Беременность и диафрагмальная грыжа
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Цель исследования. Оценка возможности использования эхографии в диагностике и прогнозировании постнатального исхода при врожденной диафрагмальной грыже у плода.
Материал и методы. Проведен анализ 44 публикаций ведущих отечественных и зарубежных исследователей.
Результаты. Точность внутриутробной диагностики диафрагмальных грыж составляет 60–70%, срок выявления варьирует в пределах 24–26 недель беременности и зависит от стороны поражения и наличия сочетанной патологии. К эхографическим признакам данной патологии относят сдавление и смещение сердца в сторону противоположную дефекту диафрагмы, появление в грудной клетке органов брюшной полости. При двустороннем дефекте диафрагмы в грудной полости справа определяется печень, слева – петли кишечника и желудок.
Заключение. К основным прогностическим признакам, которые коррелируют с выживаемостью, относят наличие сочетанной патологии, внутригрудное расположение печени, степень гипоплазии легких и индекс компрессии сердца.
Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) – это порок развития, который возникает в результате замедления процесса закрытия плевроперитонеального канала или несостоятельности диафрагмы, что приводит к смещению органов брюшной полости в грудную клетку [1, 2]. Частота встречаемости данной патологии варьирует от 1 на 2000–5000 новорожденных и составляет 8% от всех врожденных аномалий плода [3–6].
Однако, несмотря на значительные успехи в области хирургической коррекции ВДГ, выживаемость новорожденных с этим пороком развития остается низкой и колеблется от 35 до 80% [1–6]. Основной причиной смерти новорожденных при данной патологии является гипоплазия легких и легочная гипертензия. Определение прогноза жизни для плода при диафрагмальной грыже, вплоть до настоящего времени, остается довольно сложной задачей.
С целью оценки возможности использования эхографии в диагностике и прогнозировании постнатального исхода при ВДГ у плода, а также эффективности применения фетальной хирургии при данной патологии, нами проведен анализ 44 публикаций ведущих отечественных и зарубежных исследователей.
Диафрагмальные грыжи подразделяют на истинные (10–25%) и ложные (75–90%) [7]. Истинные грыжи возникают вследствие недоразвития мышц в отдельных участках диафрагмы и имеют собственный грыжевой мешок, стенки которого состоят из серозных покровов – брюшинного и плевральных листков. При ложных грыжах существует сквозное отверстие в диафрагме, образующееся в результате недоразвития плевроперитонеальной перепонки или из-за ее разрыва вследствие перерастяжения [1].
Ретроспективный сравнительный анализ исходов истинных и ложных грыж, проведенный E. Spaggiari и соавт. [7], показал, что летальность при первой из них составила 5,6% и при второй – 32,7%, легочная гипертензия после рождения развилась соответственно в 38 и 63,5% случаев. Эти авторы придерживаются мнения, что при истинных диафрагмальных грыжах прогноз выживаемости лучше, за счет того, что наличие грыжевого мешка способствует более позднему проникновению органов брюшной полости в грудную клетку и, в связи с этим, уменьшению выраженности гипоплазии легких. По их мнению, наличие грыжевого мешка является важным прогностическим признаком, повышающим выживаемость новорожденных. Однако его визуализация в пренатальном периоде при использовании как ультразвукового исследования (УЗИ), так и магнитно-резонансной томографии (МРТ) крайне затруднена. В проведенных ими исследованиях предположить наличие истинной диафрагмальной грыжи внутриутробно удалось только в 1 из 18 случаев, при смещении левой почки в грудную клетку.
В зависимости от локализации дефекта диафрагмы выделяют левосторонние (80–84%), правосторонние (13–20%) и двусторонние (1–2%) грыжи [1–3, 8]. Установлено, что диафрагмальная грыжа плода в 60% является изолированным пороком. В 40% она сочетается с аномалиями развития других органов и систем плода [3, 8, 9]. К наиболее значимым из них относятся врожденные пороки сердца – 20%, центральной нервной и мочевыделительной системы – 10%. В 10–12% случаев диафрагмальная грыжа является составной частью различных наследственных синдромов (пентада Кантрелла, синдром Фринса, де Ланге, Марфана и др.). Частота хромосомной патологии (трисомия 21, 18, 13) – варьирует в пределах 4–34% [1, 2, 10, 11].
Диафрагмальная грыжа является пороком, который сочетается с высоким уровнем летальности. Выживаемость новорожденных в общей структуре беременностей при этом пороке составляет лишь 14–27% [12]. При изолированном дефекте диафрагмы она варьирует в пределах 50–70% [5, 10, 12–16]. Наличие сочетанной структурной патологии при диафрагмальной грыже является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, выживаемость у плодов в этой группе не превышает 15% [3, 4], а летальность при хромосомных аномалиях достигает 100% [12].
