Хирургическое лечение послеоперационных грыж
Послеоперационные грыжи возникают чаще в области передней брюшной стенки, реже в поясничной; при этом грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости в области операционного рубца и располагается под кожей. По данным различных статистик, грыжи возникают в 6-40% случаев после различного рода лапаротомий, в том числе ранений брюшной полости.
Основными причинами возникновения послеоперационной грыжи чаще всего являются нагноение операционной раны и перитонит. Среди других причин, способствующих развитию грыжи, следует отметить беременность, сшивание апоневроза после операции тонкой кетгутовой нитью, атрофию мышц передней брюшной стенки вследствие пересечения нервов при лапаротомии и др.
Послеоперационные грыжи – диагностика
Диагностика послеоперационных грыж не представляет особых трудностей. Бросается в глаза наличие в области операционного рубца грыжевого выпячивания, покрытого рубцово-измененной и истонченной кожей. При пальпации можно прощупать органы брюшной полости, а после вправления их определить острые края грыжевых ворот, которые могут достигать огромных размеров. Наиболее часто больные жалуются на боли в животе, невозможность заниматься физическим трудом, запор, вздутие живота.
Послеоперационные грыжи – консервативное лечение
Консервативное лечение послеоперационных грыж заключается в назначении поддерживающего пояса — бандажа, который должен изготовляться в специальных мастерских. Консервативное лечение следует применять при серьезных противопоказаниях к хирургическому лечению, которое является единственным радикальным методом.
Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение
Хирургическое лечение послеоперационных грыж заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между рубцово-измененной кожей и припаянными к ней органами, выпавшими в грыжу, препаровке тканей для пластического закрытия дефекта в брюшной стенке.
Предоперационная подготовка при больших грыжах, помимо общепринятых мероприятий, заключается в постельном режиме больных в течение 1-2 нед. Живот стягивают пеленкой, чтобы выпавшие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. С той же целью больных иногда укладывают в кровать в положение Трепделенбурга.
Ведение послеоперационного периода за последние годы претерпело некоторые изменения в сторону более активной тактики. Сразу по окончании операции живот стягивают пеленкой или простыней, которые служат импровизированным бандажом. Такого рода «бандаж», с одной стороны, является мерой профилактики эвентрации в ближайшем послеоперационном периоде, а с другой — позволяет со 2-го дня начать дозированную активную гимнастику. Как показал опыт Всесоюзного научного центра хирургии, лечебная физкультура является важным мероприятием в профилактике сердечно-легочных осложнений, а также тромбоэмболий, тем более что у подобного рода больных при длительно существующей послеоперационной грыже анатомические взаимоотношения органов брюшной полости после операции изменяются: после вправления органов в брюшную полость уровень обоих куполов диафрагмы поднимается, что отражается на дыхательной емкости легких. Нередко возникающий после операции парез кишечника еще более усугубляет эту ситуацию. В связи с этим со 2-го дня после операции больного следует поворачивать на бок, с 3-5-го дня — сажать в постели, с 8-10-го дня больному разрешают вставать.
Совершенно ясно, что стандартной схемы ведения больных в послеоперационном периоде не может быть, так как следует учитывать много различных факторов: возраст пациента, размеры грыжи, состояние мышц и апоневроза, сопутствующие заболевания и т. д. После выписки из стационара рекомендуется ношение эластического поддерживающего пояса — бандажа, запрещается тяжелая физическая работа. Необходимы режим питания с обращением внимания на регулярную функцию кишечника и гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшной стенки.
Для хирургического лечения послеоперационных грыж по средней линии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова.
Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение (Способ Мартынова)
Апоневроз белой линии живота рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота и сшивают внутренние края обоих влагалищ. Затем создают дупликатуру, накладывая оставшийся слева от белой линии лоскут апоневроза на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Швы шелковые, узловые.
Операция послеоперационной грыжи по Мартынову, обозначения на рисунке: а – шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов; наложение отдельных узловых швов на края влагалища прямых мышц живота; б – подшивание лоскута апоневроза к передней стенке правой прямой мышцы живота (Войленко В. Н. и др.).
Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение (Способ Напалкова)
Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж.
После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рассекают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1,5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиальные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваивается.
Послеоперационные грыжи – хирургическое лечение (Операция Петровского)
При больших послеоперационных грыжах, расположенных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших размеров дефекта.
В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирургии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцово-измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апоневроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протяжении 4-6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апоневроза, их прошивают П-образными шелковыми швами. При завязывании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дупликатуру.
Послеоперационные грыжи – лечение (Аллопластика)
Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородными телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя собственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше способов не представляется возможным и возникает необходимость в применении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помещать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возникали инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.
Источник
Что такое послеоперационная грыжа?
Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.
Лечением послеоперационной грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.
Симптомы послеоперационной грыжи
• болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца;
• боль в животе, особенно при натуживании и резких движениях;
• тошнота, иногда рвота.
Методы диагностики послеоперационной грыжи
- обследование у хирурга;
- рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия)
- герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;
- УЗИ грыжевого выпячивания;
- компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.
Заболевания с похожими симптомами
- пупочная грыжа;
- грыжа белой линии живота.
Течение послеоперационной грыжи
Послеоперационные грыжи на ранних стадиях являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. Однако при резком натуживании, падении, поднятии тяжести боли появляются и выпячивание увеличивается. При прогрессировании грыжи болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка, резко снижается активность больных, периодически наблюдаются каловые застои, сопровождающиеся интоксикацией.
Классификация послеоперационных грыж:
- малые — не изменяют общую конфигурацию живота;
- средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки;
- обширные — занимают область передней брюшной стенки;
- гигантские — занимают две, три и более областей.
Осложнения послеоперационной грыжи живота:
- ущемление — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;
- копростаз — застой каловых масс в толстом кишечнике.
Неотложная помощь требуется при ущемлении послеоперационной грыжи и появлении следующих симптомов:
- тошнота, рвота;
- кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;
- быстро нарастающая боль в животе;
- грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.
Послеоперационные грыжи успешно лечатся хирургическим путем. При отсутствии лечения может сформироваться невправимая грыжа и развиться ее ущемление.
Причины появления послеоперационной грыжи
Послеоперационная грыжа является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства. Определяющими причинами для ее развития служат:
- нагноение, воспаление операционного шва;
- хирургические ошибки, допущенные по ходу первой операции;
- повышенная физическая нагрузка после операции;
- нарушение режима ношения бандажа передней в послеоперационном периоде;
- недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет;
- ожирение;
- сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационный период.
Профилактика послеоперационных грыж
ношение бандажа после операции на брюшной полости;
правильное питание;
нормализация веса;
ограничение физических нагрузок после операции.
Лечение послеоперационной грыжи
Избавиться от ослеоперационной грыжи можно только хирургическим путем. Виды операций (герниопластика):
1) Пластика местными тканями — ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта – менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.
2) Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы, отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.
Источник
Известно, что до 50% оперативных вмешательств на органах брюшной полости (открытых и миниинвазивных) осложняются послеоперационными вентральными грыжами [1]. Летальность при плановых и экстренных оперативных вмешательствах по поводу послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки варьирует от 0,2 до 2,3%. Около 50% послеоперационных вентральных грыж являются большими и гигантскими [2, 3]. Частота рецидивов при использовании местных тканей и открытых протезирующих методик варьирует от 8 до 63% [4, 5].Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивных послеоперационных вентральных грыж увеличивают частоту рецидивов на 10% [6]. Это связано с множеством факторов риска рецидива послеоперационной вентральной грыжи (возраст, пол, коморбидное состояние, генетические особенности, интраоперационные параметры грыжи и методика хирургического вмешательства) [7—10]. В то же время до конца не изучена роль внутрибрюшного давления и его параметров при выборе метода хирургического вмешательства. Все это актуализирует поиск оптимальных и инновационных подходов к хирургическому лечению пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Цель исследования — на основе анализа ближайших и отдаленных результатов использования современных протезирующих методик герниопластики оптимизировать подход к хирургическому лечению пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
За 15 лет в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ФКУЗ МСЧ МВД Москвы пролечены 680 пациентов (445 (65,4%) женщин, 235 (34,6%)мужчин) с послеоперационными вентральными грыжами. Средний возраст пациентов составил 63,2±14,2 года, причем 510 (75%) пациентов были среднего и пожилого (трудоспособного) возраста — от 45 до 74 лет. Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливали на основании клинико-инструментальных и физикальных методов обследования. Для корректного представления данных все пациенты были стратифицированы согласно классификации, предложенной Европейским обществом герниологов (EHS) в 2009 г., которая является модифицированной версией предшествующих классификаций. Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи разделили по трем параметрам — локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации преобладали пациенты со срединными послеоперационными вентральными грыжами — 559 (82,5%), среди них у 25 (3,7%) выявлены рецидивные послеоперационные вентральные грыжи. По размерам грыжевых ворот преобладали средние W2 (n=343, 50,5%) и гигантские W3 (n=177, 26%) послеоперационные вентральные грыжи.
Перед операцией, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периодах каждому пациенту с грыжами размером W2 (5—10 cм) и W3 (>10 см), помимо ультразвукового исследования брюшной стенки и брюшной полости, выполняли компьютерную герниоабдоминометрию по оригинальной методике, разработанной в клинике [11].
По нашим данным, в ряде случаев наблюдается несоответствие между размерами грыжевых ворот и величиной грыжи. Методика компьютерной герниоабдоминометрии позволяет комплексно оценить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки, объективно оценить размеры грыжевых ворот, объем грыжевого выпячивания относительно объема брюшной полости. Данная методика актуальна и необходима в качестве предоперационного обследования у пациентов с шириной грыжевых ворот W2—W3, что не отражено в последних национальных и зарубежных клинических рекомендациях по лечению послеоперационных вентральных грыж.
При лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами мы использовали пластику передней брюшной стенки с применением оригинальных протезирующих методик. Реконструкция брюшной стенки со вскрытием брюшной полости (грыжевого мешка) произведена у 381 (56%) больного, без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка) — у 109 (16%). У 95 (14%) пациентов выполнена коррекция брюшной стенки с использованием методики submuscular-inlay, а у 95 (14%) применены другие протезирующие методики пластики брюшной стенки, в том числе гибридные операции с использованием композитного сетчатого протеза. Всем пациентам с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами перед операцией, интраоперационно и в послеоперационном периоде измеряли уровень внутрибрюшного давления. Результаты лечения оценивали по наличию ранних раневых и нераневых осложнений. Рецидивность прослежена в сроки от 3 до 15 лет после операции.
Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с помощью программы для статистической обработки данных Statistica for Windows 10. Методы описательной статистики включали в себя медиану, оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m).
У 490 (72%) пациентов без тяжелого коморбидного фона и с относительным объемом грыжевого выпячивания до 18% выполнена реконструкция брюшной стенки — натяжная пластика по методике sublay, включающая восстановление анатомо-физиологического состояния брюшного пресса с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза. Методика операции включала следующие этапы: 1) иссечение послеоперационного рубца; 2) выделение и вскрытие грыжевого мешка; 3) вскрытие влагалищ прямых мышц; 4) мобилизация задней стенки влагалища прямой мышцы; 5) создание единого заднего апоневроза с целью ограничения полипропиленового сетчатого импланта от брюшной полости; 6) укрепление единого заднего апоневроза сетчатым имплантом; 7) ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота.
В последние 5 лет у пациентов с шириной грыжевых ворот до 10 см применяли реконструкцию брюшной стенки без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка). При этой методике листки влагалищ апоневроза прямых мышц мобилизуются без вскрытия грыжевого мешка и брюшной полости, что значительно уменьшает время и травматичность операции. Методика sublay включает: 1) создание единого заднего апоневроза; 2) укрепление единого заднего апоневроза сетчатым имплантом; 3) ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота с дренированием надсетчатого пространства. При боковых послеоперационных вентральных грыжах мы используем оригинальную методику реконструкции брюшной стенки, разработанную в 2006 г. При этой методике сетчатый имплант располагается между наружной и внутренней косой мышцей. При мониторировании внутрибрюшного давления в ходе реконструкции брюшной стенки по методике sublay у пациентов в возрасте до 45 лет и без коморбидного фона с большими послеоперационными вентральными грыжами уровень внутрибрюшного давления повышался до 18 мм рт.ст. Вместе с тем в течение 1-х суток после операции у всех этих пациентов в условиях эпидуральной аналгезии уровень внутрибрюшного давления снижался до 10 мм рт.ст. В ближайшем послеоперационном периоде после реконструктивной пластики раневые осложнения отмечены у 27 (5,5%) пациентов: гематома у 12 (2,5%), инфильтрат у 7 (1,4%), нагноение раны у 8 (1,6%). Нераневые осложнения наблюдали у 6 (1,2%) пациентов: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, кишечная непроходимость. Летальных исходов не было. Рецидивы в отдаленном периоде выявлены у 18 (3,7%) пациентов.
У 95 (14%) пациентов с коморбидным фоном и у пациентов старше 50 лет или с относительным объемом грыжевого выпячивания более 18% объема брюшной полости выполняли ненатяжную коррекцию передней брюшной стенки по методике submuscular-inlay. Особенность этой методики заключается в том, что в ходе операции создается так называемый заданный диастаз — расстояние между мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки, позволяющее моделировать объем брюшной полости под контролем жизненно важных интраоперационных показателей (критическое сближение грыжевых ворот). Интраоперационно путем сближения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки оценивали критическое сближение краев грыжевых ворот — снижение артериального давления на 15%, учащение пульса, увеличение давления сопротивления на вдохе, снижение сатурации свыше 10%, повышение уровня внутрибрюшного давления свыше 12 мм рт.ст. У всех пациентов окончательные размеры заданного диастаза определяли по результатам комплексного интраоперационного мониторинга, позволяющего минимизировать интраабдоминальную гипертензию. Основными ключевыми моментами данной методики являются следующие этапы: 1) иссечение послеоперационного рубца; 2) создание контралатеральных лоскутов с выделением задних листков влагалища прямых мышц живота с обеих сторон и стенки грыжевого мешка; 3) создание единого заднего апоневроза из этих структур с заданным диастазом; 4) замещение единого заднего апоневроза сетчатым имплантом и укрытие наружным контралатеральным лоскутом из другой части грыжевого мешка и переднего листка влагалища прямой мышцы с другой стороны с дренированием надсетчатого пространства. В ближайшем послеоперационном периоде после методики корригирующей пластики (submuscular-inlay) раневые осложнения отмечены у 5 (5,1%) пациентов: гематома у 3 (3,2%), инфильтрат у 1 (1%), нагноение раны у 1 (1%). Летальных исходов не было. Нераневых осложнений не наблюдали. Рецидивы заболевания выявлены у 5 (5,2%) пациентов.
В последние 3 года у 5 (0,75%) пациентов с гигантской послеоперационной вентральной грыжей с дефицитом тканей передней брюшной стенки с частичным или полным отсутствием некоторых анатомических образований брюшной стенки (прямой мышцы) мы применили модифицированную методику корригирующей пластики1. К параметрам гигантской послеоперационной вентральной грыжи отнесены диаметр грыжевого выпячивания более 30 см, ширина грыжевых ворот более 15 см, отсутствие или частичная атрофия одной из прямых мышц живота, объем грыжи по данным компьютерной герниоабдоминометрии и магнитно-резонансной томографии брюшной полости более 20% объема брюшной полости. Данная методика включает следующие этапы пластики брюшной стенки: 1) грыжевой мешок выделяют и рассекают примерно по середине для создания двух контралатеральных лоскутов; 2) создают единый задний апоневроз путем подшивания нижнего лоскута, состоящего из контралательного заднего листка влагалища сохраненной прямой мышцы и половины грыжевого мешка к остаткам спигелиевой линии (linea semilunaris) противоположной стороны; 3) сетчатый имплант укладывают и подшивают на сохраненный задний листок, грыжевой мешок, начиная от спигелиевой линии (linea semilunaris) противоположной стороны, и далее после предварительной сепарации — на внутреннюю косую мышцу, вплоть до мышц спины; 4) подшивают верхний контралатеральный лоскут (состоящий из другой части грыжевого мешка и остатков апоневроза) к верхнему листку влагалища прямой мышцы другой стороны с дренированием надсетчатого пространства. У всех больных, оперированных по данной методике, уровень внутрибрюшного давления до пластики составлял 7—10 мм рт.ст., а после пластики благодаря созданию заданного диастаза уровень внутрибрюшного давления не превышал 12 мм рт.ст. Летальных исходов не было. Ближайшие и отдаленные результаты при применении данной методики рецидивов и раневых осложнений не показали.
