Дифференциальная диагностика пупочной грыжи у детей
Пупочная грыжа — это патология, при которой мышечные стенки органов брюшной полости выпирают наружу через пупочное кольцо. Грыжа схожа с другими патологиями, локализующимися в брюшной полости и поэтому требует дифференциальной диагностики.
Виды
Грыжа имеет несколько типов классификации:
По происхождению | |
| Врождённые | Возникают вследствие неправильного формирования тканей пупочного кольца и брюшной стенки в период внутриутробного развития. |
| Приобретённые | Возникают из-за травм, слабых мышц живота, высокого внутрибрюшного давления. |
| По виду выхождения стенок органов | |
| Косые | Выхождение стенок органов имеет косое направление. |
| Прямые | Прямое выхождение стенок органов является прогрессированием косого выхождения. |
| По степени выхождения стенок органов | |
| Вправимые | Грыжу возможно вправить надавливанием руки — её содержимое легко вправляется в полость брюшины (при этом самое образование не устраняется — оно просто становится незаметным). |
| Невправимые | Невправимость грыжа приобретает при развитии воспалительного процесса или при срастании содержимого грыжи с грыжевым мешком (происходит формирование спаек). |
Стадии и степени
Пупочная грыжа (дифференциальная диагностика необходима для точной постановки диагноза и назначения лечения) развивается в нескольких стадиях:
- В первую очередь происходит ослабление мышечной ткани пупочного кольца.
- Далее в результате слишком сильного резкого или постоянного напряжения брюшины (смех, надрывный кашель, плач, удары в живот, а также поднятие тяжестей) происходит увеличение внутрибрюшного давления.
Степени грыжи пупочной у детей - Из-за повышения давления петли тонкого кишечника выпадают и формируется опухолевидное образование — грыжа. Она состоит из 3 отделов: грыжевых ворот (через это отверстие выходит петля или петли кишечника), грыжевого мешка (отдел брюшины, выпирающий из-за давления на него внутренних органов) и его содержимого (выдвинутых стенок органов, либо сальника — части брюшины).
- По мере роста грыжи в её мешок попадает ещё больше отделов органов. Могут попасть часть желудка, толстый кишечник, часть печени.
Симптомы
Основными симптомами патологии являются:
- опухолевидное округлое образование в верхней области пупка, исчезающее или значительно уменьшающееся в размерах при принятии лежачего положения;
- побледнение цвета кожи возле пупка;
- боли в животе, особенно после физических нагрузок;
- частые запоры и метеоризм, чувство вздутия живота;
- частые приступы лёгкой тошноты.
На начальных стадиях патологию можно обнаружить только по наличию круглого образования около пупка. С прогрессированием грыжи проявляются остальные симптомы.
Причины
Главными причинами появления грыжи является слабость мышц пупочного кольца в совокупности с повышением внутриутробного давления.
Также к развитию патологии могут привести следующие факторы:
- генетическая предрасположенность (врождённая слабость тканей брюшины, наличие грыжи у отца или матери);
- абдоминальное ожирение (при скоплении большого количества жира на животе происходит растяжение пупочного кольца);
- резкое и сильное похудение;
- операционные манипуляции в зоне пупка, швы и рубцы на пупке;
- асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
- болезни дыхательной системы (в основном, хронические), сопровождающиеся частым и сильным кашлем;
- частые запоры;
- диастаз;
- травмы живота и органов брюшной полости;
- опухоли в брюшном отделе;
- осложнённые роды;
- беременность (особенно многоплодная);
- малоподвижный образ жизни.
У детей патология может появиться в результате недоношенности, поднятия тяжестей, проблем с кишечником, частого и сильного плача. У детей в возрасте до 5 лет развитие грыжи часто обусловлено замедленным процессом смыкания пупочного кольца. В норме пупочного кольцо затягивается после отпадения пуповины, но в некоторых случаях процесс замедляется и возникает грыжа.
Она не приносит дискомфорта и очень часто проходит самостоятельно, но после 5 лет ребёнка нужно показать врачу-хирургу — он решит, необходимо ли хирургическое вмешательство.
Диагностика
Для диагностирования пупочной грыжи применяют следующие методы:
| Ультразвуковое исследование | УЗИ позволяет оценить точный размер выпячивания, орган, оказавшийся в грыжевом мешке и выявить наличие спаечных процессов. Также с помощью УЗИ можно выявить некоторые причины появления грыжи: асцит, травмы внутренних органов. |
| Герниография | Рентгеноскопическое контрастное исследование — пациенту вводят через проколы на животе контрастное вещество, которое заполняет грыжевой мешок. В результате грыжа становится отчётливо видна на экране или снимке. |
| Компьютерная томография (КТ) | КТ брюшной полости назначают при неясных результатах УЗИ и герниографии — исследование позволяет получить трёхмерные послойные изображения брюшного отдела. С помощью КТ можно обнаружить не только грыжу, но и опухоли, травмы. |
| Рентгенография с контрастом | Пациенту дают выпить контрастное вещество, помогающее сделать органы более видными на экране. Исследование позволяет обнаружить опухоли в желудке или кишечнике, которые могут быть причиной грыжи и вызывать боли в животе. Также рентгенография применяется для дифференциальной диагностики грыжи. |
| Гастродуоденоскопия | Эндоскопическое исследование стенок и полостей желудка и 12-пёрстной кишки. Позволяет обнаружить патологические состояния органов, имеющие схожие с грыжей симптомы. Также данный метод диагностики позволяет диагностировать опухоли и оценить их размеры. |
Пупочная грыжа требует дифференциальной диагностики, которая поможет разграничить грыжу и другие заболевания со схожей симптоматикой:
- Омфалит — воспаление бактериального происхождения, поражающее пупочное кольцо, подкожную жировую клетчатку вокруг него и пупочные сосуды. Чаще всего встречается у детей (воспаление развивается из-за недостаточного ухода за пупочной ранкой), но бывает и у взрослых вследствие пирсинга, недостаточного ухода за швами на пупке после операции. При омфалите возникает покраснение пупка и кожи вокруг него, отёчность, боль.Дифференциальная диагностика пупочной грыжи нужна для того, чтобы не спутать ее с другим заболеванием!
- Синдром Крювелье-Баумгартена — порок развития, при котором не происходит заращения пупочной вены и развивается атрофия печени. Для постановки диагноза требуется ангиография пупочной вены.
- Метастаз Джозефа — развивается при раке желудка. Выглядит как грыжа (плотное, почти безболезненное образование в области пупка), но не вправляется в брюшину при надавливании пальцем.
Когда необходимо обратиться к врачу
Пупочная грыжа (дифференциальная диагностика обязательна) часто протекает незаметно. На первых стадиях она имеет диаметр 0,5-1,5 см, и человек её не замечает. Однако грыжа прогрессирует, увеличивается в размерах и только тогда становится заметна.
Обратиться к врачу-хирургу необходимо сразу после обнаружения в области пупка нехарактерного округлого образования. Своевременное обращение к специалисту поможет предотвратить рост грыжи и развитие осложнений, а также выявить другие патологии, которые могут быть причиной появления грыжи или же иметь с ней одни и те же симптомы.
Методы лечения
В основном, грыжу лечат с помощью оперативного вмешательства. Если у больного есть противопоказания к операции, то применяют консервативные методы: бандаж, гимнастику и массаж.
Лекарственные препараты
Пупочную грыжу невозможно вылечить медикаментами ни в детском, ни во взрослом возрасте. Лекарственные препараты назначают только при наличии сильных болей в животе, вызванных самой грыжей или её осложнениями (ущемлением или развитием воспаления).
Обезболивающие средства (“Кетанов”, “Найз” и другие нестероидные противовоспалительные препараты) купируют болезненный процесс, устраняют воспаление.
