Грыжа с аппендиксом по автору
Острое воспаление червеобразного отростка в грыжевом мешке паховой грыжи впервые описано Клавдием Амиандом в 1735 г. [7]. Подобные наблюдения встречаются редко и описываются в литературе как единичные случаи [2, 8-10, 12-14]. При этом интраоперационно локализация червеобразного отростка в грыжевом мешке встречается у 2-4% больных паховой грыжей [1, 3, 4-6, 11]. По данным литературы, дооперационный диагноз острого аппендицита в грыжевом мешке не был установлен ни разу. Во всех опубликованных наблюдениях диагноз был поставлен интраоперационно [8, 9]. Мы представляем клиническое наблюдение деструктивного аппендицита в невправимой паховой грыже у пациента 85 лет.
Больной П., 85 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на колющую боль в области грыжевого выпячивания справа, повышение температуры тела до 38,5 °С.
Со слов пациента, за 17 сут до поступления отметил повышение температуры тела до 39 °C. Амбулаторно терапевтом поликлиники назначена антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия. За 7 сут до поступления появилась боль в области грыжевого выпячивания справа, с течением времени интенсивность боли нарастала, сохранялась субфебрильная температура, в связи с этим пациент обратился за медицинской помощью в стационар и был госпитализирован. Грыжа наблюдается в течение 3 лет. В течение последнего года грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало плотным, перестало вправляться в брюшную полость. Состояние при поступлении средней тяжести, температура тела 38,5 °С. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, несколько болезненный в подвздошно-паховой области справа, перитонеальной симптоматики нет, перистальтика сохранена, стул регулярный. Дизурии нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размером 12×8×8 см, плотноэластической консистенции, болезненное при пальпации, не вправимое в брюшную полость, кожные покровы над выпячиванием не изменены, симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо не определяется. В левой паховой области также имеется грыжевое выпячивание размером 5×3 см, мягкоэластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость. Диаметр наружного пахового кольца расширен до 2 см. При поступлении лейкоциты 18,4·109/л, палочкоядерные нейтрофилы 26%, лимфоциты 4%; СОЭ 72 мм/ч.
При УЗИ эхо-признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в полости малого таза отмечено наличие объемного жидкостного образования размером 5,1×3,1 см. При исследовании области грыжевого выпячивания справа отмечены наличие жидкости со взвесью до 2,0 см, фрагменты жировой ткани (рис. 1). При рентгенографии брюшной полости выявлены единичные пневматизированные тонкокишечные петли в мезогастральной области слева на уровне LII-IV с нечеткими уровнями в просвете, газ и плотное содержимое по ходу толстой кишки в умеренном количестве на всем протяжении. Установлен диагноз: невправимая правосторонняя пахово-мошоночная грыжа, инфильтрат брюшной полости. Показаний к экстренному оперативному вмешательству нет. Больной госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения и дообследования. Через 12 ч после поступления у пациента сохранялись боль в правой подвздошно-паховой области, температура 38 °C, грыжевое выпячивание не вправлялось. В анализе крови сохранялся лейкоцитоз и умеренный палочкоядерный сдвиг. При контрольном УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в правой подвздошной области по-прежнему определяется отграниченное жидкостное скопление размером 5,5×3,7 см, исходящее из слепой кишки и переходящее в паховый канал справа. В полости малого таза лоцируется мочевой пузырь, оттесненный и деформированный влево описанным инфильтратом. Установлен диагноз: абсцедирующий инфильтрат брюшной полости. В связи с наличием невправимой паховой грыжи выполнение пункции абсцесса под ультразвуковым контролем невозможно. Пациенту показана лапаротомия.
Рис. 1. Объемное жидкостное образование в полости малого таза размером 5,1�3,1 см.
28.03.15, через 13 ч после поступления, произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости патологического выпота нет. Петли кишечника активно перистальтируют, их серозная оболочка блестящая. В правой пахово-подвздошной области определяется рыхлый инфильтрат размером 15×10×7 см, включающий купол слепой кишки, петлю подвздошной кишки, брюшную стенку. Тупым путем произведено разделение сращений, при этом вскрылся абсцесс, содержащий 30 мл гноя. При ревизии выявлено, что в куполе слепой кишки, на месте основания червеобразного отростка, имеется перфоративное отверстие диаметром 2-3 мм с инфильтрированными краями. Инфильтрация распространяется на купол слепой кишки. Выделить червеобразный отросток из инфильтрата, уходящего в полость пахового канала, из абдоминального доступа не представляется возможным (рис. 2 и далее). Перфоративное отверстие в слепой кишке ушито отдельными узловыми швами и погружено в стенку слепой кишки вторым рядом серо-серозных швов. Инфильтрированая брюшина в области внутреннего пахового канала ушита отдельными узловыми швами (рис. 3). К области вскрывшегося абсцесса и зоне ушитого отверстия в стенке слепой кишки установлен двухпросветный дренаж, выведенный через контрапертуру в правой подвздошной области. Второй двухпросветный дренаж установлен через контрапертуру в полость малого таза. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо.
Рис. 2. Вскрывшаяся полость абсцесса. а – стенка слепой кишки; б – париетальная брюшина; в – внутреннее кольцо пахового канала с основанием самоампутировавшегося червеобразного отростка. Рис. 3. Ушитая стенка слепой кишки (а) и внутреннее паховое кольцо (б).
Произведен разрез кожи над грыжевым выпячиванием параллельно правой паховой складке. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. В паховом канале обнаружен инфильтрат размером 8×6×7 см, состоящий из грыжевого мешка, элементов семенного канатика и деструктивно измененного червеобразного отростка (рис. 4). Выделен семенной канатик, а инфильтрат, состоящий из грыжевого мешка и червеобразного отростка, удален. Зона инфильтрата дренирована двухпросветным дренажем, выведенным через контрапертуру в правой паховой области. Произведена пластика передней стенки пахового канала дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота. Наложены редкие швы на кожу.
Рис. 4. Расплавившийся червеобразный отросток (а) в грыжевом мешке (б).
Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 10 дней проводилась антибактериальная терапия (метрогил 1,5 г/сут, ципрофлоксацин 1,5 г/сут). Дренажи удалены поэтапно на 5-7-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. Гистологическое исследование: стенка грыжевого мешка с признаками расстройства кровообращения, флегмонозный аппендицит, периаппендикулярный инфильтрат.
Через полгода после оперативного вмешательства рецидива правосторонней паховой грыжи у пациента не выявлено.
Таким образом, развитие аппендикулярного инфильтрата в паховой грыже, ампутацию червеобразного отростка с формированием парацекального периаппендикулярного абсцесса брюшной полости следует отнести к редким наблюдениям.
Комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниатомическим доступом позволило выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений. Диагноз был установлен на основании клинического наблюдения и динамического ультразвукового мониторинга.
Источник
По данным литературы [1, 2] частота ущемленных бедренных грыж варьирует от 13,5 до 31% от всех ущемлений. Наиболее часто это осложнение случается у лиц старше 40 лет, преимущественно у женщин (82-88% случаев) [3]. Узость бедренного канала способствует быстрому развитию некроза органа. При ущемлении сальника явления непроходимости отсутствуют, однако часто отмечается острая боль в области грыжевого выпячивания. В литературе есть описание случаев ущемления в бедренном канале предбрюшинных жировиков и жировых придатков толстой кишки [4]. И.С. Василенко [5] описывает случай ущемления червеобразного отростка в бедренной грыже.
Аппендикс в грыже диагностируют в 2-4% всех выполняемых грыжесечений. Причем 2/3 таких случаев наблюдаются при паховых грыжах, остальные приходятся на бедренные, пупочные, послеоперационные, грыжи запирательного канала, белой линии живота и другие [6].
О так называемом «грыжевом» аппендиците впервые упоминал Claudius, который прооперировал в 1735 г. 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи, содержимым ее был гангренозно-измененный червеобразный отросток [7]. Как правило, причиной возникновения острого аппендицита в грыже является его частая травматизация. Оптимальной тактикой в таких случаях является аппендэктомия, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот.
В данной статье мы приводим свое единственное наблюдение, демонстрирующее острый деструктивный аппендицит в ущемленной бедренной грыже у пожилой женщины.
Больная К., 85 лет, госпитализирована 13.11.17. При этом жаловалась на боль в правой паховой области, в области грыжевого выпячивания, тошноту. Состояние больной средней степени тяжести. Дыхание – везикулярное. Тоны сердца – глухие, пульс 80 уд/мин, АД 115/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезненный в правой половине. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Локально: в правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размером 9×6 см, невправимое в брюшную полость, болезненное, тугоэластичной консистенции. Симптом «кашлевого толчка» сомнительный. В общем анализе крови: Hb – 133 г/л, лейкоциты – 8,7·109/л, п/я – 0%, моноциты – 6%, лимфоциты – 34%, с/я – 58%, СОЭ – 36 мм/ч. Общий анализ мочи – без особенностей. По данным ФГДС – эрозивный рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит. При УЗИ органов брюшной полости – печень не увеличена, сосуды, протоки не расширены, холедох – 4 мм, воротная вена – 11 мм. Рентгенография органов брюшной полости – свободный газ под куполом диафрагмы. Уровень жидкости отсутствует. После осмотра кардиолога, анестезиолога, соответствующей предоперационной подготовки больная была взята на операцию с диагнозом: ущемленная бедренная грыжа справа. Под спинномозговой анестезией выполнен разрез длиной 13 см доступом по Нигусу в правой подвздошной области. Глубокое паховое кольцо не расширено. Грыжевой мешок уходит в бедренный канал, его шейка около 3 см. Он выведен в рану, вскрыт, содержит ущемленный червеобразный отросток. Последний – длиной 8 см, дистальный отдел его имеет синюшно багровый цвет, инфильтрирован, утолщен, с налетом фибрина; выполнена аппендэктомия. Произведена ревизия близлежащих отделов кишок. Других патологических изменений не выявлено. Грыжевой мешок размером 7×5 см отечен, инфильтрирован, иссечен. Брюшина непрерывно ушита викрилом. Бедренный канал размером 4×3 см ушит отдельными узловыми швами по Нигусу, пропускает кончик пальца. Послойно наложены швы на рану, асептическая наклейка.
Макропрепарат: червеобразный отросток с налетом фибрина, с некрозом в области верхушки.
Послеоперационный диагноз: ущемленная бедренная грыжа справа с ущемлением червеобразного отростка. Острый флегмонозный аппендицит.
Гистологическое исследование червеобразного отростка: флегмонозно-язвенный аппендицит. Фибринозно-гнойный периаппендицит.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана с выздоровлением в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.
Таким образом, данный клинический случай демонстрирует редко встречающееся заболевание в виде сочетания ущемления бедренной грыжи и острого аппендицита. При наличии сомнений в неотложности выполнения хирургического вмешательства хирургу необходимо занять активную позицию и склониться к экстренной операции. Хирург должен знать о возможности развития деструктивного аппендицита при ущемлении из-за травматизации червеобразного отростка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The s declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Плеханов А.Н. – : plehanov.a@mail.ru
Виноградов А.А. – https://orcid.org/0000-0002-8076-9324
Автор, ответственный за переписку: Плеханов А.Н. – : plehanov.a@mail.ru
Плеханов А.Н., Виноградов А.А. Случай острого аппендицита в ущемленной бедренной грыже. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:109-110. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111
Источник
Над описанием клинического случая, представленного доктором Левченко И.И., работали литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Сергей Федосов
Детский хирургCтаж – 5 лет
Травмпункт «Детский городок»
Больница скорой медицинской помощи (БСМП)
Дата публикации 2 августа 2020 г.Обновлено 18 декабря 2020
Вступление
В декабре 2017 года в приёмное отделение по линии скорой медицинской помощи (СМП) поступил ребёнок.
Жалобы
По сильному крику и плачу можно было понять, что ребёнок испытывал сильнейший болевой синдром.
Боли усиливались при крике и кашле, даже несмотря на то, что во время перевозки по линии СМП ребёнку вводили обезболивающие (Анальгин с Димедролом) и спазмолитик (дротаверин). Как объяснили сотрудники СМП во время осмотра в кабинете хирурга, обезболивающие препараты облегчили боль на определённое время, но полностью её не устранили. Ребёнок вёл себя беспокойно, активно двигал руками и ногами, что также приносило ему дискомфорт и боль.
Анамнез
Согласно анамнезу, в роддоме ребёнку был установлен диагноз “паховая грыжа справа”. В поликлинике по месту жительства диагноз был подтверждён хирургом, и ребёнка поставили на диспансерный учёт в Краевой Детский Консультативно-диагностический центр как пациента, направленного на плановое оперативное лечение на базе хирургического отделения № 3 Детской краевой клинической больницы.
По словам родителей, ущемление паховой грыжи случалось у ребёнка уже около четырёх раз. Родители привозили ребёнка в детское приёмное отделение ДККБ, где врачи консервативно вправляли паховую грыжу и объясняли родителям, как это можно сделать самостоятельно. По словам хирургов, грыжевые ворота у детей довольно податливы благодаря эластичности мышц, поэтому можно осуществить вправление в домашних условиях. Отец сообщил, что два раза вправлял грыжу самостоятельно. В декабре 2017 года при очередном ущемлении грыжи отец ребёнка снова попытался это сделать, однако у него ничего не получилось. После этого родители вызвали скорую помощь. Ребёнок был доставлен в стационар ДККБ.
Ребёнок родился от первой беременности и первых родов, вес при рождении 3500 гр, рост 54 см. Мальчик растёт и развивается соответственно полу и возрасту. Привит согласно национальному календарю прививок. Болел ОРВИ, трахеитом и бронхитом, из перенесённых детских инфекций – ветряная оспа. Травмы, переломы, гемо-/плазмотрансфузии (переливание крови/плазмы) матерью отрицаются. Венерические заболевания, ВИЧ, гепатиты В и С, СПИД, туберкулёз, болезнь Боткина матерью отрицаются.
Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на бытовые, пищевые, медикаментозные вещества, сезонный компонент не отмечалось. Стоит на диспансерном учёте у хирурга Краевого Детского Консультативно-диагностического центра по поводу основного заболевания “паховая грыжа справа”.
Обследование
При осмотре:
- В правой пахово-мошоночной области имеется грыжевидное выпячивание пальпаторно (при прощупывании) плотно-эластической консистенции, не вправимое внутрь, наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см.
- В стадии ущемления кишки во время лёгкой перкуссии (постукивании) звук был звонким, однако в дальнейшем из-за накопления грыжевой жидкости он стал приглушённым и тупым. Наружное паховое кольцо напряжено.
- У пациента имеются признаки как резкой локальной боли в животе (в месте ущемления грыжи), так и разлитой боли, поскольку после пальпации места ущемления грыжи ребёнок показывал руками на область эпигастрия и мезогастрия. Боль присутствовала на фоне усилия и напряжения, не стихала в покое и при обезболивании.
- Отмечается бледность кожных покровов и явления болевого шока – тахикардия и гипотония (показатели сатурации, ЧСС, ЧДД были замерены сотрудниками СМП и в приёмном отделении ДККБ).
- Среди других клинических признаков наблюдалось частое мочеиспускание. В кабинете хирурга при осмотре у ребёнка была двухкратная рвота.
- Визуально имелась асимметричность живота, больше выделялась со стороны правой подвздошно-пахово-мошоночной области. Живот слабо участвовал в акте дыхания.
По данным УЗИ пахово-мошоночной области, содержимым грыжевого мешка было начало восходящего отдела толстой кишки, представленное илеоцекальным углом с остатками кишечного содержимого и аппендикулярным отростком.
Так как госпитализация была экстренной, в листе назначения был обозначен следующий перечень анализов:
- Общий анализ крови, анализ на группу крови и резус-фактор.
- Общий анализ мочи.
- ЭКГ.
- Микрореакция.
- Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С.
- Анализ крови на глюкозу.
- Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, С-реактивный белок, электролиты крови).
- Коагулограмма.
- Кал на яйца глистов.
- Кал на энтеробиоз.
Диагноз
Ущемлённая паховая грыжа.
Тип ущемления по механизму развития – эластичный ввиду одномоментного выхода через узкие грыжевые ворота большого объёма грыжевого содержимого (илеоцекального угла с аппендикулярным отростком), попавшего в грыжевой мешок с кишечным содержимым.
Характер ущемления – вторичное (возникает на фоне имеющейся грыжи).
Локальный статус пациента с ущемлённой пахово-мошоночной грыжей
Ущемлённая паховая грыжа. Содержимое грыжевого мешка – участок илеоцекального угла, аппендикулярный отросток, фрагмент брыжейки толстой кишки и аппендикса. Интраоперационная картина.
Лечение
Наличие ущемлённой паховой грыжи является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Предварительно была проведена предоперационная подготовка. Она включала инфузионно-трансфузионную и антибактериальную терапию, что было обосновано необходимостью нормализовать водно-электролитный баланс, купировать гипертермию и анемию, а также предотвратить развитие флегмоны грыжевого выпячивания. Длительность предоперационной подготовки не превысила 1-2 часов.
Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи проводится с целью освободить сдавленные органы (в данном случае это был участок илеоцекального угла, заполненный каловым содержимым, и аппендикулярный отросток) и оценить жизнеспособность ущемлённой части кишечника.
Ход операции
1. Произвели косой послойный разрез передней брюшной стенки над паховой связкой и параллельно ей, обнажили апоневроз (сухожильную пластинку) наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала.
2. Тупым способом освободили место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделили грыжевой мешок (отграничили его марлевыми салфетками) и вскрыли между пинцетами.
3. На этом этапе у новорождённых и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи, однако в нашем случае этого не произошло. Необходимо было вправить грыжевое содержимое, для этого рассекли наружное паховое кольцо и фрагмент апоневроза наружной косой мышцы живота.
4. Согласно технике выполнения операции, если ущемлённые органы (петля толстой кишки, илеоцекальный угол) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. В данном случае критериями жизнеспособности илеоцекального отдела толстой кишки послужили следующие признаки:
- восстановление её тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца;
- гладкость и блеск серозной оболочки;
- постепенное исчезновение странгуляционной борозды;
- наличие видимой пульсации брыжеечных сосудов;
- сохранность перистальтики.
5. Так как кишка была жизнеспособна, её погрузили из пахово-мошоночной области в брюшную полость. Пластику пахового канала произвели по Мартынову – Жирару. На рану наложили стерильную асептическую повязку.
После оперативного лечения ребёнку на 2-3 дня назначили антибактериальную терапию, чтобы предотвратить развитие гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости. Для профилактики отёка мошонку подтянули кпереди стерильной повязкой, применили физиотерапию (инфракрасное облучение лампой “Соллюкс”). Активность ребёнка не ограничивали, разрешали поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2-3 сутки после операции. Больной получал обычную (по возрасту) диету.
Ежедневно осуществлялись перевязки и динамический контроль за состоянием пациента в стационаре, в частности за регрессированием послеоперационного отёка. Надобности в снятии швов не было, поскольку послеоперационную рану ушили непрерывным внутрикожным швом из рассасывающихся материалов.
После операции по поводу ущемлённой паховой грыжи дети находятся в стационаре от 4 до 5-7 койко-дней. В нашем случае послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, в течение четырёх дней состояние пациента улучшилось, послеоперационный отёк регрессировал.
Была выдана выписка, где в качестве рекомендаций указывалось:
- Динамическое наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
- Обработка линии швов раствором бриллиантового зелёного № 7 или спиртовым раствором.
- Ограничение физических нагрузок сроком на 2 месяца.
- Контрольный осмотр хирургом Краевого Детского Консультативно-диагностического центра, так как в 3,8 % случаев, согласно клиническим данным, возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.
Благодаря проведённой операции, внимательному динамическому контролю в стационаре, адекватной работе амбулаторно-поликлинического звена, а также выполнению родителями всех рекомендаций, данных в выписке из стационара, состояние здоровья пациента после проведённой операции и послеоперационной терапии улучшились. Пациента можно признать абсолютно здоровым.
Заключение
Клинический случай интересен тем, что в практике детского хирурга довольно редко встречается паховая грыжа с подобным содержимым (илеоцекальный угол с аппендикулярным отростком), без признаков ущемления отростка и его перфорации. Тщательность и последовательность выполнения алгоритма при лечении подобных состояний привели к выздоровлению пациента в строго установленные сроки.
Источник