Грыжи передней брюшной стенки лекция
7.
, , .
, – , (prolapsus).
(eventratio) , , ( ).
.
(herniae abdominalis externae) , . , , .
(congenita) (acquisita).
(herniae abdominalis internae) (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis .). .
.
, .
, (, .), .
, . , , .
: , , () . .
: , , , , , , , , , .
() (, , ).
, , , . . – : , , , , .
, , , , . , ( ), .
, , .
:
1) ;
2) , ;
3) ;
4) .
, . , () , . (, ), . .
. .
: , , .
, , .
.
( ), , .
. , ( 1 2 , , ) , , . .
, , . , .
( ) , , , . 2 3 .
: . . .
. . . :
1. :
1) (, );
2) ;
3) ;
4) ( , , );
5) ;
6) ;
7) ;
8) ;
9) ( , , .).
2. :
1) , , ;
2) , ;
3) .
, , . , , .
. , : , .
, , , , , . , , .
. , , .
() , .
() (fovea inguinalis externa). , , , , , .
.
art. epigastrica inferior. , . . , . , , , 4 5 . , 4 5 , .
. . . ( – ), – .
(fovea inguinalis media), – a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).
– , ( ) . () , . , . , .
.
, ( , ), . , . , , . , , , , , , .
. . , , .
. , , , .
(hydrocaele) , . , . , , . hydrocaele , , – . . . – , .
(hydrocaele communicans) , , . .
, (varicocaele), , . – , . , , .
, , , , , , .
, .
. , .
.
. 0,25%- , , .
: , 8 12 2 ; ; ; ; . .
, . . , . . , . . , . . , , .
. , . ( ) . , . , .
, . .
: , .
, 1 ; , , ; .
, ( ), . , – , . ( ). .
, , .
. , , .
. . .
:
1) ;
2) ;
3) 1 2 ;
4) , ;
5) .
; , , – , – . .
. ( ) .
, . , , . – . , , . , , .
, . fascia cremasterica m. cremaster fascia spermatica interna . , , . , , . , . ; , . .
, . – , , ( ), : (lacuna musculorum) (lacuna vasorum) .
: , , – .
: , – (lig. iliopubicum) , lig. iliopectineum, lig. lacunare.
, , . , .
, .
, , . , – , , .
, , ( 1 2 ). , : , , . .
: , . , .
. . :
1) – ( );
2) :
) , , -, ;
) , , ;
) ( ), () ;
3) .
, .
:
1) , ;
2) , , ;
3) , .
, , , , , , , .
. .
. 10 12 , 2 3 , , . , . , , . – .
, . . , . . .
, , , .
:
1) , ;
2) ;
3) ;
4) – ;
5) ;
6) ;
7) – -, ;
8) .
-, . . , .
(hernia umbilicalis) .
, , , , . , . , , , .
, . , , , .
, .
. . : , , , , .
. , , .
: , . . .
: () . . . , .
() , .
, . .
. . , .
. , , . . . . .
. 5 7 . , . , . – , , . .
, , . , , . , . , 3 4 . .
.
, . , . , , , . . , – ( ).
. . , . , , , .
.
, , , .
. . . , 2 4 – , . . .
:
1) ;
2) ;
3) , ;
4) .
. . , . , , .
. . :
1) , ;
2) , ;
3) , .
, , .
:
1) , ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) .
. . :
1) ;
2) -;
3) ( , .).
, , , . . . , . 3. , . . , , , .
– . . . , , . . , . . . 3. . . .
, :
1) ;
2) ;
3) , ;
4) , ;
5) , ; .
. , . , 10 12- .
, , , , .
. , , .
.
, , . – , .
: , , .
, , .
, . , – ,
.
.
. , . .
, .
, . . . . .
, , . . . , .
, . , , .
. .
. , , .
. , .
. , , .
, , , .
.
, . , , , .
. , , , .
, , , 2 3 10 15 .
. , .
, , .
. . , . ( , , . .).
, .
: , , .
. .
, . .
, , .
. , (), , . .
, , . , . , . , , . .
, , , . , . , .
, , , , , .
, , .
, . :
1) ;
2) ;
3) ;
4) .
, .
, , .
.
:
1) , ;
2) ;
3) , ;
4) , .
, , , . : 40 20 .
, . , – .
. , , ( ).
, , , , . .
, . . , , .
Источник
1 Классификация Грыжа – это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние – грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии – врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам – вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи – сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах – пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций – устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций:
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
рассечение грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
вскрытие мешка и ревизия его содержимого;
перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 – 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.
3. Пупочные грыжи Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.
4. Грыжи белой линии живота Операционная тактика проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко – Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 – 40 см., а отводящей – на 15 – 20см.
Источник
Грыжей
называется выход внутренних органов,
покрытых париетальной брюшиной, через
слабые места в мышечно-апоневротическом
слое передне-боковой брюшной стенки
под кожу.
Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие
за пределы брюшной стенки внутренности
обязательно покрыты брюшиной. Если
внутренности выходят из полости живота
через разрыв париетальной брюшины, то
это состояние называется эвентрация.
Грыжи
передне-боковой брюшной стенки относятся
к часто встречающимся заболеваниям (у
6-7 % мужчин и 2,5 % женщин).
Основными
факторами, способствующими возникновению
грыж, является: 1) резкое повышение
внутрибрюшного давления («производящий
фактор»), 2) наличие «слабых мест» в
мышечно-апоневротическом слое брюшной
стенки («предрасполагающий фактор»).
Выделяют
следующие «классические» элементы
грыжи:
1.
Грыжевые ворота – щель или отверстие
в брюшной стенке, через которое выходят
органы брюшной полости. Грыжевые ворота
могут быть простыми и сложными. Простые
грыжевые ворота имеют вид кольца
(например, пупочное кольцо – отверстие
в белой линии живота, через которое
выходит грыжа). Сложные грыжевые ворота
представлены межапоневротическими или
межмышечными щелями и каналами (примеры
– паховый, бедренный, запирательный
каналы).
2.
Грыжевой мешок – образован париетальным
листком брюшины. В грыжевом мешке
различают шейку, тело и дно. Шейкой
называется участок брюшины, располагающийся
на уровне ворот. Расширенная часть
грыжевого мешка называется телом,
конечная часть которого образует дно.
3.
Содержимое грыжевого мешка. В грыжевом
мешке может находится практически любой
орган брюшной полости, кроме головки
поджелудочной железы. Чаще всего
содержимым грыжевого мешка являются
большой сальник и петли тонкой кишки.
Грыжи
подразделяются:
по
времени появления и особенностям
развития:
–
приобретенные
–
врожденные
–
послеоперационные;
по
локализации:
–
паховые (косые, прямые)
–
бедренные
–
пупочные
–
белой линии живота
–
поясничные
–
седалищные
–
промежностные;
по
клиническим признакам:
–
вправимые
–
невправимые
–
ущемленные
–
скользящие
по
степени развития:
–
начинающиеся
–
внутриканальные (неполные)
–
полные
–
мошоночные.
1. Слабые места брюшной стенки
Слабые
места передне-боковой стенки живота –
это места, где имеются отверстия или
щели в фасциях и апоневрозах или между
краями мышц и где наблюдается отсутствие
некоторых элементов мышечно-апоневротических
слоев брюшной стенки.
Слабые
места брюшной стенки разделяют на: 1)
отверстия и щели в белой линии живота;
2) щели в апоневрозах наружной, внутренней
косой и поперечной мышц; 3) каналы
(паховый, бедренный).
Белая
линия живота имеет
различную форму в зависимости от
выраженности и уровня расположения
наиболее широкой части.
Белая
линия живота шире у женщин, чем у мужчин.