Дополнительно могут назначить ферментные препараты для улучшения пищеварения и устранения метеоризма и вздутия живота. Чаще всего применяют препараты “Мезим”, “Панкреатин”, “Креон”.
При наличии запоров (или для их профилактики) применяют мягкие слабительные препараты преимущественно растительного происхождения — они способствуют мягкому выведению каловых масс и предотвращению повышения внутрибрюшного давления при попытках опорожнения кишечника.
Народные методы
С помощью народных методов можно устранить или снизить выраженность симптомов грыжи, но полностью избавиться от патологии не удастся.
Соль
Соль имеет способность устранять болевые ощущения. Для процедуры необходимо взять небольшой хлопчатобумажный мешок или тряпку (можно носок), насыпать туда соль и подогреть. Затем мешок необходимо приложить к грыже на 10-12 мин. Процедуру можно выполнять по необходимости, когда обостряются болезненные ощущения.
Медная монета
Медная монета способна заменить поддерживающий бандаж.
Для процедуры понадобится 5-рублёвая медная монета, которую нужно закрепить следующим образом:
- Необходимо лечь на спину, чтобы грыжа втянулась в брюшную полость.
- Далее на область грыжи следует положить монету и закрепить её лейкопластырем.
- После этого можно вставать и ходить с монетой в течение нескольких часов.
Если кожа вокруг монеты начала зудеть и покраснела, то процедуру следует прекратить.
Глина
В аптеке нужно купить лечебную глину (для компрессов). Далее из глины и воды следует сделать в меру плотную лепёшку и наложить её на область грыжи, замотать бинтом или пластырем и принять лежачее положение. Компресс нужно держать 25-30 мин., после чего лепёшку требуется снять, а кожу промыть.
В составе лечебной глины содержатся полезные вещества, которые способствуют улучшению состояния кожи в области грыжи, снимают воспаление.
Оперативное вмешательство
Почти во всех случаях пупочную грыжу у взрослых устраняют с помощью герниопластики — ушивания грыжевого мешка. Она может быть плановой (операцию лучше проводить как можно раньше, чтобы не допустить осложнений) или экстренной (при ущемлении грыжевого мешка).
Герниопластика бывает 3 видов:
- Натяжная. Во время операции делают разрез, затем грыжевой мешок либо погружают в брюшную полость, либо отсекают. После этого оперируемую область закрывают путём натяжения соседних тканей. Натяжная герниопластика используется редко, так как при её проведении высок риск появления рецидивов грыжи.
- Ненатяжная. Данный вид герниопластики проводят аналогичным образом, но для укрепления пупочного кольца используют специальную сетку, которая позже прорастает собственными тканями тела. Из-за использования хирургической сетки риск рецидивов минимальный.
- Лапароскопическая. Это самый щадящий вид операции — врач устраняет грыжи не через разрез, а через маленькие проколы в брюшной полости. Лапароскопия не требует длительного срока реабилитации, но для её проведения нужно специальное оборудование.
После операции пациента ждёт период реабилитации (его срок зависит от вида проводимого хирургического вмешательства). Если операция прошла без осложнений, то пациенту разрешают вставать уже через 1-2 суток. Также требуется приём антибиотиков и иммуномодуляторов для предотвращения послеоперационных воспалений.
Ношение бандажа
Ношение бандажа не помогает вылечить грыжу. Оно лишь способствует вправить опухоль во время ношения и предотвратить ущемление грыжевого мешка.
Также бандаж могут назначить в следующих случаях:
- противопоказания к операционному вмешательству;
- после операции по иссечению грыжи;
- после операции на брюшную полость с разрезом и швами в области пупка;
- беременность.
Бандаж для вправления грыжи представляет собой эластичный пояс, на внутренней стороне которого находится небольшая мягкая подушка-пелот. Она поддерживает пупок и не даёт грыже выпячиваться наружу.
Питание
При пупочной грыже важно следить за питанием, чтобы не допускать запоров. Когда человек пытается опорожнить кишечник при запорах, у него резко увеличивается внутрибрюшное давление, которое может привести к прогрессированию грыжи. Также соблюдение питания необходимо в целях устранения или предотвращения вздутия живота и метеоризма.
При грыже из рациона следует исключить:
- хлеб и хлебобулочные изделия из высших сортов муки;
- кондитерские изделия;
- репу, капусту, бобовые;
- овощи зелёных оттенков;
- копчёности и консервы;
- бульоны из жирных видов мяса и рыбы;
- жирные и жареные блюда;
- макароны пшеничные;
- полуфабрикаты;
- фастфуд;
- соусы;
- маргарин;
- сало;
- яблоки, виноград, сливы;
- квас, газированную воду;
- алкогольные напитки.
В рационе должны преобладать легкоусваивающиеся продукты и блюда: каши на воде, овощные бульоны, нежирное мясо, овощи.
2-3 раза в неделю можно употреблять яйца. Фрукты должны быть в ограниченном количестве, разрешён чернослив. Все блюда рекомендуется отваривать или запекать, обжарка запрещена.
Массаж и гимнастика
Пупочная грыжа (дифференциальная диагностика поможет обнаружить злокачественные образования) лечится массажем и гимнастикой только у детей до 5 лет. Лечебные процедуры помогают в укреплении мышц брюшной полости, остановке роста грыжи и её устранении. Также ребёнок с грыжей должен регулярно наблюдаться у врача.
Если при достижении ребёнком 5-летнего возраста грыжа исчезает самостоятельно, то дальнейшее наблюдение и лечение не требуется. В противном случае принимается решение об оперативном вмешательстве.
Взрослым массаж и гимнастика помогут укрепить мышцы пресса и стянуть пупочное кольцо, но устранить саму грыжу данные методы не помогут.
Возможные осложнения
Пупочная грыжа (дифференциальная диагностика патологии проводится путём проведения инструментальных исследований и анализирования симптомов пациента) выглядит неэстетично и портит внешний вид тела человека — это не столько осложнение, сколько косметический дефект. Однако из-за его наличия у человека могут развиться комплексы.
Из-за наличия грыжи также возможны нарушения пищеварения в виде частых запоров, постоянного метеоризма и вздутия.
Одним из самых частых и опасных осложнений патологии является ущемление грыжевого мешка. Это состояние, при котором происходит защемление тканей, находящихся в мешке. В результате защемления нарушается кровоснабжение тканей и развивается их некроз (омертвление). Также возможно развитие перитонита.
Симптомами ущемления являются:
- сильная боль в области грыжи;
- рвота;
- непроходимость кишечника;
- диарея (кал с примесями крови);
- слабость;
- повышение температуры;
- сильная потливость.
При ущемлении грыжа не исчезает при принятии человеком лежачего положения.
Пупочную грыжу во взрослом возрасте можно устранить только с помощью операции. Чтобы не подвергать пациента ненужному хирургическому вмешательству, требуется проведение дифференциальной диагностики.
Видео о лечении пупочной грыжи
Мифы лечения пупочной грыжи:
Источник
Дата публикации 13 декабря 2019Обновлено 10 января 2020
Определение болезни. Причины заболевания
Пупочная грыжа — это дефект апоневроза передней брюшной стенки в области пупочного кольца [3]. Апоневрозом называют плотную оболочку из сухожилий, которая оплетает мускулатуру брюшины. Она соединяет мышцы с другими тканями, т. е. играет роль мышечного каркаса.
Чаще всего дефект апоневроза возникает у младенцев в первые полгода жизни. Это связано с неполным закрытием пупочного кольца, в частности его верхней половины, и анатомической близостью пупочной вены [12].
Пупочная грыжа является самой актуальной проблемой, с которой сталкиваются детские хирурги. У детей до года она занимает первое место среди всех хирургических патологий. Несколько реже встречаются околопупочные, паховые грыжи и грыжи белой линии живота [2].
Пупочная грыжа у детей встречаются в 20 % случаев. У недоношенных детей данная патология возникает чаще — в 33 % случаев. Это связано с незрелостью соединительной и мышечной ткани, в том числе апоневроза передней брюшной стенки.
Факторы формирования пупочной грыжи у ребёнка можно разделить на две большие группы:
- Врождённые (особенно актуальны у детей до года):
- наследственная предрасположенность к выраженной слабости соединительной ткани;
- неполноценное заращение пупочного кольца рубцово-соединительной тканью из-за толстой пупочной вены, у которой нет мышечной оболочки, вследствие чего она плохо сокращается и приводит к формированию дефекта апоневроза;
- повышенное внутрибрюшное давление при незавершённом заращении пупочного кольца, которое провоцирует выход брюшины, кишечных петель и сальника в область пупка;
- слабость брюшной фасции — оболочек, распределяющих нагрузку и направление движений в организме;
- незаращение пупочного кольца. Как правило, оно закрывается самостоятельно к 12-му месяцу жизни ребёнка. У 20 % детей пупочное кольцо не может закрыться из-за слабости соединительной ткани либо из-за сопутствующей неврологической патологии, такой как миотонический синдром — затруднённое расслабление мышц после их напряжения.
- Приобретённые (чаще встречаются у детей более старшего возраста):
- заболевания, возникшие в период заращения пупочного кольца, которые повышают внутрибрюшное давление, — кишечные колики, бронхит, пневмония, коклюш, долгий надрывистый кашель, дизентерия, дисбактериоз, функциональные (первичные) запоры, асцит, напряжение живота при мочеиспускании в случае фимоза [12];
- подъём животных или тяжёлых для ребёнка предметов;
- неустойчивое психоэмоциональное состояние ребёнка, которое сопровождается частыми криками и плачем [1].
По статистике, к появлению пупочной грыжи предрасположены дети с такими патологиями, как:
- врождённые синдромы — хромосомные, генные, обусловленные внешними факторами, множественные пороки развития;
- выраженная гипотрофия — дефицит веса, связанный с нехваткой или неправильным усвоением питательных веществ;
- рахит — неправильное развитие костной ткани;
- глубокая недоношенность — рождение ребёнка на 28-31 неделе беременности;
- пороки сердца — неправильная работа сердечно мышцы;
- расщелины лица — “заячья губа”, “волчья пасть” и др.;
- экстрофия мочевого пузыря — врождённое расположение мочевого пузыря снаружи из-за отсутствия передней брюшной стенки;
- малый вес ребёнка, который сопровождается незрелостью тканей — как правило, это нарушение часто встречается у детей с экстремально низкой (менее 1000 г) или очень низкой массой тела (менее 1500 г), рождённых на любом сроке беременности [4].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы пупочной грыжи у детей
Явный симптом пупочной грыжи — выпячивание в области пупочного кольца с самого рождения. Многие родители путают его с “неправильно” перевязанным пупком. Отличительная особенность грыжи заключается в том, что выпячивание становится выраженнее во время крика, плача, кашля и физического напряжения ребёнка. В спокойном состоянии либо в положении лёжа выпячивание “прячется”, погружаясь в брюшную полость.
Грыжа, в зависимости от размеров и содержимого, может самостоятельно вправляться либо не менять своего положения при больших размерах.
Чаще всего диагноз “пупочная грыжа” выставляется сразу при рождении, что подразумевает врождённую причину формирования дефекта. Однако при воздействии факторов, которые увеличивают внутрибрюшное давление, пупочная грыжа может образоваться в любом возрасте. Локализуется она в типичном “слабом месте” — пупочном кольце.
Помимо самого грыжевого выпячивания, в его области может наблюдаться выраженная пигментация кожи [2]. Она обычно коричневого цвета. Возникает из-за рубцевания пупочной ранки, а также использования у новорождённых местных антисептиков: раствора бриллиантовой зелени 1 %, раствора фукорцина и др.
Размеры пупочной грыжи варьируются от 0,1 до 5,0 см в диаметре. Её объём может увеличиваться при регулярных запорах, криках ребёнка, кашле, частых ОРВИ, метеоризме (вздутии живота).
Если грыжа большая (более 3 см), то кожа над ней натягивается и истончается. Когда повышение внутрибрюшного давления становится выраженнее, в области грыжевого мешка проявляется капиллярная сеть.
Крайне редко пупочная грыжа сопровождается излишним беспокойством ребёнка и чувством дискомфорта. Грыжи больших размеров, как правило, вовсе не вызывают неприятных ощущений [1]. Чувство дискомфорта может возникнуть, только когда ребёнок чрезмерно активен, например, во время игр. Это может привести к небольшим защемлениям выпячивания.
Патогенез пупочной грыжи у детей
Патогенез связан с врождёнными причинами формирования грыжи.
В норме на 10-й неделе внутриутробного развития средняя кишка возвращается в брюшную полость, и происходит нормальное закрытие брюшной стенки и правильное формирование пуповины. Латеральные (противоположные) стенки туловища загибаются из соматоплевры внутрь. Это вызывает сужение желточно-кишечного перешейка, из которого в формируется желточный проток. Он соединяет кишечник эмбриона с желточным мешком, который во время внутриутробного развития участвовал в формировании капиллярной сети, первичных половых органов и выработке гормонов.
При рождении пуповина сразу отсекается и перевязывается, само пупочное кольцо пока остаётся расширенным. На пятый день после рождения ребёнка пупочный остаток отпадает, а пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью — начинается стадия формирования пупочного рубца.
Если у новорождённого значительно выражен переход кожного покрова на остаток пуповины, возможно формирование “кожного пупка” — культи, которая представляет собой только косметический дефект в виде выпячивания пупа на 2,0-3,0 см. В отличие от пупочной грыжи в него не выпадает содержимое брюшины.
Анатомически пупочное кольцо ограничено:
- сбоку — прямыми мышцами;
- сзади — листком париетальной брюшины;
- спереди — кожей и апоневрозом.
В норме при рождении ребёнка пупочное кольцо представляет собой узкое отверстие, пропускающее только сосуды, питающие пуповину [2]. При дефекте апоневроза пупочного кольца в области пупка появляется грыжа. Под воздействием врождённых или приобретённых факторов, при которых повышается внутрибрюшное давление, происходит выпячивание брюшины через грыжевые ворота. При большом диаметре грыжевых ворот и выраженном внутрибрюшном давлении грыжевой мешок увеличивается. Он выходит под кожный покров и формирует грыжевое выпячивание с грыжевым содержимым (чаще всего, это петля кишечника).
Классификация и стадии развития пупочной грыжи у детей
Пупочная грыжа бывает:
- истинной — округлый дефект апоневроза в верхней половине пупочного кольца;
- ложной (“кожный пупок”) — переход кожи на пупочный остаток, представляющий лишь косметический дефект;
- параумбиликальной (околопупочной) — округлый или щелевидный дефект апоневроза вблизи пупочного кольца [3].
Также пупочные грыжи можно классифицировать в соответствии с размером грыжевых ворот:
- Малая грыжа — визуально незаметное или небольшое грыжевое выпячивание. Чаще всего обнаруживается на приёме у детского хирурга во время пальпации. Диаметр дефекта апоневроза может варьироваться от 0,1 до 1,0 см.
- Большая грыжа — выраженное грыжевое выпячивание, легко вправляющееся в брюшную полость. Дефект апоневроза пупочного кольца достигает 1,0-3,0 см.