Начиная с 2012 г. у 12 пациентов с выраженным коморбидным фоном, грыжами размером W2 по классификации EHS или с рецидивными грыжами при выраженном спаечном процессе в брюшной полости или в грыжевом мешке мы применили модифицированную пластику передней брюшной стенки с использованием гибридной технологии2. При данной методике в качестве первого этапа выполняют открытый этап операции — герниолапаротомию с иссечением послеоперационного рубца. Выделяют грыжевой мешок на всем протяжении с определением размера дефекта апоневроза после рассечения всех перемычек. После вскрытия грыжевого мешка мобилизуют париетальную брюшину передней брюшной стенки от спаечного процесса. В брюшную полость помещают полипропиленовый сетчатый композитный имплант, который расправляют и предварительно фиксируют чрескожно из четырех точек швами из полипропиленовой нити через все слои брюшной стенки. Далее под визуальным контролем в типичных точках устанавливают по два 5- и 10-миллиметровых троакара. С целью профилактики компартмент-синдрома решение о необходимости создания заданного диастаза из элементов грыжевого мешка, а также о его ширине принимают по результатам комплексного интраоперационного мониторинга. В случае отсутствия внутрибрюшной гипертензии грыжевой мешок иссекают с последующим послойным ушиванием лапаротомной раны край в край без натяжения. Далее на втором (лапароскопическом) этапе данной методики создают пневмоперитонеум до 10—12 мм рт.ст. Композитный сетчатый имплант фиксируют ранее выведенными через переднюю брюшную стенку полипропиленовыми нитями и с помощью герниостеплера укрепляют адгезивными и антиадгезивными спиралями по методу двойной короны. В конце операции и в течение ближайших суток после операции у всех пациентов уровень внутрибрюшного давления не превышал 12 мм рт.ст. При анализе ближайших и отдаленных результатов при применении данной методики рецидивов, раневых и нераневых осложнений у больных не выявлено. Однако у 3 (25%) из 12 пациентов отмечен сохраненный незначительный диастаз прямых мышц живота, укрепленный сетчатым имплантом.
Многолетний опыт использования современных протезирующих методик в плановом лечении больных с послеоперационными большими и гигантскими вентральными грыжами и ближайшие и отдаленные результаты лечения позволяют нам утверждать, что у большинства пациентов с грыжами размером W1 и W2 по классификации EHS с относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии до 18%, не старше 50 лет, при отсутствии коморбидной патологии возможно выполнение протезирующей методики — реконструкции брюшной стенки по методике sublay. При отсутствии клинических и инструментальных признаков спаечного процесса в грыжевом мешке операцией выбора является реконструкция брюшной стенки без вскрытия грыжевого мешка. Дополнительного интраоперационного мониторинга критических показателей повышения внутрибрюшного давления при выполнении этих методик не требуется. Достаточно стандартного анестезиологического мониторирования.
Вместе с тем у пациентов с грыжами размером W3 по классификации EHS, с относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии более 18% или у больных с грыжами размером W2, относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии 15—18%, но старше 50 лет, с доказанной коморбидной патологией необходимо выполнять протезирование брюшной стенки с применением корригирующей пластики по методике submuscular-inlay. При этом окончательное решение о методике коррекции принимают по результатам комплексного интраоперационного мониторинга и выбора оптимального заданного диастаза, позволяющего минимизировать интраабдоминальную гипертензию.
При хирургическом лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами или большими рецидивными грыжами с выраженными дистрофическими изменениями тканей брюшной стенки или дефиците тканей (атрофия мышцы) хорошие безрецидивные результаты получены при использовании модифицированной корригирующей пластики по типу задней сепарации.
В то же время у пациентов с высоким операционным риском, грыжами размером W2 по классификации EHS или с рецидивными грыжами при выраженном спаечном процессе в брюшной полости или в грыжевом мешке методом выбора может стать гибридная технология, где на первом этапе для мобилизации грыжевого мешка и адгезиолизиса используют открытый доступ, а на этапе пластики для установки композитного сетчатого — лапароскопический доступ. Наш небольшой опыт лечения 12 пациентов по этой технологии обнадеживает хорошими результатами — ни одного послеоперационного осложнения и отсутствие рецидива заболевания в течение 5 лет наблюдения.
Оптимизированный комплексный подход при выборе способа хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, учитывающий возраст пациента, коморбидный фон, способность тканей пациента к регенерации (число рецидивов), показатели относительного объема грыжевого выпячивания и критические показатели интраоперационного мониторинга, позволяют получить приемлемые показатели по частоте ранних и поздних осложнений и рецидивности у этой наиболее тяжелой категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Ермолов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-3841-719
Благовестнов Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-5724-6034
Алексеев А.К. — https://orci.org/ 0000-0003-3699-8469
Упырев А.В. — https://orcid. org/0000-0002-8505-0642
Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0001-5768-5328
Шляховский И.А. — https://orcid.org/0000-0002-2291-1337
Корошвили В.Т. — https://orcid.org/0000-0002-1613-1203
Бурбу А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1499-6446
Автор, ответственный за переписку: Корошвили В.Т. — e-mail: koroshvili2010@yandex.ru
Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ярцев П.А., Шляховский И.А., Корошвили В.Т., Бурбу А.В. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:38-43. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091
Источник