуживании и возможность вправления грыжи в положении лежа. На начальном этапе диагностировать грыжу также можно с помощью инструментальных диагностических методик:

• Диафаноскопия – просвечивание мошонки; при прохождении света заметна неоднородность структур;
• УЗИ мошонки – необходимо, чтобы исключить гидроцеле у мужчин, у женщин – кисту круглой связки матки;
• Герниография – рентгенологическое исследование обследование.

При ущемлении грыжи характерным признаком является отсутствие кашлевого толчка: при упоре на паховом кольце при покашливании пациента толчки невозможно ощутить. При скользящих грыжах может быть назначена цистоскопия, ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Дополнительно может потребоваться консультация других специалистов: уролога, гастроэнтеролога, гинеколога – для исключения заболеваний со схожими симптомами: лимфаденита, грыжи бедренного канала, варикоза вен семенного канатика. В нашей клинике принимают специалисты разных профилей, поэтому обследование занимает минимум времени.

Лечение

Паховую грыжу – расширение пахового канала – устранить консервативным путем невозможно. Использование специального бандажа допускается лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, куда входят:

• сопутствующие заболевания в тяжелой форме: почечная, сердечная, легочная недостаточность, некоторые патологии крови и др.;
• воспалительные процессы в организме в стадии обострения;
• инфекционные болезни.

С помощью бандажа можно лишь облегчить состояние, и предотвратить прогрессирование болезни. После отказа от ношения проявления вернутся вновь.

Избавиться от заболевания можно только с помощью операции – герниопластики. Целью оперативного вмешательства при двухсторонней паховой грыже является вправление внутренних органов, иссечение грыжевого мешка и укрепление пахового канала в зоне грыжевых ворот методом пластики. Для этого могут быть использованы местные ткани или сетчатый имплант. Различают:

• Напряженную (натяжную) герниопластику – методика заключается в стягивании и сшивании краев ослабленного апоневроза, формирование рубца длится до полугода, в этот период пациент может испытывать неприятные ощущения. До образования плотного рубца физические нагрузки следует ограничивать.
• Ненатяжную герниопластику – вместо сшивания краев апоневроза дефект прикрывается сетчатым имплантом. Со временем вокруг сетки формируется соединительная ткань, образуя прочный каркас, способный надежно удерживать органы. По прошествии времени отличить каркас от структур организма становится невозможно.

В отличие от натяжной герниопластики, при ненатяжной методике развитие рецидива спустя время после оперативного вмешательства отмечается лишь у 1% пациентов, что в 10 раз меньше, чем при использовании напряженной пластики. Также после ненатяжной методики отсутствуют неприятные ощущения, нет полугодичного ожидания формирования рубца.

Как проводится операция

«Золотым» стандартом сегодня считается лапароскопическая операция, при которой доступ к грыжевому мешку и паховому каналу осуществляется через несколько небольших проколов на коже. Также существует комбинированная герниопластика, при которой пересечение и прошивание грыжевого мешка осуществляется через открытый доступ, а для пластики грыжевых ворот используется лапароскопия. Подобный подход эффективен при больших размерах грыжи.

Если до начала операции грыжа с другой стороны клинически не определялась, но была обнаружена во время вмешательства, то с предварительного согласия пациента (что всегда обсуждается до операции в нашей клинике) выполняется герниопластика с противоположной стороны.

Преимущества лапароскопической операции

При двухсторонней паховой грыже операция методом лапароскопии предпочтительнее, поскольку для доступа к дефекту с двух сторон потребуется всего несколько проколов. При этом можно одновременно выполнить коррекцию с двух сторон. Также необходимо отметить ряд не менее важных достоинств лапароскопии:

• минимальное травмирование тканей;
• безболезненность в послеоперационный период;
• быстрое восстановление и возвращение к активной жизни;
• отличный косметический эффект;
• вероятность рецидива минимальна, этот показатель не превышает 1%.

В ходе лапароскопической операции первым этапом, наравне с определением вида и формы грыжи с оценкой диаметра грыжевых ворот и степени несостоятельности задней стенки пахового канала, является осмотр органов брюшной полости и малого таза. В случае, если у пациента имеется заболевание, требующее хирургического лечения, в нашей клинике существует возможность проведения симультанной операции – одновременного устранения нескольких хирургических патологий в ходе одной анестезии.

Основные моменты методики хирургического вмешательства при двухсторонней паховой грыже

При рассечении брюшины над грыжевым дефектом я выполняю максимально широко ее диссекцию, что дает возможность свободно разместить сетчатый имплант, с достаточным перекрытием зоны дефекта. При этом размер сетки я подбираю таким образом, чтобы она перекрывала ослабленную зону на 3-4 см. При выборе импланта оптимального размера для фиксации достаточно нескольких мест; так удастся снизить болевой синдром вдвое.

Если оперативное вмешательство выполняется по поводу косой паховой грыжи, для семенного канатика формируется отверстие в центре имплантата 10х15 см. Нижний край раскроенной сетки подводится под канатик, имплант расправляется, укрывая медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки. Фиксация сетчатого импланта проводится с использованием герниостеплера по периметру, начиная с раскроенной части, избегая прошивания сосудистых структур. Следует отметить, что ткань прошивается на глубину 3-4 мм, что исключает развитие ишемии. При прямой паховой грыже сетка помещается непосредственно в проекции паховых ямок и фиксируется без выделения семенного канатика.

Для предотвращения образования гематом или сером в области грыжевого мешка я провожу тщательную коагуляцию и точечный гемостаз. Чтобы исключить в послеоперационном периоде ущемление кишки в участке брюшины с развитием непроходимости, для перитонизации сетки я использую непрерывный рассасывающийся шов.

Поскольку перевязанные сосуды и раневая поверхность отсутствуют, нет необходимости в установке дренажа в полость брюшины. Ушивание ран от троакаров тоже не обязательно. Один шов на апоневроз в зоне прокола дополнительно накладывается у излишне худощавых пациентов.

При комбинированной герниопластике после наложения пневмоперитонеума в проекции грыжевого мешка выполняется разрез длиной около 2 см. После выделения грыжевого мешка из окружающих тканей он вскрывается, его содержимое вправляется, затем после прошивания у шейки мешок перевязывается и отсекается. Кожный разрез ушивается послойно. Затем я ввожу дополнительные порты, после чего листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки. В заключение выполняется герниопластика с использованием имплантата.

Благодаря этой методике удается значительно сократить время проведения операции у грыж больших размеров, когда лапароскопическое выделение мешка не только затруднительно или технически невозможно, но и неоправданно травматично. К тому же эта методика позволяет уменьшить количество осложнений в зоне мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при выделении.

При коррекции паховых грыж я использую сетчатые импланты специального плетения, прочные и безопасные для организма. Пациенты, прошедшие лечение у нас, уже в первый день встают с постели, клинику покидают, как правило, на второй день. В дальнейшем пациент имеет возможность вести активный образ жизни без каких-либо ограничений.

Более чем 20-летний опыт лечения пациентов с паховыми грыжами позволяет мне утверждать, что стандартного подхода не бывает. Поэтому для каждого пациента я подбираю методику индивидуально. Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение малотравматичной операции. Поэтому не стоит дожидаться, когда грыжа достигнет гигантских размеров и возникнут осложнения. Запишитесь на прием, не откладывая, и тогда безболезненное лечение и быстрое восстановление – вполне реальны!

Задать вопросы или записаться на консультацию

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник