Бедренная грыжа семенной канатик
Статья в разработке.
Грыжа — слабость или дефект фиброзно-мышечной стенки, сопровождается протрузией органа или части органа через дефект.
Грыжа (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих
Компоненты грыжи:
1. Грыжевой мешок
2. Грыжевое содержимое
3. Грыжевые ворота (шейка грыжи)
Локализация грыж ПБС
Паховая область (паховые и бедренные грыжи)
Пупочная область (пупочные и околопупочные грыжи)
На границе перехода передней поверхности живота в боковую (грыжи спигелиевой или полулунной линии)
Грыжи белой линии живота
В области после операционных рубцов на ПБС (вентральные послеоперационные)
Вправимая грыжа — размеры грыжи уменьшаются при снижении внутрибрюшного давления или надавливании на грыжу снаружи; фиксированная — невправимая; ущемленная — нарушение кровоснабжения содержимого грыжи.
Паховый канал имеет четыре стенки: нижняя — пупартова связка, верхняя — нижний край внутренней косой и поперечной мышц, передняя — апоневроз наружной косой мышцы, задняя — поперечная фасция.
В задней и передней стенках расположено глубокое и поверхностное паховое кольцо; глубокое кнаружи и чуть выше от поверхностного. Здесь проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Строение пахового канала: 1 — семенной канатик; 2 — наружная подвздошная артерия и вена; 3 — нижняя надчревная артерия и вена; 4 — медиальная пупочная складка; 5 — прямая мышца живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — срединная пупочная складка; 8 — поверхностное паховое кольцо; 9 — поперечная фасция; 10 — глубокое паховое кольцо.
Брюшина образует пупочные складки: срединная над заросшим мочевым протоком (урахус) зародыша, медиальная над заросшей пупочной артерией зародыша, латеральная над нижней надчревной артерией.
Паховая ямка кнаружи от латеральной пупочной складки соответствует глубокому паховому кольцу; паховая ямка между латеральной и медиальной складками напротив поверхностного пахового кольца.
Через паховые ямки могут выпячиваться в паховый канал и выходить наружу паховые грыжи: через наружную — боковая косая грыжа, через внутреннюю — прямая грыжа, через .
Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: 1 — латеральная пупочная складка; 2 — наружная паховая ямка; 3 — медиальная пупочная складка; 4 — внутренняя паховая ямка; 5 — срединная пупочная складка; 6 — надпузырная ямка; 7 — нижняя надчревная артерия и вена; 8 — семенной канатик; 9 — мочевой пузырь.
Кнаружи от нижней надчревной артерии через глубокое паховое кольцо выходит косая паховая грыжа (а); кнутри от нижней надчревной артерии — прямая паховая грыжа (b); рядом с наружным краем прямой мышцы живота — спигелиева грыжа (с).
УЗИ паховой области
Паховую области исследуют линейным датчиком 10-18 МГц, у пациентов крупного телосложения может потребоваться датчик 7 МГц.
Исследование проводят в положении пациента лежа на спине; для выявления переходных паховых грыж в положении стоя и при натуживании (проба Вальсальвы).
По ходу общей бедренной артерии поднимаются до устья нижней надчревной артерии, что позади прямой мышце живота; развернуть датчик косопоперечно медиальным концом вниз — продольный срез пахового канала в проксимальном отделе на уровне бедренных и надчревных сосудов; перемещая датчик, сканируем медиальные отделы.
Для исследования поперечного среза пахового канала находят нижние надчревные сосуды, разворачивают датчик, чтобы видеть их продольное сечение, смещаются медиально.
У здоровых мужчин в глубоком кольце пахового канала можно увидеть семенной канатик — неоднородная гиперэхогенная структура с гипоэхогенными канальцами и кровотоком. Семенной канатик следует отличать от паховой связки, которая имеет более компактный фибриллярный вид, натянута от подвздошной кости до лобка.
При пробе Вальсальвы в норме подвздошные сосуды и сосуды внутри канала расширяются, паховый канал сужается в передне-заднем направлении, но структуры внутри остаются неизменными.
На УЗИ грыжу можно диагностировать только в момент, когда грыжевой мешок заполнен, то есть в нем уже находится выпавший туда орган. Иначе УЗИ не покажет ничего.
Содержимое всех грыж выглядит одинаково — гиперэхогенный контур брюшины, гипоэхогенное содержимое кишки (жидкость и газ), иногда пролабирует предбрюшинная клетчатка — более гиперэхогенная и однородная.
Нужно помнить о более редкой патологии, которая встречается в этой области: лимфоузлы, липома, гематома, неопущенное яичко.
Задача. Косая паховая грыжа образованая предбрюшинной липомой.
Задача. Неопущенное яичко в паховом канале.
УЗИ позволяет диагностировать грыжу и точно определить содержимое грыжевого мешка.
Исследование проводится как в покое, так и при выполнении функциональных проб: грыжа увеличивается в размерах при кашле, при пробе Вальсальвы, в положении стоя.
ЦДК помогает идентифицировать нижнюю надчревную артерию и установить ее взаимоотношения с шейкой грыжевого мешка.
Принципы УЗИ грыж ПБС (передняя брюшная стенка)
Принципы УЗИ грыж ПБС
Датчик:
Линейный 10 МГц
Положение пациента
Лежа на спине
Стоя
УЗ сканирование:
В покое
На высоте пробы Вальсальвы
Кашлевая проба
Анатомия паховой зоны
Важно!!! На УЗИ нижняя надчревная артерия является главным анатомическим ориентиром, позволяющим различать паховые грыжи. Кнаружи от нижней надчревной артерии выходит косая паховая грыжа, а кнутри — прямая. В местах приникновения ветвей нижней надчревной артерией в прямую мышцу возникают спигелиевы грыжи. Бедренные грыжи расположены ниже паховой связки, чаще кнутри от бедренной вены.
| Фото. А — Нормальный паховый канал. Б — Кнутри от надчревных сосудов прямая грыжа (стрелка) выходит в паховый канал. В — Кнаружи от надчревных сосудов через глубокое паховое кольцо (стрелка) косая грыжа входит в паховый канал. |
|
Косая паховая грыжа на УЗИ
Чтобы увидеть косую паховую грыжу датчик располагают параллельно паховой связке там, где нижняя надчревная артерия отходит от наружной подвздошной артерии (положение 2). Кнаружи от нижней надчревной артерии из глубокого пахового кольца выходит косая паховая грыжа, продвигается в передне-медиальном направлении и через поверхностное паховое кольцо может попасть в мошонку.
Косая паховая грыжа чаще встречается в детском и среднем возрасте, обычно односторонняя, опускается в мошонку; задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала; грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном исследовании ощущается утолщение семенного канатика на стороне поражения.
Мелкие косые паховые грыжи могут не дифференцироваться от элементов семенного канатика при статичном исследовании. При пробе Вальсальвы отмечается смещение грыжи по паховому каналу и прекращение движения при давлении датчиком.
Прямая паховая грыжа на УЗИ
Чтобы увидеть прямую паховую грыжу, датчик располагают параллельно паховому каналу (позиция 3). В треугольнике Гессельбаха кнутри от нижней надчревной артерии выходит прямая паховая грыжа.
Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых, округлой формы у медиальной части паховой связки, обычно двусторонняя, редко опускается в мошонку, грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика; задняя стенка пахового канала всегда ослаблена; кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала
Спигелиева грыжа на УЗИ
Рядом с наружным краем влагалища прямой мышцы проходит полулунная линия (linea semilunaris), соединяющая пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в апоневрозе поперечной мышцы живота имеются щели от 3 до 16 мм, через которые проходят ветви нижних надчревных сосудов, они-то и являются местом выхода грыж спигелиевой линии.
Чтобы увидеть спигелиеву грыжу, датчик располагают поперечно у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка (позиция 1) и перемещают в направлении передней верхней ости подвздошной кости.
Бедренная грыжа на УЗИ
Чтобы увидеть бедренную грыжу, датчик располагают ниже паховой связки (позиция 4). Кнутри от бедренной вены выходит бедренная грыжа. Обратите внимание, при пробе Вальсальвы бедренная вена расширяется.
Важно!!! За паховую грыжу иногда принимают увеличенный лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера, который находится под паховой связкой. Он представляется однородной структурой средней эхогенности с ровными четкими контурами.
| Фото. В покое (А) кнутри от бедренной вены (FV) грыжи не видно, а после пробы Вальсальвы (Б) появляется бедренная грыжа (стрелки). | ||
 | ||
Паховые грыжи у детей на УЗИ
Происхождение пахового канала стоит в связи с так называемым опусканием яичка, descensus testis, и образованием в эмбриональной жизни processus vaginalis брюшины (подробнее смотри здесь). Паховые грыжи, которые так часты в детском возрасте, особенно у мальчиков, преимущественно с правой стороны, почти все без исключения являются врожденными непрямыми грыжами. Грыжевой мешок образуется за счет вагинального отростка брюшины, который ко времени рождения примерно в 90% случаев еще не закрылся. Аналогом вагинального отростка брюшины у девочек является дивертикул Нукке. Дивертикул Нукке к моменту рождения обычно полностью облитерируется, поэтому грыжи у девочек встречаются намного реже.
Содержание пахового мешка образовано большей частью выпавшим сальником или кишечником (петли тонких кишок, слепая кишка с червеобразным отростком). У девочек в грыжевой мешок иногда попадает яичник; это не обязательно сопровождается явлениями ущемления, даже если вправление через паховый канал не удается. Содержимое грыжевого мешка в большинстве случаев легко поддается вправлению. При дряблости брюшных покровов оно происходит самопроизвольно.
Ущемления бывают почти только в грудном возрасте и до второго года жизни. При этом большей частью образуется лишь венозный стаз ущемленных органов. Гангрена кишечной стенки наступает исключительно редко.
У грудного ребенка ущемление грыжи проявляется сначала беспокойством, на первый взгляд немотивированным криком, иногда бледностью, потливостью и рвотой. Грыжевая опухоль становится упругой и чувствительной к давлению и не вправляется обратно, как обычно. Реже дело доходит до появления симптомов непроходимости кишечника со вздутием живота, каловой рвотой и воспалительными изменениями грыжевой опухоли. Диагноз обычно легко поставить, тем не менее ущемленную грыжу можно принять за гнойный лимфаденит или за водянку семенного канатика.
Если вагинальный отросток не имеет наклонности к облитерации, основным способом лечения паховых грыж является операция. [Руководство по детским болезням Фанкони Г., Вальгрен А., 1960]
| Фото. А — Нормальное яичко. Б — Несообщающаяся напряженная водянка яичка. С — Сообщающаяся ненапряженная водянка яичка. D — Киста семенного канатика. Е — Незаращение лишь проксимального отдела вагинального отростка приводит к образованию канатиковой грыжи. F — При полном незаращении вагинального отростка органы брюшной полости могут смещаться в мошонку, и возникает яичковая грыжа. | ||
 | ||
Особое значение УЗИ при скрытых формах заболевания, когда в полости вагинального отростка брюшины отсутствует грыжевое содержимое. В паховом канале в таких случаях находят эхонегативную полоску, которая увеличивается при активном напряжении мышц брюшного пресса, беспокойстве, плаче ребенка. Этот пустой грыжевой мешок сообщается со свободной брюшной полостью через брюшинную воронку и слепо заканчивается в мошонке или на протяжении пахового канала.
Ущемление семенного канатика на УЗИ
Как осложнение паховой грыжи может случиться ущемление семенного канатика. Сдавливание сосудистой ножки в апоневротическом кольце грыжевых ворот приводит к ишемии и инфаркту. Заболевание возникает остро, сопровождается выраженным болевым синдромом. Яичко увеличивается в размерах, становится красным, отечным, плотным на ощупь. На УЗИ утолщена и отёчна белочная оболочка, яичко гипоэхогенное, неоднородное. При ЦДК в ущемленных органах кровоток резко снижен, а при некрозе возникают бессосудистые зоны.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник
На брюшной стенке человека есть некоторые места, которые слабо защищены мышцами. В них могут возникать грыжи – выпячивания брюшины (внутренней оболочки брюшной полости), в которые выходят петли кишечника и другие внутренние органы.
Одна из самых распространенных разновидностей грыж – паховая грыжа, которая возникает в области пахового канала. Эти каналы проходят в нижней части живота справа и слева в косом направлении, имеют треугольное сечение, внутри них у мужчин находится семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки.
Очень похожа на паховую грыжу бедренная. Она возникает, когда грыжевой мешок выходит через бедренный канал.
