Грыжи ларрея и бохдалека
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи. Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со общений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях. Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхож-дении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре- берное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.
Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых во рот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот. Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса. Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной груд ной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смешение тупости средостения в непораженную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него. При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления вы павших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых во рот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определя ют картину пневмоторакса).
Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.). При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыже вой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
Источник
Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè
Ïîä äèàôðàãìàëüíîé ãðûæåé ïîíèìàþò ïåðåìåùåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ãðóäíóþ ÷åðåç åñòåñòâåííûå èëè ïàòîëîãè÷åñêèå îòâåðñòèÿ èëè ñëàáûå çîíû â ãðóäîáðþøíîé ïðåãðàäå. Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ÿâëÿþòñÿ èñòèííûìè, åñëè ñîäåðæàò âåñü êîìïëåêñ òàêèõ îáÿçàòåëüíûõ êîìïîíåíòîâ, êàê ãðûæåâûé ìåøîê, ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå è ãðûæåâûå âîðîòà. Ïðè îòñóòñòâèè ãðûæåâîãî ìåøêà èõ íàçûâàþò Ëîæíûìè.
Ïî ïðîèñõîæäåíèþ ãðûæè äèàôðàãìû äåëÿò íà òðàâìàòè÷åñêèå, êîòîðûå âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå îòêðûòîé èëè çàêðûòîé òðàâìû, è íåòðàâìàòè÷åñêèå. Ñðåäè ïîñëåäíèõ âûäåëÿþò ëîæíûå âðîæäåííûå ãðûæè, îáðàçóþùèåñÿ âñëåäñòâèå íåçàðàùåíèÿ ñîîáùåíèé ìåæäó áðþøíîé è ãðóäíîé ïîëîñòÿìè, èñòèííûå ãðûæè ñëàáûõ çîí äèàôðàãìû, ãðûæè åñòåñòâåííûõ îòâåðñòèé äèàôðàãìû è ãðûæè àòèïè÷íîé ëîêàëèçàöèè.
Èñòèííûå ãðûæè ñëàáûõ çîí äèàôðàãìû âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøèííîãî äàâëåíèÿ è âûõîæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ãðóäèííîðåáåðíûé (ãðûæà ËàððåÿÌîðãàíüè) èëè ïîÿñíè÷íîðåáåðíûé (ãðûæà Áîõäàëåêà) òðåóãîëüíèê.  îáëàñòè óêàçàííûõ òðåóãîëüíèêîâ íå èìååòñÿ ìûøö, à äèàôðàãìà ïðåäñòàâëåíà ëèøü ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé ïëàñòèíêîé, ê êîòîðîé ïðèëåãàþò ïëåâðà è áðþøèíà. Ãðûæè ìîãóò âîçíèêàòü â îáëàñòè ñëàáîðàçâèòîãî ãðóäèííîãî îòäåëà äèàôðàãìû (ðåòðîñòåðíàëüíûå ãðûæè).
Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Îíè èçëàãàþòñÿ â ðàçäåëå Ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Ïðè äèàôðàãìàëüíîé ãðûæå ìîæíî âûäåëèòü òðè ãðóïïû ñèìïòîìîâ, êîòîðûå îáóñëîâëåíû íàðóøåíèåì ôóíêöèè îðãàíîâ äûõàíèÿ èççà ñäàâëåíèÿ ëåãêîãî íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ è ñìåùåíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà âñëåäñòâèå ïåðåìåùåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ïëåâðàëüíóþ è ðàññòðîéñòâîì äåÿòåëüíîñòè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ñìåùåíèÿ ñåðäöà, êðóïíûõ ñîñóäîâ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè ÿâëÿþòñÿ áîëü, ÷óâñòâî òÿæåñòè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, îäûøêà^ ñåðäöåáèåíèå, êîòîðûå óñèëèâàþòñÿ ïîñëå åäû. Ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ çàâèñÿò îò ñòåïåíè íàïîëíåíèÿ ïåðåìåùåííûõ îðãàíîâ â ãðóäíóþ ïîëîñòü, èõ ïåðåãèáà è ñäàâëåíèÿ, âûðàæåííîñòè êîëëàïñà ëåãêîãî è ñìåùåíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, ôîðìû è ðàçìåðîâ ãðûæåâûõ âîðîò. Íåðåäêî â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ãðûæè îïðåäåëÿþòñÿ áóëüêàíüå è óð÷àíèå. Ïîñëå åäû ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðâîòà, êîòîðàÿ ïðèíîñèò îáëåã÷åíèå. Ðåçêî óõóäøàåòñÿ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïðè âîçíèêíîâåíèè óùåìëåíèÿ äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîÿâëÿþòñÿ ðåçêèå áîëè â ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè è ñîîòâåòñòâóþùåé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Åñëè óùåìëåííûì îðãàíîì ÿâëÿåòñÿ æåëóäîê, íàáëþäàåòñÿ ðâîòà êîôåéíîé ãóùåé. Ïðè îòñóòñòâèè ñâîåâðåìåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íàñòóïàþò íåêðîç è ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè ïîëîãî îðãàíà ñ ðàçâèòèåì ïèîïíåâìîòîðàêñà.
Äèàãíîñòèêà.
Íà âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ äèàôðàãìàëüíîé ãðûæè óêàçûâàþò ïåðåíåñåííàÿ òðàâìà, íàëè÷èå ðóáöîâ â îáëàñòè ãðóäíîé è áðþøíîé ñòåíîê, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ, ñãëàæèâàíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ. Ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ ãðüãæàõ ñ áîëüøèì äèàìåòðîì èõ âîðîò îïðåäåëÿåòñÿ çàïàäåíèå æèâîòà â ñâÿçè ñ ïåðåìåùåíèåì â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áðþøíûõ îðãàíîâ. Âî âðåìÿ ïåðêóññèè íàä ñîîòâåòñòâóþùåé ñòîðîíîé ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåííîòèìïàíè÷åñêèé çâóê, à ïðè àóñêóëüòàöèè íà ôîíå îñëàáëåííîãî äûõàíèÿ (èëè åãî îòñóòñòâèÿ) âûÿâëÿþòñÿ êèøå÷íûå øóìû èëè øóì ïëåñêà.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè â ñëó÷àå ïåðåìåùåíèÿ æåëóäêà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè ñëåâà, ïîäíèìàþùèéñÿ ïðè ïðèåìå æèäêîñòè. Ïîäîáíóþ êàðòèíó èíîãäà ïóòàþò ñ òàêîâîé ïðè ãèäðîãåìîïèîïíåâìîòîðàêñå è íåîïðàâäàííî ïðîèçâîäÿò ïóíêöèþ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, à èíîãäà è äðåíèðîâàíèå åå. Ïðè âûïàäåíèè ïåòåëü òîíêîãî êèøå÷íèêà íà ôîíå äèôôóçíîãî çàòåìíåíèÿ ëåãî÷íîãî ïîëÿ îòìå÷àþòñÿ îòäåëüíûå çîíû ïðîñâåòëåíèÿ. Î íàëè÷èè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè êèøêè ñâèäåòåëüñòâóåò ãàóñòðàöèÿ. Ïåðåìåùåíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè ñîïðîâîæäàåòñÿ çàòåìíåíèåì ñîîòâåòñòâóþùåãî îòäåëà ëåãî÷íîãî ïîëÿ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè ìîãóò êî èòåðèðîâàòüñÿ êóïîë äèàôðàãìû è ðàñïîëîæåííûå âûøå íåãî îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ âîçìîæíîñòè ïåðåìåùåíèÿ â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü æåëóäêà ïðîèçâîäÿò åãî çîíäèðîâàíèå, ïðè ýòîì â ñëó÷àå ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ðåíòãåíîêîíòðàñòíûé çîíä îïðåäåëÿåòñÿ âûøå äèàôðàãìû.
Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíî ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà (ðåíòãåíîñêîïèÿ æåëóäêà, èððèãîñêîïèÿ, èððèãîãðàôèÿ). Îíî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü îðãàí, êîòîðûé ïåðåìåñòèëñÿ â ãðóäíóþ ïîëîñòü, óòî÷íèòü ëîêàëèçàöèþ è ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ìîãóò îäíîâðåìåííî íàõîäèòüñÿ ðàçëè÷íûå ïîëûå îðãàíû (æåëóäîê, òîíêèé è òîëñòûé êèøå÷íèê). Ñ ó÷åòîì ýòîãî ïðîâîäèòñÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå.
Âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò òàêæå ôèáðîýçîôàãîãàñòðîñêîïèÿ ïðè ïåðåìåùåíèè â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü æåëóäêà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Ïðîâîäèòñÿ ñ çàáîëåâàíèÿìè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà, äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåì. Äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè óùåìëåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæàõ, òàê êàê ñèìïòîìàòèêà ïðè ýòîì ìîæåò ìàíèôåñòèðîâàòü êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó “îñòðîãî” æèâîòà èëè ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ñîìíåíèÿ ðàçðåøàåò êâàëèôèöèðîâàííî ïðîâåäåííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ëå÷åíèå.
Äèàôðàãìàëüíûå ãðûæè ñëóæàò ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ èõ óùåìëåíèÿ. Âûáîð äîñòóïà çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ãðûæè, åå ðàçìåðîâ, îñîáåííîñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Âåðõíåñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ïàðàñòåðíàëüíûõ ãðûæàõ. Ïðè ãðûæàõ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé èñïîëüçóþò òðàíñòîðàêàëüíûé äîñòóï.  òî æå âðåìÿ ïðè ãðûæàõ Áîõäàëåêà äåôåêò äèàôðàãìû ìîæíî óøèòü òðàíñàáäîìèíàëüíî. Âàæíûì ìîìåíòîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ òùàòåëüíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ïåðåìåùåííûõ îðãàíîâ è íèçâåäåíèå èõ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Íà ýòîì ýòàïå ïðèõîäèòñÿ ðàçäåëÿòü ìíîãî÷èñëåííûå ñðàùåíèÿ ìåæäó âûïàâøèìè îðãàíàìè, ãðóäíîé ñòåíêîé, ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Ïîñëå ýòîãî íåîáõîäèìî óøèòü äåôåêò äèàôðàãìû, ñòàðàÿñü ïðè âîçìîæíîñòè ñîçäàòü äóáëèêàòóðó. Ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ äåôåêòà èñïîëüçóþò ïðîòåçû èç êàïðîíà, íåéëîíà, òåôëîíà è äð.
Ïðè óùåìëåííûõ äèàôðàãìàëüíûõ ãðûæàõ ïðèìåíÿþò òðàíñòîðàêàëüíûé äîñòóï. Ðàññåêàþò óùåìëÿþùåå êîëüöî è îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå âûïàâøåãî îðãàíà. Ïðè ñîõðàíåíèè æèçíåñïîñîáíîñòè åãî ïåðåìåùàþò â áðþøíóþ ïîëîñòü, â ñëó÷àå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ, à ïðè íåêðîçå æåëóäêà ãàñòðýêòîìèþ. Ïîñëå ýòîãî âîññòàíàâëèâàþò öåëîñòíîñòü äèàôðàãìû.
Источник
Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.
Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.
При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.
К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).
Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.
Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.
При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).
Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.
О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.
При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.
Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.
После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.
При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.
Григорян Р.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник