Диафрагмальная грыжа у детей классификация
Врожденнаядиафрагмальная грыжа – это порокразвития, при котором происходитперемещение органов брюшной полостив грудную через естественные илипатологические отверстия в диафрагме,а также путем выпячивания ее истонченногоучастка [1,2].
9. Клиническая классификация[2,3]:
Грыжи собственно диафрагмы
Выпячиваниеистонченной зоны диафрагмы (истинныегрыжи):
выпячивание ограниченной части купола
выпячивание значительной части купола
полное выпячивание одного купола(релаксация) Дефекты диафрагмы (ложныегрыжи):
щелевидный задний дефект
значительный дефект
отсутствие купола диафрагмы Грыжипереднего отдела диафрагмы
передние грыжи (истинные грыжи)
френоперикардиальные грыжи (ложныегрыжи)
ретроградные френоперикардиальныегрыжи (ложные грыжи) Грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы (истинные грыжи
эзофагеальные
параэзофагеальные По расположению:
левосторонние (около 80%)
правосторонние (около 20%) – передняя
Морганьи
двусторонние (менее 1%)
Диагностические
критерии постановки диагноза: 12.1 Жалобы
и анамнез:
кашель;
одышка;
тахикардия;
рвота после приема пищи;
частые пневмонии.
12.2 Физикальное
обследование:
асимметрия грудной клетки с выбуханием
на стороне поражения с отсутствием
экскурсии;
инспираторная одышка с участием
вспомогательных дыхательных мышц;
запавший «ладьевидный живот»;
при перкусии отмечается тимпанит со
смещением органов средостения имеющий
не постоянный характер.
при аускультации выслушиваются кишечные
шумы в грудной клетке;
на стороне поражения дыхание резко
ослабленное или не прослушивается, на
противоположной стороне дыхание
ослаблено в меньшей степени.
Инструментальные
исследования:
обзорная рентгенография органов грудной
клетки – наличие ячеистых полостей,
смещение органов средостения в
противоположную сторону обусловленных
перемещенными в грудную полость органов
брюшной полости;
УЗИ органов грудной клетки – выявляется
смещение органов брюшной полости (в
частности печени, селезенки) в плевральную
полость;
ЭхоКГ – отмечается смещение сердца в
противоположную от грыжи сторону с
функциональными отклонениями показателей
сердечной деятельности;
контрастное исследование ЖКТ для
верификации смещения органов брюшной
полости через дефекты диафрагмы.
Хирургическое
вмешательство:
устранение грыжи диафрагмы, фундопликация
по Ниссену и другие модификации;
торакоскопическое/лапароскическое
устранение диафрагмальной грыжи с
фундопликацией.
14.1.1 Хирургическое
вмешател
6. Крипторхизм. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
Крипторхизм– аномалия положения яичка, при которойодно или оба яичка отсутствуют в мошонке,«задерживаясь» по пути следования избрюшной полости в мошонку
Ложный
крипторхизм (псевдокрипторхизм или
ретракция яичка) – состояние, когда яичко
«подтягивается» в паховый канал, однако
его можно низвести в мошонку, где оно
остается довольно продолжительное
время, операция не требуется
Единственный
метод различения пальпируемых и
непальпируемых яичек – физикальное
обследование. Дополнительно возможно
проведение ультразвукового исследования
(УЗИ), компьютерной токомпьютерной
томографии (КТ), магнитно-резонансной
томографии (МРТ).Одностороннее
отсутствие пальпируемого яичка при
увеличенном втором яичке может косвенно
свидетельствовать об отсутствии или
атрофии яичка, но этот симптом неспецифичен
и не должен служить основанием отказа
от хирургической ревизии. При непальпируемых
яичках в паховой области, для исключения
эктопии яичек, особое внимание при
осмотре следует уделить бедренной и
промежностной областям. Единственным
надежным методом исследования при
крипторхизме, позволяющим подтвердить
или исключить внутрибрюшное расположение
яичек, а также диагноз отсутствующего/скрывающегося
яичка (непальпируемое яичко), служит
диагностическая лапароскопия.
Крипторхизм
бывает паховый, когда яичко не опускается
в машонку и находится в паховой области,
и брюшной — яичко останавливается в
забрюшинном пространстве.
Лечение
пальпируемого крипторхизма состоит в
хирургической орхипексии, при которой
яичко переносят в мошонку и пришивают
на место; ассоциированные паховые грыжи
также восстанавливают. При непальпируемом
крипторхизме проводят брюшную
лапароскопию; если яичко присутствует,
его перемещают в мошонку. В случае
атрофии ткань удаляется. Операция должна
быть проведена в возрасте примерно 6
мес., потому что раннее вмешательство
повышает потенциальную фертильность
и снижает риск заболевания раком. Кроме
того, чем меньше ребенок, тем короче
расстояние, необходимое для перемещения
яичка в мошонку. Атрофический крипторхизм
скорее всего является результатом
пренатального перекрута яичка.Вмешательство
не требуется при ретрактильных яичках,
пока длина семенного канатика достаточна,
чтобы позволить яичкам расположиться
в требуемом положении в мошонке без
втягивания, если кремастерный рефлекс
не запускается. Гипермобильность обычно
проходит без лечения при половом
созревании, когда увеличение размеров
яичек делает ретракцию более сложной.
Соседние файлы в предмете Хирургические болезни
- #
- #
- #
- #
Источник
Диафрагмальная грыжа – аномалия развития, характеризующийся наличием врожденного дефект диафрагмы, через который, во внутриутробном периоде органы брюшной полости (петли кишечника, желудок, селезенка, иногда часть печени) перемещаются в грудную клетку. Частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1 случай на 2200 новорожденных (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Различают левостороннюю и правостороннюю диафрагмальную грыжу, ложную и истинную, а так же эвентрацию диафрагмы. Встречаются грыжи собственно диафрагмы и грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия, парааортальная). При врожденной диафрагмальной грыже встречаются сочетанные аномалии развития других органов и систем (пороки нервной системы, сердечные пороки, мальротация).
В настоящее время порок развития диагностируется антенатально на 18-20 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода в грудной клетке визуализируются органы брюшной полости, средостение смещено в здоровую сторону, отмечается многоводие.
Клинические симптомы развиваются через несколько минут после рождения в виде проявления дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное дыхание, западение грудины). Возможно бессимптомное течение в течении нескольких месяцев или даже лет. Чем раньше проявляется клиника диафрагмальной грыжи, тем хуже прогноз данного заболевания. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходима незамедлительная госпитализация в специализированный стационар.
Диагноз диафрагмальной грыжи после рождения ставится на основании клинического осмотра (затрудненное дыхание, цианоз, смещение тонов сердца в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, запавший живот), рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, при которой в грудной клетке определяются петли кишечника, купол диафрагмы не определяется, средостение смещено в противоположную сторону, в брюшной полости наличие газа в петлях кишечника резко снижено или отсутствует.
При затруднении постановки диагноза выполнятся рентгенография желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контраста, при которой определяются петли кишечника проникающие через диафрагму в грудную клетку.
Предоперационная подготовка проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо установить желудочный зонд и провести декомпрессию желудка, интубировать трахею и проводить адекватную вентиляцию легких. Стабилизировать гемодинамические показатели.
После стабилизации состояния ребенка выполняется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение заключается в перемещении органов обратно в брюшную полость и ушивания дефекта диафрагмы. В большинстве случаев дефект можно ушить местными тканями. При значительном размере дефекта используют вставки из различных синтетических материалов. После операции ребенок находится в отделении интенсивной терапии, получая необходимое лечение для поддержания жизненных функций. Прогноз данного заболевания во многом зависит от степени недоразвития легких.
В настоящее время предпочтение отдается выполнению оперативного лечения торакоскопическим способом. Данная методика является менее травматичной, способствует ускоренному восстановлению в послеоперационном периоде и обеспечивает хороший косметический результат.
Источник
Диафрагмальной грыжей называется аномалия развития диафрагмы, при которой происходит смещение органов брюшной полости в грудную клетку. Это состояние очень опасно для детей и требует немедленной медицинской помощи. Как заподозрить диафрагмальную грыжу у ребенка? Как помочь ему? На эти вопросы вы найдете ответ в нашей статье.
Какими бывают диафрагмальные грыжи у новорожденных?
Выделяют несколько типов врожденных диафрагмальных грыж у детей. Они отличаются друг от друга местом формирования и механизмом возникновения.
- По механизму возникновения грыжи бывают ложными и истинными.
Первые грыжи формируются при дефектах развития диафрагмы, то есть выход органов пищеварительного тракта в грудную клетку происходит через патологические отверстия в ней.
Истинные грыжи образуются в слабых местах диафрагмы. При этом патологического отверстия нет, а выпячивается купол диафрагмы в грудную клетку, следом за которым двигаются органы брюшной полости.
- По месту расположения выделяются грыжи собственно диафрагмы, грыжи отверстия, через которое проходит пищевод, и передние грыжи.
Чаще всего у новорожденных детей встречаются грыжи собственно диафрагмы, как ложные, так и истинные. Истинная грыжа у ребенка долгое время может оставаться нераспознанной, в то время как ложная грыжа несет серьезную угрозу жизни малыша. Если ему не будет вовремя оказана квалифицированная помощь, то он может погибнуть еще в родильном доме. Далее мы подробнее поговорим о ложной диафрагмальной грыже у ребенка, как об очень серьезном заболевании, требующем немедленной медицинской помощи.
Признаки диафрагмальной грыжи у ребенка
Ложная грыжа непосредственно самой диафрагмы формируется в ее задне-боковом отделе, когда есть дефект в этом месте. Из-за этого дефекта еще внутриутробно внутренние органы из живота перемещаются в грудную клетку. Они сдавливают развивающееся легкое и мешают его адекватному росту. Чаще в грудную клетку перемещаются кишечник, часть желудка, селезенка и даже левая доля печени (но это бывает редко). Чаще всего процесс локализуется с левой стороны.
Помимо сдавления легкого происходит смещение сердца в противоположную сторону. При этом смещении сдавливается и второе легкое, что также мешает ему нормально развиваться. В легочных сосудах резко повышается давление. Это называется легочной гипертензией. Данное состояние очень тяжелое для новорожденных детей.
Увидеть диафрагмальную грыжу у ребенка можно при проведении ультразвукового исследования при беременности. Это даст возможность заранее приготовиться к рождению такого ребенка, которому потребуется квалифицированная помощь, и направить будущую маму в соответствующий стационар для родоразрешения.
При отсутствии данных ультразвукового исследования придется опираться на клиническую картину диафрагмальной грыжи у ребенка, которая очень яркая.
Дети с врожденной ложной грыжей диафрагмы рождаются уже в тяжелом или среднетяжелом состоянии, которое ухудшается с каждым часом. После рождения из-за заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта происходит дальнейшее сдавление органов грудной клетки. Таким образом, дети с грыжей диафрагмы страдают от прогрессирования дыхательной недостаточности.
Симптомы ее следующие: нарастающая одышка, затруднение при дыхании, синева кожных покровов (цианоз). Внешне можно отметить, что у ребенка запавший живот. А грудная клетка в это время раздута.
При прослушивании легких с больной стороны врач отмечает ослабленное дыхание или его отсутствие. Иногда высушивается шум кишечной перистальтики в грудной клетке. Сердечные тоны определяются не в своем положенном месте, они смещены в здоровую сторону.
В том случае, когда врач не слышит кишечных шумов, врожденную диафрагмальную грыжу можно спутать с другим очень опасным состоянием, которым является пневмоторакс. Пневмоторакс происходит при попадании воздуха в плевральную полость. При этом тоже происходит смещение легкого и сердца в грудной клетке в здоровую сторону. Разграничить эти состояния очень важно, так как помощь при них оказывается абсолютно разная.
Самым доступным и простым способом, с помощью которого можно подтвердить ли опровергнуть диагноз диафрагмальной грыжи у ребенка, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости. На снимке врач видит смещенные в здоровую сторону легкое и сердце, петли кишечника в грудной клетке на больной стороне, плохое газонаполнение кишечных петель.
В том случае, если грыжа у ребенка сформировалась справа, петель кишечника будет в грудной клетке не видно. Там будет печень. В таком случае диагноз поможет поставить ультразвуковое исследование органов живота и грудной клетки.
Стоит отметить, что пневмоторакс часто становится осложнением диафрагмальной грыжи у детей.
Лечение диафрагмальной грыжи у детей
Дети с подобной врожденной грыжей диафрагмы обязательно подлежат оперативному лечению. Поскольку часто дети погибают еще до операции от сопутствующих осложнений болезни, важно адекватно организовать помощь ребенку до хирургического вмешательства.
- Правильное положение тела: возвышенное положение на больном боку.
- Освобождение желудочно-кишечного тракта от воздуха: постановка зонда в желудок через нос и газоотводная трубка.
- Не рекомендуется промывать желудок и ставить клизмы.
- Проведение искусственной вентиляции легких при ее необходимости через интубационную трубку. Нельзя проводить вентиляцию легких через маску, так как при этом будет кишечник наполняться воздухом.
- Лекарственная терапия для стабилизации жизненно важных функций.
- Перевод ребенка в хирургическое отделение при стабилизации состояния, где будет проведено оперативное лечение.
В настоящее время все большее число детей с врожденной грыжей диафрагмы выживает. В некоторых клиниках их число достигает 80-90%. Это обусловлено тем, что подходы к лечению таких детей постоянно совершенствуются. Существуют специализированные центры, где оказывается хирургическая помощь детям с тяжелыми пороками развития. Поэтому будущим мамам очень важно своевременно проходить все обследования при беременности, чтобы вовремя выявить проблемы у малыша.
Источник