Выживаемость новорожденных после хирургического лечения составляет около 86%. Низкий уровень послеоперационной смертности в настоящее время обуславливается тем, что оперативное лечение перестало быть ургентным методом, а проводится после стабилизации состояния новорожденного [12].
В настоящее время принято считать, что в основном причины неблагоприятных исходов связаны с нарушением роста и развития легких в антенатальном периоде. В первую очередь это обусловлено их механическим сдавлением органами брюшной полости, что приводит к развитию гипоплазии. Отмечается также наличие структурных аномалий легочной ткани, что проявляется уменьшением числа бронхов, альвеол и снижением их васкуляризации. Важно отметить, что патологические изменения затрагивают оба легких, однако в большей степени этим изменениям подвергается ипсилатеральное легкое (на стороне поражения) [3, 4].
Высокая смертность новорожденных с диафрагмальной грыжей обуславливается двумя основными причинами – выраженностью гипоплазии легких и развитием легочной гипертензии [3].
В настоящее время основным методом дородового выявления ВДГ является эхография. Ультразвуковая диагностика данного порока разв…
Машинец Н.В.
Источник
239 просмотров
21 января 2021
Здравствуйте, уважаемые доктора! По результатам ФГДС нашли диафрагмальную грыжу, пролапс слизистой желудка в пищевод( изжоги как таковой не испытываю, но иногда бывает ощущение давления с желудка, боли за грудиной. Хотелось бы узнать, какой прогноз при этой патологии? Можно ли вести ее консервативно, и можно ли вообще дожить до старости с этой болячкой, при соблюдении всех мер? Мне всего 23 года. Или необходимо задуматься об операции? Всем спасибо!
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Врач УЗД, Хирург
Здрааствуйте, Диана!
В настоящий момент необходимости в оперативном лечении нет. Достатоснотсоблюдать антиреылюксный режим.
Необзолимо сдать дыхательный тест на хеликобактер.
При обнаружении- провести эрадикацию.
Диана, 21 января
Клиент
Елена, вообще прогноз с данной патологией благоприятный?
Врач УЗД, Хирург
Совершенно боагоприятный.
Факторы, усугубляющие прогноз: повышение внутрибрюшного давления. А этого можно избегать несложными мерами профилактики : избегать запоров, избегать поднятия тяжестей, не носить тесное ( утягивающее) белье, и состояние будет оставаться стабильным долгие годы.
Диана, 21 января
Клиент
Елена, я планирую беременность, по сути это тоже давление большое, правда ли что беременность может усугубить сильно ситуацию?
Врач УЗД, Хирург
Ну, если мы будем запрещать беременеть женщинаи с патологией ЖКТ, то у нас и летец не будет рождаться. Акушер будет Вас наблюдать, будете следить за весом, носить дородовый бандаж- и вынашивацте себе на здоровье. А беременная матка давит на все органы- и на мочевоц пузырь, и на кишечник. Это- физиология.
Диана, 21 января
Клиент
Елена, спасибо большое Вам
Врач УЗД, Хирург
Рада была оказаться полезной
Онколог, Хирург
Здравствуйте, чтобы узнать размеры грыжи вам необходимо сделатьрентгеноскопия желудка с барием в положении тренделенбурга, если в плевральную полость у вас не заходит желудок ну значит ничего страшного в этом нет можно жить а соблюдать диету после еды в течение часа не ложится если есть изжога принимать например Альмагель и стараться не работать в наклон
Педиатр
Здравствуйте, при соблюдении режима питания (не кушать за 4 часа до сна), не поднимать тяжести, избегать запоров, иногда приём гевискона, ингибиторов протонной помпы, ферментов все будет хорошо.
Вес держать, не полнеть.
В этом возрасте возможно компенсация лет 15, а там посмотрите на счёт операции.
Диана, 21 января
Клиент
Екатерина, компенсация до увеличения размеров грыжи?
Педиатр
Старайтесь вес держать примерно в одних цифрах.
Перед беременностью лучше пройти рентген желудка с контрастом.
Хирург
Хиатальная (аксиальная) грыжа 1 степени – происходит изменение расположения только пищевода, желудок при этом перемещается несколько выше (ближе к диафрагме). У пожилых лиц это считается вариантом нормы, так как может быть обусловлено возрастными изменениями в организме человека. Большое значение имеет появление избыточного веса, переедание. Можно и до ста лет прожить без операции. Беременеть конечно можно и нужно.
Гастроэнтеролог
Конечно можно. Прожить и до старости.
Большинство пациентов с грыжей обходятся без операции.
Но для уточнения вам необходим рентген желудка.