Характерное проявление заболевания – выпячивание, «шишка». При паховой грыже она возникает в области паха, при бедренной – немного ниже, на границе с бедром. Оно увеличивается в положении стоя, во время натуживания, физической работы, уменьшается или полностью исчезает, когда человек лежит на спине. Если положить руку на паховую область и покашлять, можно почувствовать, как грыжа напрягается, «подпрыгивает» (так называемый симптом толчка).
Другие возможные симптомы:
- Боль, дискомфорт, жжение в области грыжевого выпячивания. Эти ощущения усиливаются во время наклонов, кашля, подъема тяжестей.
- Тяжесть, тянущее ощущение в паху.
- Если паховая грыжа опускается в мошонку, возникает припухлость и болезненность вокруг яичка.
- Если в грыжевой мешок попадает часть мочевого пузыря, беспокоят частые мочеиспускания, задержка мочи, боли над лобком.
Возможные осложнения
- Если возникают спайки – сращения из соединительной ткани между содержимым и стенками грыжевого мешка, грыжа становится невправимой. При этом симптомы усиливаются. Грыжевое выпячивание не исчезает в положении лежа, при надавливании на него.
- Нарушение функции кишечника. Развивается копростаз – застой каловых масс. Нарушается прохождение стула и газов, беспокоит сильная боль, тошнота, рвота.
- Ущемление грыжи возникает при сдавлении петли кишки в грыжевых воротах. Появляется сильная боль, тошнота, рвота, повышается температура тела, грыжевое выпячивание становится красным или фиолетовым.
- Некроз кишки – опасное осложнение ущемления, при котором участок кишки погибает. Без экстренного хирургического вмешательства больной может погибнуть.
- Большие грыжи сильно давят на окружающие ткани. Итогом может стать ишемический орхит – воспаление яичка из-за нарушения кровообращения.
При обнаружении у себя даже нескольких из перечисленных симптомов, рекомендуем незамедлительно обратиться к врачу за помощью. Если у вас уже поставлен диагноз и необходимо провести операцию — запишитесь к нам на прием.
Существует две разновидности паховых грыж, и между ними есть принципиальные различия:
- Косая паховая грыжа – это врожденная патология. Чаще всего она возникает у мальчиков. Во время внутриутробного развития яички находятся в животе. К рождению они опускаются в мошонку и увлекают за собой «кармашек» брюшины – влагалищный отросток. В норме он должен закрыться, если этого не происходит, формируется грыжа.
- Прямая паховая грыжа чаще всего встречается у взрослых людей, это результат ослабления брюшной стенки. Направление грыжевого выпячивания не совпадает с направлением хода пахового канала.
В обоих случаях патология требует хирургического лечения, но техника операции будет несколько различаться.
Основные факторы риска развития паховых и бедренных грыж у взрослых:
- Пол. У мужчин паховые грыжи встречаются чаще, чем у женщин. Это связано с тем, что круглая связка матки толще семенного канатика, она дополнительно укрепляет паховый канал. Бедренные грыжи, напротив, более распространены у женщин, за счет того, что женский таз шире мужского.
- Возраст. В большинстве случаев прямые паховые и бедренные грыжи встречаются у людей старше 40 лет, так как у них брюшная стенка становится слабее.
- Перенесенная ранее операция. Например, если в детстве человек перенес хирургическое вмешательство по поводу врожденной косой паховой грыжи, в будущем у него повышен риск возникновения прямой.
- Беременность повышает риск патологии из-за растяжения и ослабления брюшной стенки.
- Состояния, при которых часто повышается давление в брюшной полости: хронический кашель, запор, работа, связанная с подъемом тяжестей.
- Наследственность. Риски повышены, если грыжа уже была диагностирована у близких родственников, например, у отца или родного брата. Возможно, это связано с наследственно обусловленной слабостью брюшной стенки.
- Ожирение и избыточная масса тела. У тучных людей брюшная стенка более слабая, растянутая.
Паховые и бедренные грыжи диагностируют во время осмотра. Их без труда выявит любой хирург.
В отдельных случаях, если после осмотра диагноз вызывает сомнения, или есть подозрение на ущемление, могут быть назначены дополнительные исследования: рентгенография, УЗИ брюшной полости. Редко приходится прибегать к КТ и МРТ.
Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом, продолжается около 60 минут. Через сутки пациента выписывают из стационара. На 7–10 день назначают снятие швов. Хирург приглашает на контрольный осмотр через 3–6 месяцев.
Рекомендации после операции:
- общая продолжительность реабилитационного периода составляет 14–21 день;
- в течение 1 месяца нужно ограничить физические нагрузки;
- в послеоперационном периоде нужно придерживаться специальной диеты.
Хирурги в нашей клинике обладают большим опытом проведения лапароскопических операций при паховых и бедренных грыжах. Они проводят щадящие вмешательства, обладающие минимальной травматичностью, с коротким периодом восстановления и отличным косметическим результатом.
Источник
Паховая грыжа
Ущемление паховой грыжи встречается в 60% общего количества ущемлений, что соответствует наибольшей частоте этого вида грыж в хирургической практике. Ущемляются, как правило, косые грыжи в наружном отверстии пахового канала.
Клиническая картина ущемлённой паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки, соответственно локализации латеральной паховой ямки, удаётся прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.
Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхоэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемлённой бедренной грыжи. В первом случае обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты. Боли сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное кольцо пахового канала. Кроме того, важно установить наличие ссадин, царапин, гнойников на нижней конечности (входные ворота инфекции), признаков простатита, проктита или острого геморроя, которые могут вызывать сопутствующий лимфаденит.
При орхоэпидидимите всегда удаётся определить увеличение и болезненность яичка и его придатка. Новообразования яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемлённую паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле в отличие от ущемлённой грыжи безболезненна.
У женщин не всегда просто отличить ущемлённую паховую грыжу от бедренной. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в обоих случаях показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, выбирают соответствующий способ пластики.
Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, необходимо выполнить экстренную операцию, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемлённую паховую грыжу.
Особенности экстренного оперативного вмешательства.
При ущемлении паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.
Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.
Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.
При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.
Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:
- при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
- необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
- некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
- флегмоне грыжевого мешка;
- разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.
Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (см. рис. 68-4).
Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.
Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединённого мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и гребенчатой связке, которая расположена на верхней поверхности симфиза. Подшивают края внутренней косой и поперечной мышц с захватом поперечной фасции к паховой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путём рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Сшивают рассечённые листки апоневроза наружной косой мышцы «край в край». При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик (должно пропускать кончик указательного пальца).
При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизменённой операции Бассини – методики Постемпского.
Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-5б). При такой пластике паховый канал ликвидируют.
Рис. 49-4. Пластика пахового канала по Постемпскому: а – первый этап; б – второй этап.
Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.
При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату (см. рис. 68-11).
Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а – подшивание аллотрансплантата; б – формирование глубокого пахового кольца; в – схема операции в сагиттальной плоскости.
Бедренная грыжа
Ущемлённая бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Дифференциальную диагностику проводят с острым бедренным лимфаденитом, ущемлённой паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.
Установить диагноз острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи, и результаты объективного обследования. Следует обращать внимание на ссадины, язвы и гнойники на нижних конечностях, служащих входными воротами инфекции. Тем не менее иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время операции, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. При этом воспалённый лимфатический узел не иссекают из-за последующей длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.
Выявлению ущемлённой бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не принципиальна, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание явления острой кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, и дизурические расстройства, вызванные ущемлением мочевого пузыря.
Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального соустья в большинстве случаев не вызывает затруднений. Необходимо учитывать локальные признаки тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и пальпируемый шнуровидный тяж). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.
Операция по поводу ущемлённой бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам из-за узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки. Ликвидация ущемления возможна только в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.
Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если всё же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать основной её ствол или запирательную артерию сразу же у места отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счёт рассечения одной лишь лакунарной связки не удаётся.
Многие хирурги, оперируя больных с ущемлённой бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку 2-3 швами подшивают к верхней лобковой связке (утолщённой надкостнице лобковой кости). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трёх швов не рекомендуют, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены. Основные недостатки способа Бассини: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляют длинную культю; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и особенно резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.
Целесообразно чаще использовать способ Руджи-Парлавекьо, в первую очередь, при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость её резекции. Разрез производят как при паховой грыже или в виде «хоккейной клюшки», переходящей на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемлённый орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку – со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под паховой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступив от бедренной вены, между лобковой и паховой связками. Производят пластику пахового канала и ушивают рану. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник