Грыжи слабых зон диафрагмы чаще

ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до

6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые описал

ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через

правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило название

“грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г.

использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот

подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор

остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,

развивающихся около грудины, более обоснованным является термин

“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от

точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и

ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость

через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой мешок,

выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и состоящий из

брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой соединительной и

жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются

справа от грудины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965)

правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем левосторонняя.

Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено

неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-

реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-

реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от

срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им, благодаря

чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более

выражено.

К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими через

грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,

развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного

слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные грыжи с мешком,

расположенным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от

перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно смещается в сторону от

средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от

характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их

сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи

возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной

клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма

значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно

обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беременности и родов

или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнообразных состояниях,

ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не

дававшая никаких симптомов, начинает вызывать ряд неприятных ощущений.

В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать ущемление.

При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной

кишечной непроходимости, по поводу которой большинство больных подвергается

экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во

время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные

трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого

заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще всего

скудны.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж

сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной

полости.

При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная

ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого

кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем

интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число

просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника

(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой

области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и типичную

для толстого кишечника гаустрацию.

В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от

передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить,

что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при

профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не

в заднем, а в переднем средостении непосредственно за грудиной.

При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при

ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в

наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается

отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через

диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).

Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокостостернальных

грыж, содержащих только один сальник. Косвенным признаком, позволяющим

заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб

средней части поперечной ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее

направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.

Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при

котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над

диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более

контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет

пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда

воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоне воздуха

может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются

сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы

брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне

развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при

возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об

операции решается только после всестороннего клинического обследования

больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

Выбор доступа.

Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж

дискутируется до настоящего времени.

При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться

а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее

травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота

оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного

лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области

как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет большое

практическое значение в связи с возможностью двусторонней локализации грыжи.

Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких

случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов

грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность

выполнить оба вмешательства из одного доступа);

2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии

выраженных сращений в грыжевом мешке.

Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого

живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этих больных

подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после

рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную

полость.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Содержание статьи

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

кардиальная;
дно желудка;
тело желудка;
пилорический отдел;
привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

боли в области сердца;
тахикардия;
одышка;
кашель;
цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»