Грыжи передней брюшной стенки учебник
Год выпуска: 2010
Автор: Шимко В.В., Сысолятин А.А.
Жанр: Хирургия
Формат: PDF
Качество: OCR
Описание: Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на 1000 человек. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные – 5-7%, и все остальные – 1%.
Термин «грыжа» происходит от глагола «грызть», что указывает на неприятные ощущения или на патологическое «прогрызенное» отверстие в брюшной стенке. Другое название грыжи «кила» образовано от греческого «kele», что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой древности. Гиппократ (Hippocrates, 460-370 гг. до н.э.) упоминал о грыжах (kele), выделяя среди них паховые и надчревные. Римлянин Авл Корнелий Цельс (A.sus, годы жизни 30 г. до н.э. – 38 г. н.э. ) первым употребил латинское название «hernia». Уже в I-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре вокруг шейки грыжевого мешка проводил золотую проволоку. Проблема грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося отечественного хирурга и анатома Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж. К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э. Купера, А. Скарпа, Лука-Шампионньера, Е. Бассини, А.А. Боброва и др. появились новые и более совершенные способы операций при грыже живота. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи.
Содержание учебного пособия
«Грыжи живота»
ГРЫЖИ ЖИВОТА
- Актуальность темы
- Анатомия передней брюшной стенки
- Терминология и основные элементы грыжи
- Этиология грыж
- Патогенез грыж
- Классификация грыж
- Клинические проявления и диагностика грыж живота
- Дифференциальная диагностика грыж
- Лечение грыж
- Хирургическая анатомия паховых грыж
- Грыжесечения при паховых грыжах
- Хирургическая анатомия пупочных грыж
- Операции при эмбриональнх грыжах
- Операции при пупочных грыжах у детей и взрослых
- Хирургическая анатомия грыж белой линии живота
- Герниопластика при грыжах белой линии живота
- Операции при диастазе прямых мышц живота
- Хирургическая анатомия бедренных грыж
- Герниопластика при бедренных грыжах
- Операции при рецидивирующих грыжах
- Осложнения грыж
- Операции при послеоперационных грыжах
- Лапароскопическая герниопласика
Заключение
Вопросы для самоподготовки
Литература для самоподготовки
Практические навыки
- Методические рекомендации для студентов по курации больных с подозрением на грыжи живота
Тестовые задания
Тесты программированного контроля
Эталоны ответов
Ситуационные задачи
Эталоны правильных ответов
БИБЛИОГРАФИЯ
скачать учебное пособие: «Грыжи живота»
Источник
1 Классификация Грыжа – это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние – грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии – врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам – вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи – сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах – пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций – устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций:
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
рассечение грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
вскрытие мешка и ревизия его содержимого;
перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 – 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.
3. Пупочные грыжи Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.
4. Грыжи белой линии живота Операционная тактика проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко – Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 – 40 см., а отводящей – на 15 – 20см.
Источник
ПРЕДИСЛОВИЕ
Операции на брюшной стенке по поводу грыжевых выпячиваний в типичных местах или в области послеоперационных рубцов являются по своему существу пластическими, направленными к восстановлению нормальных анатомо-топографических отношений. Диапазон этих операций широк — от простых способов закрытия дефекта местными тканями до сложных реконструкций с применением методов ауто-и аллопластики.
Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж брюшной стенки за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и количество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных аппендицитов, а также после гинекологических и урологических вмешательств.
Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является прежде всего недооценка при операции анатомо-топографических отношений, складывающихся при возникновении грыжевого выпячивания и дальнейшем его развитии. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания которой зависят в значительной степени результаты хирургического лечения. Это положение можно иллюстрировать существенными различиями хирургической анатомии косых и прямых паховых грыж, при которых могут быть эффективными только методы оперирования, учитывающие эти различия. Вторая причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетия в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты.
При описании способов операций обычно уделяется внимание лишь технике закрытия грыжевых ворот без учета патогенеза выпячивания, разновидности грыжи. Вследствие этого обстоятельства студент, молодой врач под способом операции понимает лишь способ закрытия грыжевых ворот.
Результат операции, однако, зависит не только от пластики грыжевого канала, но и от анатомического послойного рассечения тканей, расслоения оболочек, атравматичного выделения и обработки грыжевого мешка. Эти методы различны при разных формах даже одного вида грыжи (паховых косых, паховых прямых, паховых врожденных, паховых скользящих).
В основу труда авторов положена хирургическая анатомия различных грыж передней брюшной стенки, принципы патогенетических методов операции в смысле учета механизма возникновения грыжи.
Много внимания уделено деталям хирургической техники при выполнении отдельных этапов операции.
Следует согласиться с положением, что правильный выбор способа операции наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники является главным в эффективности хирургического вмешательства, в предупреждении рецидива болезни.
В настоящей книге авторы использовали весьма ценные материалы наших съездов, большой опыт отечественных хирургов и свои многолетние наблюдения в области практической и педагогической деятельности.
Краткие истории болезни, приведенные в тексте, иллюстрируют трудности распознавания, особенности клинического течения грыж у пожилых, сложные нередко вопросы хирургической тактики, возможные ошибки.
Рисунки наиболее частых операций сделаны с натурных зарисовок (художник А. И. Боков) и наглядно показывают отдельные этапы операций. Наиболее подробно даны описания распространенных и широко принятых способов операций при грыжах брюшной стенки, а также наиболее удачных вариантов классических способов с теми или иными изменениями, внесенными авторами.
Наряду с описаниями способов операций изложены детали хирургической техники и возможные ошибки.
Анатомо-топографическая часть работы проводилась проф. Н.В. Воскресенским на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии II МГМИ имени Н. И. Пирогова (зав. кафедрой—проф. Г. Е. Островерхов), клинические наблюдения и операции — в основном в Московской городской клинической больнице № 18 имени Октябрьской революции (научный руководитель — доцент С. Л. Горелик, главный врач Т. Н. Амарантова).
Авторы полагают, что настоящий труд будет полезным руководством для молодых практических хирургов в их повседневной ответственной работе и поможет им освоить далеко не простые операции при весьма распространенном заболевании — грыжах брюшной стенки.
В книге анатомические термины приведены в соответствии с принятым в 1955 г. в Париже на VI Международном конгрессе анатомов списком «Nomina anatomica», получившим международное признание. В 1956 г. пленум Правления Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриологов высказался за одобрение списка «Nomina anatomica». Медгизом (1958) опубликована отдельным изданием Международная анатомическая номенклатура. Для более легкой ориентировки читателя в книге наряду с новыми терминами (РИА) приведены и до сих пор принятые термины Базельской анатомической номенклатуры (ВИА).
РЕДАКЦИЯ
ВВЕДЕНИЕ
«Не все виды грыж разработаны настолько детально и методы их операции не настолько радикальны, чтобы эта страница хирургии стала избитым местом и всякая попытка к дальнейшему усовершенствованию встречалась скептически».
О. А. Юцевич
(8-й съезд российских хирургов)
Оперативному лечению грыж брюшной стенки хирурги уделяли большое внимание, особенно в первую четверть XX столетия. На российских и всесоюзных съездах обсуждались актуальные вопросы, касающиеся этиологии и лечения различных видов грыж, осложнений послеоперационного периода, рецидивов. На I съезде российских хирургов были представлены немногочисленные наблюдения хирургического лечения грыж брюшной стенки. А. Т. Богаевский за 8 лет собрал 10 случаев грыж белой линии, Н. В. Склифосовский за 4 года оперировал по новым в то время способам Кохера и Бассини 64 паховые грыжи, И. Д. Сарычев наблюдал свыше 100 случаев грыж и только у В. Г. Цеге-Мантейфеля и С. И. Спасокукоцкого число наблюдений над грыжами превышало 200. На XVIII съезде фигурировали уже двух— и трехтысячные цифры операций грыж у отдельных хирургов.
Доклады по изучению анатомических и эмбриологических причин развития пупочных грыж были представлены А. А. Дешиным и Р. И. Венгловским.
Знаменательной датой в дальнейшем развитии отечественной герниологии явился VIII съезд российских хирургов (1908). В докладах И.П. Алексинского, Н.Ф.Богоявленского, Н. И. Напалкова, О. А. Юцевича и развернувшихся прениях были широко освещены актуальные вопросы оперативного лечения грыж белой линии, пупочных и послеоперационных.
Операцию при пупочных грыжах срединным разрезом с удвоением апоневроза предложил К. М. Сапежко (VI съезд российских хирургов, 1906). На XV съезде российских хирургов (1922) С. Л. Колюбакиным был широко освещен вопрос об анатомии, клинике и хирургическом лечении грыж спигелиевой линии.
В 1898 г. в оригинальной работе В. А. Красинцева приведены полезные сведения относительно оперативного лечения паховых грыж с широким освещением истории вопроса; книга и в настоящее время читается с большим интересом.
В 1902 г. вышла в свет книга Р. И. Венгловского «Развитие и строение паховой области и их отношение к развитию паховых грыж». Эта работа дала много ценных сведений об этиологии паховых грыж, что значительно расширило знания хирургов в этой области и способствовало повышению качества хирургического лечения паховых грыж. Эта работа и сейчас не потеряла своего значения. А. А. Дешин (1902) в опубликованной диссертации «Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж» разработал вопросы хирургической анатомии пупочной области и различные варианты ее строения.
Источник
Грыжа («hernia» лат.) – это выпячивание, какого-либо органа или его части из брюшной полости под кожу через естественное отверстие (пупочное кольцо, паховый или бедренный канал), или через дефект в брюшной стенке, возникший в результате травмы, или ранее выполненной операции.
Грыжи являются одним из самых распространённых хирургических заболеваний. Пациенты с грыжами составляют большинство в любом отделении плановой хирургии. В России ежегодно выполняется более 500 тысяч операций по этому поводу, в США около 700 тысяч, а в Европе более миллиона. Наиболее часто встречаются паховые грыжи.
Виды грыж
| В зависимости от места выхода грыжи различают: | В зависимости от характера: |
|---|---|
| – паховые, – бедренные, – пупочные, – грыжи белой линии живота, – спигелиевой линии, – послеоперационные (в области послеоперационного рубца), – посттравматические. | – вправимые, – невправимые. |
Симптомы грыжи
- наличие выпячивания в паховой или пупочной области, по средней линии живота или в области послеоперационного рубца, которое больные могут самостоятельно обнаруживать(в положении лежа выпячивание может полностью исчезать);
- тянущие боли внизу живота, в области пупка различной интенсивности, особенно при физической нагрузке;
- боли в животе, вздутие живота, запоры, связанные с наличием спаечного процесса внутри грыжевого мешка при больших послеоперационных грыжах.
Диагностика
Консультация специалиста сразу позволяет установить правильный диагноз.
Основные методы диагностики — клиническая диагностика (осмотр, проверка характерных симптомов). Иногда, для уточнения, может потребоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ).
Причины возникновения грыж
- Ослабление мышц передней брюшной стенки;
- Врожденная слабость соединительной ткани и состояния, сопровождающиеся повышением давления в брюшной полости (хронические заболевания легких, нарушения пищеварения, метеоризм, вздутие живота, запоры, онкологические заболевания).
Осложнения
Наличие у человека грыжи существенно снижает качество жизни и его трудоспособность. Однако, необходимость устранения грыжи, прежде всего, диктуется риском возникновения возможных осложнений.
Самое опасное осложнение — ущемление грыжи. При этом в грыжевой мешок попадает какой-либо орган брюшной полости (чаще всего петли кишечника), который не может вправиться обратно. Кровоснабжение ущемленного органа нарушается и он начинает погибать (омертвевать).
Симптомы ущемленной грыжи: возникновение резкой боли, напряжение грыжевого выпячивания, которое перестает вправляться, позже к этому присоединяется тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов. Ущемление грыжи-это грозное осложнение и является показанием к экстренной операции. Тогда речь уже идет о спасении жизни больного, а не о выполнении пластики брюшной стенки. Смертность от ущемления грыжи очень высока и составляет от 4,3% до 10%. В течение последних 50-ти лет этот показатель не улучшился.Только своевременное плановое устранение грыжи может предупредить развитие осложнений.
Лечение грыжи передней брюшной стенки
Единственный метод лечения — хирургический. Операция направлена на устранение грыжи, и закрытие «слабого» места в брюшной стенке – герниопластика.
Применяются два способа оперативного вмешательства:
традиционный «открытый» способ (разрез над грыжей), при этом дефект закрывается собственными тканями или специальной сеткой, так называемый «ненатяжной» вид пластики.
лапароскопический способ – закрытие дефекта специальной сеткой через небольшие разрезы брюшной стенки.
Главное для пациента
Наличие грыжи передней брюшной стенки резко ограничивает возможности человека, вынуждает его ограничивать физические нагрузки, постоянно и внимательно следить за грыжевым выпячиванием, носить специальные бандажи. Но иногда даже эти мероприятия не могут уберечь человека от ущемления грыжи, которое может возникнуть неожиданно (например, поскользнувшись, человек резко меняет положение тела, необычно напрягая мышцы, что может привести к значительному выходу внутренних органов в грыжевое выпячивание, при котором они уже не могут вправиться обратно). Устранение грыжи раз и навсегда избавляет пациента от подобных проблем.
В нашей Клинике выполняются все виды оперативного лечения любых грыж передней брюшной стенки. Вид операции определяется индивидуально для каждого пациента с учетом многих факторов (локализация, вид, размер грыжи, возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, желание больного, его образ жизни и профессия).
Источник