Примерно у 20 % людей белая линия живота
имеет щели размером до 1-1,5 см.
Под
влиянием длительного напряжения передней
брюшной стенки сухожильные волокна,
образующие белую линию, могут растягиваться
и раздвигаться. В результате имеющиеся
в белой линии щели расширяются, а также
появляются новые. При значительном
увеличении размеров щелей через них
может выпячиваться предбрюшинная
клетчатка, а затем и париетальная
брюшина, начинается образование грыжи.
Грыжи белой линии чаще локализуются
выше пупка, где ширина ее больше, а
сухожильные волокна располагаются
менее плотно.
Пупочное
кольцо после
рождения ребенка уплотняется
соединительно-тканным рубцом. Под
рубцовой тканью, закрывающей пупочное
кольцо, подкожная клетчатка отсутствует.
С этой тканью и краями пупочного кольца
сращены внутрибрюшная (пупочная) фасция
и париетальная брюшина.
Форма
пупочного кольца обычно овальная.
Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5
до 1,8 см, у женщин – от 0,8 до 3,2 см.
Анатомическими
особенностями, предрасполагающими к
образованию пупочных грыж, являются:
увеличение
диаметра кольца;слабое
развитие пупочной фасции;наличие
дивертикулов брюшины в области пупочного
кольца (чаще встречается у мужчин).
Спигелиева
линия
располагается по линии перехода волокон
поперечной мышцы в сухожильное растяжение
и является также относительно слабым
местом. Эта линия имеет серповидную
форму и носит название полу- лунной
(спигелиевой). Предрасполагающими
факторами к образованию грыж спигелиевой
линии являются щели по ходу сосудов и
нервов. Дугообразная линия Дугласа
(linea
arcuata)
располагается на 2-5 см ниже пупка, где
происходит перераспределение фиброзных
волокон апоневроза поперечной мышцы,
переходящих на переднюю стенку влагалища
прямой мышцы.
Наиболее
частым местом образования грыж является
паховый канал
(паховые грыжи составляют от 63 до 90 %
всех грыж живота). В паховом канале
различают поверхностное и внутреннее
кольца и четыре стенки. Наружное отверстие
пахового канала образовано волокнами
апоневроза наружной косой мышцы живота,
которые, приближаясь к лобковому симфизу,
расщепляются на две ножки.
Глубокое
паховое кольцо, или внутреннее отверстие
пахового канала, топографически
соответствует латеральной паховой ямке
и находится на 1-1,5 см выше середины
паховой связки. Оно представляет собой
воронкообразное отверстие во внутрибрюшной
фасции, через которое проходит семенной
канатик у мужчин и круглая связка матки
– у женщин. Семенной канатик и круглая
связка не прободают фасцию, а инвагинируют
ее, фасция покрывает у мужчин как семенной
канатик, так и яичко, образуя их общую
влагалищную оболочку.
Размеры
глубокого пахового кольца у мужчин
достигают 7,8 х 12 мм. У женщин оно уже, но
несколько выше, чем у мужчин (6,2 х 13,2 мм).
На форму кольца у женщин влияет функция
круглой связки матки, которая, удерживая
матку, растягивает глубокое паховое
кольцо. Размеры кольца у мужчин с
возрастом увеличиваются.
Паховый
канал имеет четыре стенки:
переднюю
– апоневроз наружной косой мышцы;
заднюю
– поперечную (внутрибрюшную) фасцию;
верхнюю
– нижние края внутренней косой и
поперечной мышцы живота;
нижнюю
– паховую связку.
Пространство
между нижней и верхней стенками пахового
канала или медиальной частью паховой
связки и нижними краями внутренней
косой и поперечной мышц живота называется
паховым промежутком.
Форма
пахового промежутка имеет определяющее
значение в возникновении грыж и зависит
от направления нижних волокон внутренней
косой и поперечной мышц живота. Если
эти волокна дугообразно изгибаются над
семенным канатиком или круглой связкой
матки, то образуется паховый промежуток
щелевидно-овальной формы. При такой
форме во время сокращения мышц паховый
промежуток суживается, и паховый канал
закрывается.
У
32 % мужчин и 14 % женщин отмечается
треугольная форма пахового промежутка,
когда нижние волокна внутренней косой
мышцы живота идут горизонтально и дугу
над семенным канатиком или круглой
связкой матки образует только нижний
край поперечной мышцы. При этой форме
чаще наблюдаются паховые грыжи. У женщин
доминирует овально-щелевидная форма,
у мужчин форма промежутка чаще приближается
к треугольной. У пожилых и старых людей
происходит жировое перерождение нижних
мышечных волокон внутренней косой и
поперечной мышц живота, увеличиваются
размеры пахового промежутка.
Внутреннее
кольцо бедренного канала или бедренное
кольцо
ограничено спереди паховой связкой,
сзади – гребешковой связкой, лобковой
костью, латерально – бедренной веной,
медиально-лакунарной связкой. При
образовании грыж грыжевой мешок выходит
на переднюю поверхность бедра между
поверхностным и глубоким листками
широкой фасции, которые вместе с бедренной
веной становятся стенками бедренного
канала.
Наружное
бедренное кольцо представляет собой
овальное отверстие в поверхностном
листке широкой фасции, ограниченное
серповидным краем широкой фасции бедра.
«Слабым
местом», обусловливающим возможность
образования бедренных грыж, является
внутреннее отверстие канала. Со стороны
брюшной полости бедренное кольцо
прикрыто только листком внутрибрюшной
фасции и париетальной брюшиной, на
которой можно видеть небольшое углубление
– бедренную ямку (fossa
femoralis).
Существуют выраженные половые различия:
у женщин отверстие шире и положение его
ближе. К горизонтальной плоскости
вследствие анатомических различий
мужского и женского таза. В этом
заключается одна из причин более частого
появления бедренных грыж у женщин, по
сравнению с мужчинами
На
внутренней поверхности нижнего отдела
передне-боковой брюшной стенки над
паховой связкой париетальная брюшина
образует несколько ямок и складок.
По
срединной линии живота от верхушки
мочевого пузыря к пупку тянется тяж,
представляющий собой облитерированный
мочевой проток. Возвышение над ним
брюшины в виде складки носит название
срединной пупочной складки. Несколько
латеральное срединной складки и боковых
поверхностей мочевого пузыря также к
пупку тянутся две парные медиальные
пупочные складки брюшины, соответствующие
ходу облитерированных пупочных артерий.
Еще латеральнее, также с обеих сторон,
брюшина над проходящими под ней нижними
надчревными артериями образует
латеральные пупочные складки.
Между
складками брюшины образуются три
(парные) углубления, или ямки, которые
могут быть грыжевыми воротами:
между
срединной и медиальной – надпузырная
ямка;между
медиальной и латеральной складками –
медиальная паховая ямка;кнаружи
от латеральной складки – латеральная
паховая ямка
Наибольшее
практическое значение имеет латеральная
паховая ямка, так как ее положение
соответствует глубокому паховому
кольцу, выходящие через эту ямку грыжи
называются косыми паховыми.
Медиальная
ямка соответствует центру пахового
промежутка, и ее проекция совпадает с
проекцией наружного отверстия пахового
канала, выходящие через эту ямку грыжи
называются прямыми паховыми.
Задняя
стенка пахового канала и брюшина,
покрывающая ее, могут быть либо хорошо
натянуты, образуя гладкую поверхность
(чаще у женщин), либо иметь выраженные
углубления над паховой связкой. Кроме
того, ниже медиального конца паховой
связки, над горизонтальной ветвью
лобковой кости, брюшина также образует
углубление, соответствующее положению
внутреннего отверстия бедренного канала
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник