Что такое аксиальная грыжа как лечить
Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться
Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – одно из часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы. Среди всех разновидностей ГПОД аксиальная грыжа, называемая также скользящей, хиатальной или осевой, диагностируется в 90-95% случаях. Вероятность ее появления увеличивается с возрастом, у женщин болезнь развивается чаще.
При этом виде грыж верхняя часть желудка и дистальный отдел пищевода смещаются в полость груди, затем возвращаются в свою естественную позицию. Это происходит, как правило, при изменении положения тела. Но в некоторых случаях аксиальная грыжа является фиксированной и не вправляется самостоятельно. Это происходит при грыже большего размера, при формировании спаек или при такой патологии, как короткий пищевод.
Как образуется грыжа и что происходит при ее формировании
Вследствие расширения естественного отверстия в диафрагме и ослабления связок, фиксирующих пищевод и желудок, при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы кардиальная часть желудка свободно перемещается в грудную полость. Вследствие того, что кардия оказывается выше пищеводного отверстия диафрагмы, изменяется угол Гиса, образованный между пищеводом и дном желудка. Этот показатель может достигать 180° (в норме угол Гиса около 30°).
В результате перемещения верхней части желудка в полость грудины нарушается функция нижнего сфинктера пищевода. Также изменяется соотношение между желудком и пищеводом, замыкательная функция кардии резко нарушается. Вследствие происходящих изменений содержимое желудка или желчь забрасывается в пищевод, что приводит к развитию воспалительного процесса. При длительном процессе слизистая пищевода, эпителий которой чувствителен к воздействию желудочного содержимого, подвергается изменениям, высока вероятность ее озлокачествления. При отсутствии лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в течение десяти лет риск развития рака увеличивается на 270%.
Нормальное положение желудка и угла Гиса и перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).
При фиксации грыжи и сужении вследствие рубцевания возможно укорочение пищевода, при этом пищеводно-желудочное соустье будет постоянно находиться выше диафрагмы. При отсутствии лечения возможен фиброзный стеноз.
Причины
В формировании ГПОД принимает участие целый ряд факторов.
- Ослабление связочного аппарата. К нарушению функции нижнего сфинктера приводит ослабление мышц и связок пищевода и диафрагмы, которое нередко вызвано возрастом пациента. Также в результате расслабления мышц диафрагмы увеличивается пищеводное отверстие, формируются грыжевые ворота.
- Повышение внутрибрюшного давления. Длительные запоры, ожирение, частая рвота, выраженное вздутие живота, скопление жидкости в полости брюшины, беременность, чрезмерная физическая нагрузка – все это приводит к повышению внутрибрюшного давления и расширению пищеводного отверстия в диафрагме.
- Некоторые болезни пищевода и желудка. Затрудненное прохождение пищи по пищеводу, усиленная моторика желудочно-кишечного тракта, повышенное давление в желудке, укорочение пищевода при наличии рубцовых изменений приводят к тому, что возникает чрезмерное подтягивание пищевода вверх.
- Особенность соединительной ткани. Врожденная слабость соединительнотканных структур наследственного происхождения приводит к формированию грыж, в том числе ГПОД. Нередко у пациента имеются грыжи другой локализации.
- Аномалия развития пищевода или диафрагмы, вследствие чего верхняя часть желудка расположена в грудной полости.
Клинические проявления
В развитии заболевания различают несколько этапов. Те или иные симптомы появляются в зависимости от степени аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
| 1 степень | дно желудка тесно соприкасается с диафрагмой; |
| 2 степень | кардия и дно желудка располагаются в пищеводном отверстии диафрагмы; |
| 3 степень | желудок перемещается в грудную полость. |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).
На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Позднее практически всегда ГПОД сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, при которой появляются различные нарушения, затрагивающие пищеварительную, дыхательную и сердечно-сосудистую систему. Среди наиболее распространенных признаков аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- изжога – упорная, возникающая независимо от приема пищи, чаще при изменении положения тела;
- отрыжка (воздухом, кислым содержимым) или срыгивание – связана с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное;
- боль в эпигастрии, за грудиной, в левом подреберье – распирающая или жгучего характера, усиливающаяся при физической нагрузке, наклонах или после обильной еды; может напоминать приступ стенокардии, отдавая в левое плечо или лопатку;
- дисфагия – характерна для поздней стадии, возникает вследствие спазма дистального отдела пищевода; поначалу появляющаяся периодически, в запущенных случаях она может стать постоянной.
Ночью наблюдается избыточное выделение слюны, появляется кашель, к утру возникает осиплость голоса. При наличии грыжи большого размера происходит сдавливание структур грудной полости, появляется одышка. Нередко пациентов беспокоит учащение пульса, возможно повышение давления. Вследствие диафрагмального спазма человек нередко испытывает долго не исчезающую икоту.
Диагностика
При обследовании учитываются имеющиеся симптомы, на основании жалоб пациента назначаются инструментальные и функциональные методы диагностики.
- Фиброгастроскопия – в ходе процедуры осматривается слизистая пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Рентген-диагностика – служит для определения размеров грыжи, ее фиксации, определяется стадия болезни, оценивается моторика пищевода и желудка, подтверждается/исключается наличие рефлюкса с помощью бариевой взвеси.
- pH-метрия – определение уровня секреции желудка, выявление рефлюкс-эзофагита и оценка его степени тяжести. В зависимости от наличия тех или иных симптомов может быть назначены другие исследования: УЗИ, томография, ЭКГ и др.
Лечение
Консервативная терапия возможна только у пациентов с небольшой нефиксированной грыжей. Однако эффект, достигаемый с помощью медикаментозных препаратов, прекращается после их отмены. Следует учесть, что регулярное использование препаратов, снижающих кислотность, повышает риск озлокачествления. Также пониженная кислотность способствует недостаточному перевариванию пищи, что становится причиной гнилостных процессов в кишечнике. К тому же человек вынужден постоянно соблюдать диету, исключая из рациона продукты, способные ухудшить состояние (соленая, кислая, копченая, жареная пища, специи, продукты, способствующие вздутию живота и др.).
Оперативное лечение
Единственный способ устранения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – операция. Показанием к оперативному лечению является:
Фундопликация по Ниссену
- грыжа больших размеров (более 5 см), ее фиксация;
- неэффективность медикаментозной терапии;
- осложнения ГПОД: развитие эзофагита, появление эрозий и язв в пищеводе, кровотечение и др.;
- дисплазия слизистой пищевода, строение которой напоминает слизистую тонкого кишечника.
Целью всех существующих в настоящее время видов оперативного лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является устранение дефекта. При этом отверстие в диафрагме ушивается до нормального размера (около 4 см), после чего формируется механизм, который будет препятствовать обратному попаданию содержимого желудка в пищевод.
Большинством отечественных специалистов используется фундопликация по Ниссену. В ходе операции дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360°, формируя циркулярную манжету, которая будет препятствовать забросу содержимого желудка в пищевод. Однако вследствие созданного абсолютного клапана в зоне кардии утрачивается естественный защитный механизм – способность отрыжки, срыгивания или рвоты. У пациентов после плотного приема пищи или газированных напитков возникает чувство тяжести и боли в желудке. Причина подобного заключается в невозможности устранения излишков пищи, жидкости или газов, попавших в желудок. К тому же сформированная манжета при классической фундопликации не фиксируется, через какое-то время она соскальзывает, что приводит к рецидиву.
Мой подход к лечению
При устранении ГПОД я использую парциальную фундопликацию по Тоупе – методику, применяемую большинством европейских хирургов. В ходе операции после выделения из спаек нижняя части пищевода и верхняя треть желудка низводятся в полость брюшины до естественного уровня. Затем я выполняю крурорафию – уменьшение патологически расширенного отверстия в диафрагме до нормального размера. Следующим этапом является фундопликация – формирование из верхней трети желудка манжеты, препятствующей забросу в пищевод содержимого желудка.
Вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Я модифицировал методику, и оборот манжеты, в отличие от фундопликации по Ниссену, выполняется на 270°. Передне-правая поверхность манжеты, где проходит блуждающий нерв, остается свободной. Усиливая нижний пищеводный сфинктер, манжета будет в дальнейшем препятствовать забросу содержимого из желудка в пищевод. Такой подход позволяет избежать недостатков, свойственных методике по Ниссену. Среди преимуществ методики:
- формирование функционального клапана между желудком и пищеводом;
- сохранность естественных защитных реакций (отрыжки, срыгивания или рвоты);
- отсутствие после операции дисфагии;
- скопление газов, плотный прием пищи не вызовут дискомфорта и болей в желудке.
У пациентов, прошедших лечение по усовершенствованной мною методике, в дальнейшем качество жизни сохраняется на высоком уровне. Нет необходимости в соблюдении строгой диеты и пожизненного приема медикаментов. И самое главное: риск развития рецидива практически исключен; этот показатель не превышает 2%.
Как проводится операция
Я выполняю операцию через лапароскопический доступ: все манипуляции осуществляются через несколько проколов на передней брюшной стенке, размер самого большого не превышает 10 мм. Использование в ходе вмешательства эндоскопического оборудования, оснащенного миниатюрной видеокамерой, позволяет проводить операцию максимально бережно. Риск повреждения расположенных в этой зоне сосудов и нервных волокон исключен.
Лапароскопия относится к малотравматичным методикам, что, в отличие от операции открытым способом, также имеет свои преимущества.
- отсутствие обширного травмирования тканей;
- безболезненность;
- короткий период госпитализации и быстрое восстановление;
- отсутствие рубцов после операции.
При лапароскопическом доступе возможно проведение симультанных операций, которые я провожу на протяжении более чем двух десятков лет. Зачастую ГПОД сочетается с различными патологиями, требующими хирургического лечения, (например, калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь, опухоли органов мочеполовой системы и др.). Пациенты, обратившиеся ко мне, могут рассчитывать на одновременное лечение всех хирургических заболеваний в ходе одной анестезии. При этом потребуется лишь однократное предоперационное обследование, восстановление также займет около двух недель, даже если будет устранено сразу несколько патологий.
При проведении операции используется современное оборудование, например, аппарат дозированного лигирования тканей «LigaSure» позволяет быстро и надежно «заваривать» сосуды без риска повреждения расположенных рядом тканей и развития кровотечения. При этом также сокращается время операции. Использование шовного материала последнего поколения также уменьшает длительность пребывания пациента в операционной. Для предотвращения образования спаек я использую современные противоспаечные барьеры и гели.
Устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия в диафрагме требует от хирурга опыта в проведении лапароскопических операций, а также отличного владения техникой наложения эндоскопических швов. На моем счету более 2000 пациентов с ГПОД, лапароскопической хирургией я занимаюсь с 1993 года. На основании огромного опыта, накопленного за эти годы, каждому пациенту, обратившемуся ко мне, я подбираю метод лечения, который окажется идеальным именно для него. Пациент, успешно прошедший лечение, без риска рецидива, способный жить полноценной жизнью без необходимости пожизненно принимать лекарства – именно к такому результату я стремлюсь.
Задать вопросы или записаться на консультацию
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Дата публикации 17 сентября 2018Обновлено 26 апреля 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Краткое содержание статьи – в видео:
Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.
В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век – это век язвенной болезни, а XXI век – это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.
В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте – до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.[1][15]
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.
Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.
Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:
- Механический фактор – расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера по причине раздвижения внутренних ножек диафрагмы. В результате этого отверстие увеличивается, и кардиальный отдел желудка постепенно подтягивается в средостение. Раздвижение ножек диафрагмы провоцирует интенсивная нагрузка на мышцы и повышение внутрибрюшного давления.⠀⠀⠀⠀⠀
⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
- Морфологический фактор – структурно-функциональная недостаточность органов и их структурных элементов в районе пищеводного отверстия диафрагмы. Ввиду данной недостаточности ослабевают мышечные и соединительнотканные структуры диафрагмы и повышается внутрибрюшное давление.
- Тракционный фактор – постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки и перерастяжение мышечно-сухожильного футляра (мембраны Бертелли-Лаймера). Недостаточность фиксирующего аппарата пищевода приводит к удлинению правой внутренней диафрагмальной ножки позади пищевода, что становится причиной образования отверстия, открывающего путь для продвижения кардиального отдела желудка в заднее средостение.[2][5][15][19]
Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:
- хронических или острых желудочно-кишечных кровотечений;
- развития стеноза (сужения) дистального отдела пищевода;
- выраженная недостаточность кардии желудка, которая сопровождается регулярным срыгиванием пищи.
Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства.[7][13][18]
Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:
- болевые ощущения в подложечной области;
- болевые ощущения за грудиной;
- изжога;
- жжение языка;
- рвота и тошнота;
- отрыжка;
- чувство горечи во рту;
- частые приступы икоты;
- срыгивание пищи во время наклонов туловища.
При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух – углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД».[5][6][16]
Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.
Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:
- процессы возрастного старения тканей;
- повышение внутрибрюшного давления по причине ненадлежащего рациона питания, ожирения, запоров, беременности и т. д.
Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.
Механизм образования ГПОД следующий:
- расширение пищеводного отверстия образует своеобразные грыжевые ворота;
- повышение внутрибрюшного давления становится причиной «прохождения» внутренних органов – абдоминального отдела пищевода, прилегающей части желудка, кишечника или сальника – через «увеличившееся» пищеводное отверстие.
Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:
- Скользящая грыжа (аксиальная или осевая) – беспрепятственное смещение абдоминальной части пищевода, кардии и фундальной части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное диафрагмальное отверстие и возвращение в брюшную полость (происходит в случае перемены положения тела);
- Невправимая грыжа – грыжа, «застрявшая» в грыжевых воротах и не способная продвинуться ни вперёд, ни назад.
- Параэзофагеальная грыжа – пищевод и кардия остаются на своих местах под диафрагмой, но часть желудка попадает в грудную полость и располагается близко к грудному отделу пищевода.
- Смешанный вариант ГПОД – сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.
По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:
- ГПОД I степени (пищеводная) – проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии и их расположение на уровне диафрагмы, при этом желудок прилегает к диафрагме;
- ГПОД II степени (кардиальная) – проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, при этом часть желудка находится непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы;
- ГПОД III степени (кардиофундальная) – расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой;[7][12][13][17]
- ГПОД IV степени (гигантская) – расположение всех отделов желудка над диафрагмой.
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.
Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.
Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.
Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.
При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина – белка, защищающего слизистую оболочку желудка – может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.
Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления – кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:
- клиническое и рентгенологическое обследование;
- фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС);
- эзофаготонометрия;
- pH-метрия пищевода и желудка;
- УЗИ брюшной полости.[12][158]
Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС.[8][16]
Рентген-диагностика
Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.
Современное полное название – «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».
Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.
Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:
- использовании гибкой волоконной оптики и создании эндоскопических приборов – фиброгастроскопов;
- высокой разрешающей способности этих приборов с возможностью проводить исследования при визуализации изображения на мониторе;
- малоинвазивности эндоскопической диагностики;
- минимальном проценте возникающих осложнений;
- отсутствии необходимости специальной подготовки пациента, проводимой перед началом эндоскопических исследований;
- амбулаторном характере способов эндоскопической диагностики.
Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.
Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД – непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.
К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:
- уменьшенное расстояние от передних резцов до кардии;
- уменьшенная длина абдоминального отдела пищевода;
- грыжевая полость;
- “второй вход” в желудок;
- зияние (раскрытие) кардии или её неполное смыкание;
- пролапс (выпячивание) слизистой желудка в пищевод;
- рефлюкс (обратный ток) содержимого желудка в полость пищевода;
- сегментарная дилятация (расширение) пищевода в области девятого сегмента;
- отсутствующая, слабо визуализирующаяся или размытая Z-линия;
- уплощённая складка кардиоэзофагального перехода, обнаруженная во время инверсионного осмотра кардии;
- сглаженый угол Гисса, также обнаруженный во время инверсионного осмотра кардии.
Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.
Лекарственные препараты при ГПОД:
- антациды – блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
- H2-антигистаминовые средства – уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
- ингибиторы протонного насоса – также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
- прокинетики – улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
- витамины группы В – ускоряют регенерацию тканей желудка.
Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.
Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.
Хирургическое лечение ГПОД – это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.
На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.
В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.
Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений.[12][14][15][19][20]
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.
Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:
- правильное питание – в обязательном порядке показано соблюдение специальной диеты, предполагающей исключение продуктов питания, которые способствуют раздражению кишечника;
- соблюдение рационального режима питания – приём пищи небольшими порциями каждые несколько часов;
- избегание резких наклонов вперёд и резких изменений положения тела (по возможности) – все эти движения могут вызвать или усилить боли в области грудины и изжогу;
- избегание поднятия тяжестей – не следует поднимать тяжести более 5 кг;
- строго избегать тугого затягивания пояса и ношения сдавливающей живот одежды – это может увеличить давление в брюшной полости;
- регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета и восстановления тонуса диафрагмы;
- вечерний приём пищи не позже, чем за 2,5-3 часа до сна;
- нормализация стула, избегание запоров и диареи, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления и образованию ГПОД;
- употребление нерафинированного растительного масла (по одной чайной ложке) до и после приёма пищи;
- проведение курсового лекарственного лечения ГПОД;
- при неэффективности или усилении симптомов заболевания, а также появлении осложнений проводить оперативное лечение.
Источник