Гастроэнтеролог
Здравствуйте! Грыжа 1 степени не нуждается в радикальных мерах. Придерживайтесь диеты №5, питание 4-5 раза в день, не переедайте, не ешьте за 3 часа до сна, не ложитесь горизонтально , не занимайтесь физнагрузкой и тем более внаклонку в течние 1-1,5 часов после еды, не поднимайте тяжести свыше 10кг, так как это повышает давление в брюшной полости и провоцирует развитие грыжи. Симптоматическая терапия при наличии жалоб. В дальнейшем при симптоматике более точным методом определения степени грыжи ПОД является рентгеновское обследование желудка с барием. Здоровья Вами удачи!
Хирург
Здравствуйте, Диана. Рекомендую сделать вам рентгеноскопию пищевода и желудка для уточнения диагноза. С большой вероятностью грыжи там может не быть. Тогда и все волнения напрасны. Антирефлюксный режим соблюдать и то что вам порекомендовали гастроэнтерологи так же. Будьте здоровы!
Гастроэнтеролог, Терапевт
Здравствуйте!
Вам необходимо провести дообследование: -рентгеноскопию пищевода с барием длч уточнения диагноза гпод!
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 5
Проблема
7 августа 2019
Дмитрий, Санкт-Петербург
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) плода представляет собой порок развития диафрагмы, впервые описанный Джованни Морганьи в 1769 г. ВДГ плода выявляется в одном случае на каждые 2—4 тыс. родившихся живыми и составляет около 8% всех врожденных пороков [1]. Суть порока развития состоит в том, что в диафрагме имеется врожденный дефект, через который органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку еще во время внутриутробного развития и сдавливают органы грудной клетки, приводя к их недоразвитию, а в последующем и к нарушению их функции [2]. В основном перемещаются пищеварительный тракт (желудок, петли кишечника), селезенка, реже левая доля печени. Риск повторения изолированной ВДГ плода для будущих родных братьев — около 2%. ВДГ плода может встречаться изолировано, а также в комплексе с синдромом Fryns и в составе пентады Кантрелла [2].
В 1946 г. R. Gross сообщил о первой успешной операции при ВДГ у новорожденного в первые 24 ч с момента рождения [цит. по 2]. В настоящее время выживаемость при данном пороке не превышает 50% [2—5]. Согласно современным представлениям, высокая смертность при ВДГ плода коррелирует со степенью легочной гипертензии и легочной гипоплазии при рождении [4, 5].
Принципы ведения новорожденных детей и технические особенности операции при ВДГ плода в современной литературе освещены достаточно широко [1—5]. В то же время вопросам течения беременности и родов, а также антенатального наблюдения плода уделяется существенно меньше внимания.
Целью настоящей работы было изучение особенностей течения беременности и родов при ВДГ плода.
В период с 2014 по 2016 г. под нашим наблюдением находились 11 беременных с ВДГ плода. Базовое и расширенное (при необходимости) обследование всех пациенток проводилось в соответствии с приказом Минздрава России № 572н от 12.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Microsoft Excel 2010 («Microsoft Corporation», США).
Средний возраст обследованных пациенток составил 32,6±6,1 года. Возраст менархе — 12,6±1,2 года, возраст начала половой жизни — 17,0±1,7 года. В зарегистрированном браке состояли 8 пациенток, в «гражданском браке» — 3. Высшее образование имели 6 беременных, неполное высшее — 2, среднее специальное — 1. Работали 10 пациенток, домохозяйкой являлась только 1 женщина.
Беременность была первой у 2 пациенток, второй — у 2, третьей — у 2, четвертой — также у 2, пятой, шестой, десятой беременность была у каждой из оставшихся 3 женщин. Среди всех пациенток первородящими были 2 женщины, повторнородящими — 9, из них многорожавшими (более 3 родов) были 5 пациенток. У 5 женщин в анамнезе имелись медицинские аборты, у 2 — самопроизвольные аборты, у 1 — неразвивающаяся беременность.
Средний срок постановки на учет в женскую консультацию был 11,8±8,1 нед, только 3 пациентки встали на учет после 12 нед беременности, из них 2 — после 30 нед.
Среди экстрагенитальных заболеваний встречались: хроническая артериальная гипертензия (1), хронический пиелонефрит (1), хронический цистит (1), ожирение (2), дефицит массы тела (1), миопия слабой степени (1). Холецистэктомия в анамнезе отмечена у 1 пациентки.
Общая прибавка массы тела составила 13,6±5,7 кг, патологическая прибавка массы тела выявлена у 5 беременных. Умеренная преэклампсия выявлена у 2 пациенток, что согласуется с данными Б.Д. Доржиева [6], указывавшего на наличие преэклампсии у 15,4% пациенток с ВДГ.
Анемия беременных отмечена у 4 женщин, гипопротеинемия — у 4, гиперкоагуляция — также у 4, тромбоцитопения — у 1, что согласуется с результатами других авторов [3, 6], отмечавших наличие анемии беременных примерно у 1/3 пациенток с ВДГ плода.
Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) с гемодинамическими нарушениями диагностирована у 3 женщин: у 1 были выявлены гемодинамические нарушения Iа степени, у 2 — гемодинамические нарушения III степени, что также согласуется с данными Б.Д. Доржиева [6], указывавшего на наличие ХПН у 23,1% пациенток с ВДГ плода.
Гестационный сахарный диабет диагностирован у 1 женщины.
Кольпит неспецифической этиологии выявлен перед родами и санирован у 2 беременных, уреаплазменный цервицит во время беременности выявлен и санирован у 2 женщин.
Чистоягодичное предлежание плода диагностировано у 2 беременных.
Многоводие при УЗИ обнаружено у 8 беременных. Средний амниотический индекс при многоводии составил 34,0±6,9. Амниоредукция была проведена в 36 нед беременности у 2 беременных.
Антенатальная гибель плода произошла у 2 пациенток (при сроках беременности 36 и 38 нед).
Срок родоразрешения составил 38,5±1,1 нед. Срочными были 10 родов, преждевременными (при сроке 36 нед) — 1 роды. Роды через естественные родовые пути произошли у 2 женщин (из них у 1 пациентки это были третьи роды живым плодом, у 1 женщины — первые роды мертвым плодом с родовозбуждением путем амниотомии и выполнением плодоразрушающей операции (краниотомия, эксцеребрация, краниоклазия); 9 женщин были родоразрешены путем кесарева сечения. Плановыми были 4 кесаревых сечения; при этом показаниями явились диафрагмальная грыжа плода (1), отказ женщины от родов через естественные родовые пути при антенатальной гибели плода и рубца на матке после предыдущего кесарева сечения (1) и тазовое предлежание плода (2). Две операции были запланированы как плановые, однако у 1 женщины началась родовая деятельность, у 1 произошло дородовое излитие околоплодных вод, в связи с чем обе женщины были прооперированы в экстренном порядке. Три беременные были родоразрешены путем кесарева сечения в экстренном порядке (2 — в связи с нарушением функционального состояния плода по данным кардиотохограммы, у 1 пациентки показанием послужило острое многоводие).
Околоплодные воды были светлыми у 8 рожениц, у 3 рожениц околоплодные воды были окрашены меконием, у 2 из них диагностирована антенатальная гибель плода.
Кесарево сечение было выполнено под региональным обезболиванием у 8 пациенток, у 1 — под эндотрахеальным наркозом.
Всего родились 11 детей: 9 — живыми, 2 — мертвыми (ранее произошла антенатальныя гибель). Всего родились 7 мальчиков, 4 девочки. В среднем масса тела новорожденных составила 3199,1±487,6 г, рост — 46,9±13,4 см. Гипотрофия при рождении выявлена у 1 новорожденного. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 4,3±2,1 балла, на 5-й минуте — 5,2±2,2 балла. С оценкой по шкале Апгар 1—3 балла на 1-й минуте родились 3 ребенка, 4—6 баллов — 4 ребенка, 7—8 баллов — 2 ребенка. Оценку по шкале Апгар 1—3 балла на 5-й минуте имели 2 ребенка, 4—6 баллов — 5 детей, 7—8 баллов — 2 ребенка. У 2 детей диагностированы сочетанные пороки: у 1 ребенка — врожденный порок сердца (гипоплазия левых отделов сердца), также у 1 — полидактилия кисти, что согласуется с данными авторов [5], описавших наличие сочетанных врожденных пороков, чаще всего врожденных пороков сердца, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта у 20—40% детей с ВДГ.
Среди детей, родившихся живыми, 1 ребенок умер через 35 мин после родов (выраженная гипоплазия легких), 8 новорожденных были переведены в первые часы жизни в детские больницы на оперативное лечение.
По результатам гистологического исследования последа признаки хронической плацентарной недостаточности были обнаружены в 6 наблюдениях, инфицирование последа — в 2.
Средняя длительность пребывания родильниц в стационаре составила 5,4±1,7 дня, причем 7 женщин выписались преждевременно, отказавшись от дальнейшей госпитализации с целью ухода за своими детьми после проведенной им операции в детской больнице.
ВДГ плода чаще встречается у повторнородящих женщин. К основным особенностям течения беременности при наличии ВДГ плода следует отнести выраженное многоводие, реже — анемию беременных, ХПН с гемодинамическими нарушениями и наличие сочетанных врожденных пороков плода. С целью улучшения перинатальных исходов, родоразрешение проводится путем кесарева сечения при сроке беременности 38 нед. Большинство детей рождаются в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени вследствие гипоплазии легких.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*: mihailin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5965-3020
Источник