Диафрагмальная грыжа восстановление после операции
Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы. Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей. При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.
Классификация грыж
Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.
При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:
- ложная врожденная грыжа;
- истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
- истинная грыжа атипичного местоположения;
- грыжа естественного отверстия диафрагмы.
Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.
Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.
Показания к операции
Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному. В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции. Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.
Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции. Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе. Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.
Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:
- Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
- Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
- Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.
Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды. Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии. Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.
Методики удаления
Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.
Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.
Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная. При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления. При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.
Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.
Послеоперационный период
Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.
Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости. Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается. При этом показатель газа в крови будет высоким.
Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.
Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть. Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета. По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.
Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи. Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции. Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.
На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.
От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.
Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.
Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса. Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя. Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.
Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.
Источник
Пост опубликован: 03.05.2013
Клинически у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции не отмечается каких-либо отклонений от нормы, и они обычно не ограничивают себя в плане физической нагрузки, которую переносят безболезненно. Диафрагмальная грыжа после операциии требует выполнения определенных манипуляций и лечения.
Дренирование плевральной полости при диафрагмальной грыже после операции осуществляют с использованием пассивного оттока (водяной затвор), а не вакуума, ибо легкие легко рвутся при повышении эндобронхиального давления. При пассивном оттоке по мере относительного постепенного расширения легких воздух и жидкость оттекают из плевральной полости. При спонтанном же дыхании или кашле воздух слишком интенсивно выходит из интраплеврального пространства и может возникнуть значительное разряжение в плевральной полости. При этом наступает перерастяжение альвеол, нарушение легочной капиллярной перфузии, ухудшение показателей газов крови. В такой ситуации для уменьшения перерастяжения воздушных пространств может понадобиться инстилляция воздуха обратно в плевральную полость. В послеоперационном периоде «здоровое» легкое расправляется первым, смещая средостение к средней липни или даже на сторону грыжи. Позже растягивается и растет и ипсилатеральное легкое, однако оно не всегда увеличивается настолько, чтобы сместить средостение к средней линии. Баротравма с пневмотораксом может возникнуть как на стороне грыжи, так и на противоположной. В такой ситуации показатели концентрации газов крови внезапно снижаются и прогноз соответственно значительно ухудшается.
Для поддержания гипокапнии и уровня pH больше 7,5 вентиляционную поддержку продолжают и после операции. Всякую коррекцию режимов вентиляции, в частности, снижение давления, частоты или Н02, следует проводить медленно, поскольку изменения могут усилить легочную вазоконстрикцию.
В первые 1-2 дня при диафрагмальной грыже после операции интравенозные инфузии должны проводиться раствором Рингер-лактата в связи с выраженной чрескапиллярной потерей плазменного объема. При тяжелой предшествовавшей гипоксии могут возникнуть кардиомиопатия и почечная недостаточность. Поэтому при внутривенном введении жидкости необходим мониторинг давления в правом сердце и иногда эхокардиография. Если возникает повышение давления в правом сердце, может потребоваться инфузия допамина или добутамина.
Результаты лечения диафрагмальной грыжи
Они зависят от возраста, в котором была проведена операция. Среди детей, которые рождаются живыми непосредственно в медицинском центре, где производится оперативное лечение, летальность превышает 60—65%. Из пациентов, имеющих, с рождения симптоматику и относительно благополучно перенесших транспортировку в детские хирургические центры, умирают 35—50%. У детей, требующих экстренного хирургического лечения в течение первых 6—24 час жизни, летальность, по сравнению с более старшими пациентами, намного выше. Столь высокие показатели летальности мало менялись в течение 10 лет, предшествовавших 1985 г., несмотря на значительные достижения в тот период в области неонатальной интенсивной терапии. У большинства детей легкие были столь тяжело гипоплазированы, что достичь адекватной вентиляции не представлялось возможным. Увеличение выживаемости на 10—15% может быть обеспечено благодаря использованию высокочастотной вентиляции и ЭКМО, что позволяет, отложив оперативное вмешательство, корригировать за это время состояние легочных артерий.
У некоторых из выживших пациентов с диафрагмальной грыжей после операции отмечается задержка умственного развития и неврологические расстройства. Естественно, что с повышением выживаемости больных с врожденной диафрагмальной грыжей после операции (благодаря активно проводимым, порок героическим реанимационным мероприятиям) эта проблема становится все более актуальной. Определенное значение в возникновении этих последствий имеют сочетанные аномалии мозга, однако главную роль чаще играет гипоксия, связанная с длительным периодом неадекватной вентиляции и нарушением перфузии мозга.
У больных с диафрагмальной грыжей после операции, выписывающихся из стационара, состояние легких в последующем может варьировать в значительных пределах. В тех случаях, когда дооперационный и послеоперационный период протекал относительно благополучно, легкие функционируют нормально, в то время как при тяжелых формах легочной гипоплазии отмечаются нарушения вентиляционной функции, а потому в первые несколько месяцев таких пациентов следует тщательно оберегать от наслоения респираторной инфекции.
Ни в одном центре, к сожалению, не оказалось возможным провести изучение отдаленных результатов абсолютно у всех пациентов, выживших после лечения врожденной диафрагмальной грыжи. Однако, по имеющимся данным, рост тканевых легочных элементов продолжается (притом ускоренно) вплоть до 8-10 лет, позволяя компенсировать задержку развития, отмечавшуюся при рождении. При рентгенологическом обследовании у больных с диафрагмальной грыжей после операции выявляется нормальное положение средостения и обычная картина в легких. В некоторых сообщениях указывается, что в 20% случаев определяется уменьшение легочного объема и повышенная прозрачность ипсилатерального легкого, обусловленная эмфизематозными изменениями или нарушением васкуляризации. Радиоизотопное вентиляционно/перфузионное сканирование показывает почти равный объем обоих легких. По данным некоторых авторов, на стороне грыжи отмечается нарушение перфузии. Общая емкость легких при диафрагмальной грыже после операции нормальная или уменьшена, а остаточный объем и функциональная остаточная емкость увеличены соответственно до 136% и 122% по отношению к норме. Показатели жизненной емкости, объема форсированного выдоха и максимальной вентиляции легких варьируют от нормальной до уменьшенной, что объясняется обструктивным компонентом поражения легких, связанным с резидуально небольшими по размерам воздушными путями. Тесты с нагрузкой у пациентов с диафрагмальной грыжей после операции показали неизмененные значения максимального поступления кислорода и уровня газов капиллярной крови. УЗИ сердца выявляет обычное состояние его полостей и функции клапанов, а также отсутствие признаков остаточной легочной гипертензии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:
- Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
- Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).
В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.
В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.
При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).
Как проявляется ГПОД
В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.
Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.
И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.
В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?
гастроэзофагальный рефлюкс
Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.
- Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.
- В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).
- Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).
Подготовка к операции
Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).
Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.
Противопоказания для операции:
- Острые инфекционные заболевания.
- Обострения хронических болезней.
- Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
- Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
- Некомпенсированный сахарный диабет.
- Заболевания крови с нарушением свертывания.
- Почечная и печеночная недостаточность.
- Беременность.
- Онкологические заболевания.
- Недавно перенесенные полостные операции.
Основные виды операций при диафрагмальных грыжах
Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:
- Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
- Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
- Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
- Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.
Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:
- Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
- Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).
В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.
фундопликация по Ниссену
В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.
Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.
Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.
Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.
Видео: операция Esophyx – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Послеоперационный период
В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.
-
Первый день рекомендуется только питье воды (до 300 мл). Остальную жидкость вводят путем инфузии солевых растворов в вену. - На вторые сутки разрешается употребить маленькую порцию жидкой пищи (низкокалорийный суп).
- Постепенно порции увеличиваются, добавляются мягкие продукты, с легкостью продвигающиеся по пищеводу.
- Постепенно в течение 2-х месяцев пациент возвращается к обычному питанию.
- Все питье и пища, принимаемые в послеоперационнм периоде, должны быть теплыми (сравнимы с температурой тела), чтобы не вызвать дополнительный отек.
В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.
Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:
- Исключить тяжелые физические нагрузки.
- Не переедать.
- Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
- При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
- Избегать тесных тугих поясов.
- Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.
Возможные осложнения после операции:
- Кровотечение.
- Прободение желудка или пищевода.
- Пневмоторакс.
- Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
- Нарушение проходимости пищевода.
- Рецидив заболевания.
При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.
Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – медицинская анимация
Видео: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ГПОД
Источник