- Гигантская грыжа — ярко выраженное грыжевое выпячивание, которое самостоятельно не вправляется. Размеры дефекта могут достигать 3,0 см и более. Содержимым таких грыж могут стать петли кишечника и сальник. При наличии гигантского грыжевого дефекта в качестве исключения проводятся оперативные вмешательства с трёх лет (строго по показаниям).
Чаще грыжевые ворота у новорождённых детей бывают 0,3-1,0 см. Также можно отметить взаимосвязь размеров пупочной грыжи с физиологическими особенностями детей: чем дольше и громче ребёнок плачет и кричит, чем выраженнее у него колики или другие факторы, увеличивающие внутрибрюшное давление, тем больше грыжевые ворота и грыжевое выпячивание.
Осложнения пупочной грыжи у детей
Ущемляется пупочная грыжа крайне редко (в отличии от паховой грыжи). Это состояние требует неотложной помощи и является поводом для обращения в приёмное отделение детской больницы для осмотра детским хирургом.
Ущемление пупочной грыжи подразумевает под собой плотное сжатие грыжевыми воротами петли кишечника. При этом нарушается кровообращение и страдает ущемлённая часть грыжевого мешка. Возникает острая гипоксия тканей и ущемлённого органа.
При ущемлении пупочной грыжи возникает клиническая картина ущемлённой кишечной непроходимости:
- выпячивание становится более выраженным, чем в обычном состоянии (в покое);
- пальпация грыжи приносит дискомфорт и болезненные ощущения ребёнку — он начинает активно двигаться и громко плакать;
- цвет кожи над выпячиванием может быть от розового до багрово-синюшного; всё зависит от времени ущемления: розовый цвет указывает на то, что ущемление возникло недавно, а более тёмные оттенки — на длительный процесс, который требует срочного оперативного вмешательства;
- возникают частые срыгивания, тошнота, рвота, вздутие живота, копростаз — отсутствие дефекации в течение нескольких дней.
На ущемление содержимого грыжи также указывает резкая боль в животе, не стихающая в покое. Иногда она настолько сильная, что ребёнок может кричать не переставая, его невозможно ничем успокоить. При этому грыжу не удаётся вправить самостоятельно. В некоторых случаях возникают симптомы болевого шока: частое сердцебиение и резкое снижение артериального давления.
Оперативное лечение производится в неотложном порядке, сразу по факту обращения родителей ребёнка в приёмное отделение и установления точного диагноза, т. е. в первые часы от момента поступления. При своевременном обращении к врачу (до 6 часов от момента ущемления) ущемлённые органы, как правило, удаётся спасти. Оперативное вмешательство менее трудоёмкое, а медицинская реабилитация для ребёнка происходит в более короткие сроки.
При более позднем обращении в больницу (после 6 часов от момента ущемления) формируется некроз ущемлённой части кишечника с последующим развитием перитониальной (воспалительной) реакции со стороны брюшины [4]. Такое состояние обычно требует оперативного удаления ущемлённой части кишечника или сальника.
Диагностика пупочной грыжи у детей
Преимущественным способом диагностики пупочной грыжи является пальпация пупочного кольца. Она не вызывает дополнительных трудностей и не доставляет ребёнку дискомфорт. Дополнительные методы исследования, как правило, не требуются [9].
Во время пальпации пупочной грыжи детский хирург может:
- оценить диаметр грыжевых ворот;
- установить размер грыжи и наличие в нём содержимого — сальника и петли кишечника.
Всё это помогает врачу определиться с дальнейшей тактикой лечения, расписать план наблюдения и проконсультировать родителей ребёнка.
Врождённую грыжу у малыша родители могут обнаружить сами: после отпадения пуповины в области пупка остаётся выпячивание, которое особенно видно во время крика или плача ребёнка.
Необходимо отличить пупочную грыжу от грыжи белой линии живота, околопупочной грыжи, “кожного пупа”, опухоли и липомы (жировика). При подозрении на “кожный пуп” пальпаторно не будет отмечаться грыжевого содержимого — лишь сформированный кожный “мешочек” плотно-эластической консистенции. Пальпация при этом безболезненна. При сравнении с доброкачественными образованиями (липомами) будет отмечаться чёткий ровный контур, умеренная болезненность при пальпации, плотно-эластическая консистенция с содержанием ячеистой структуры, которую можно определить также при ультразвуковом исследовании. Околопупочные грыжи и грыжи белой линии живота отличаются своей локализацией. Они, как правило, располагаются выше пупочного кольца.
Лечение пупочной грыжи у детей
Консервативное лечение
Применяется при небольших размерах грыжевого выпячивания (до 1,0 см в диаметре), когда есть высокая вероятность самоизлечения в процессе роста ребёнка (как правило, ближе к 2-3 годам жизни) за счёт укрепления передней брюшной стенки.
При выраженных грыжевых выпячиваниях и большом дефекте апоневроза у детей до пяти лет жизни, как правило, также проводится консервативное лечение. Оно предполагает:
- лечебные физические упражнения на мышцы передней брюшной стенки: поднимание ног ребёнка на 90°, “велосипед”;
- укрепление брюшного пресса;
- ношение ортопедического бандажа;
- использование ватного шарика с лейкопластырной повязкой на пупочную область — накладывается минимум на четыре недели, при необходимости можно использовать повторно [12];
- занятия на ортопедическом фитболе;
- выкладывание ребёнка на живот за 15-20 минут до кормления;
- локальные массажные упражнения по ходу часовой стрелки на пупочное кольцо для стимуляции коллагеновых и эластических волокон апоневроза [5].
Питание, как правило, обычное, так как оно никаким образом не влияет на заболевание. Если у родителей есть возможность обращаться к врачу ЛФК — это огромный плюс. Однако чаще всего они самостоятельно занимаются с ребёнком дома.
Если до 3-5 лет пупочная грыжа не исчезла, увеличилась или ущемилась, то требуется операция.
Оперативное лечение
Грыжесечение по Шпиц и пластика пупочного кольца показаны всем детям с выраженным дефектом апоневроза (1,0 см и более). Они проводятся в плановом порядке с пятилетнего возраста. При гигантских размерах пупочной грыжи (3,0 см и более) оперативное лечение детям проводится с трёхлетнего возраста, также в плановом порядке.
До выявления показаний к операции нужно придерживаться консервативного лечения — носить специальные конструкции, делать упражнения и др. Если у ребёнка с врождённой грыжей в 5 см отмечается положительная динамика — уменьшение грыжи до 2,0 см, операция с трёх лет переносится до 5-летнего возраста. Но при этом родители должны беспрестанно заниматься с ребёнком консервативным лечением и раз в год наблюдаться у детского хирурга по месту жительства. Если динамики нет и грыжа так и осталась огромной, то в три года проводится плановая операция.
Оперативное лечение выполняется под общей анестезией. Переносят её все дети хорошо, без осложнений.
Технически операция проводится следующим образом:
- отступив на 1,0-2,0 см от основания грыжевого выпячивания, по нижней полуокружности пупочного кольца выполняется полулунный разрез длиной до 1,0-1,5 см;
- вместе с подкожно-жировой клетчаткой как тупым, так и острым методом отделяется лоскут, фиксирующий дальний отдел грыжевого мешка [6];
- ближе к средней части, в поперечном направлении, грыжевой мешок выделяется из окружающих тканей, берётся на зажимы и вскрывается;
- хирург осматривает содержимое грыжи и отправляет его в брюшную полость;
- “шейку” грыжевого мешка прошивают “край в край”;
- остаточный грыжевой мешок над швом отсекается;
- ушивают дефект апоневроза пупочного кольца узловыми швами;
- кожный лоскут в области пупка фиксируется к апоневрозу дополнительным швом;
- выполняется контроль кровотечения с дальнейшим наложением послойных швов на рану, фиксация асептической повязкой [7].
Послеоперацио