История болезни вентральная послеоперационная грыжа
Ïàñïîðòíûå äàííûå:
Ô.È.Î. Áèðþêîâ Ïåòð Àíäðååâè÷
Ïîë: Ìóæñêîé
Âîçðàñò: 51 ãîä (23 àâãóñòà 1949ãîäà)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêîâñêàÿ îáë.
Ïðîôåññèÿ: Ìàëÿð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26 ìàðòà 2001ã.
Äàòà êóðàöèè: 05 àïðåëÿ 2001ã.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè:
Æàëîáû íà íàëè÷èå áåçáîëåçíåííîãî ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà âûøå ïóïêà íà 1 ñì ïî ñðåäèííîé ëèíèè, ïîÿâëÿþùååñÿ ïðè íàòóæèâàíèè, êàøëå è ñòîÿíèè.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. (Anamnesis morbi.)
 1981 ãîäó áûë îïåðèðîâàí ïî ïîâîäó ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ðàçðûâà ãîëîâêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïîñëå îïåðàöèè âîçíèêëî íàãíîåíèå ðàíû ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè. ×åðåç 12 ëåò ãðûæà áûëà óäàëåíà. ×åðåç 2 ãîäà âíîâü îáðàçîâàëàñü ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà, êîòîðàÿ ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàëàñü â ðàçìåðàõ. Áîëüíîé ïîñòóïèë â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
Èñòîðèÿ æèçíè. (Anamnesis vitae).
Ðîäèëñÿ â 1960 ãîäó 15 äåêàáðÿ â Àëòàéñêîì êðàå, â ïëîõî îáåñïå÷åííîé ñåìüå. Ðîäû ïðîõîäèëè íîðìàëüíî, áåç ïàòîëîãèè. Áîëüíîé ÿâëÿåòñÿ äåñÿòûì ðåá¸íêîì â ñåìüå. Î ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ ñâîèõ áðàòüåâ è ñåñòåð áîëüíîé íè÷åãî ñêàçàòü íå ñìîã. Ñàì ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå. Âîåííîîáÿçàííûé.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç:
Æåíàò, èìååò ñûíà.
Òðóäîâîé àíàìíåç:
Ðàáîòàòü íà÷àë ñ òðèäöàòè ëåò ñòîëÿðîì. Ñ 1982 ãîäà ïî íûíåøíåå âðåìÿ ðàáîòàåò ìàëÿðîì ïî ìåòàëëó. Óñëîâèÿ òðóäà íåáëàãîïðèÿòíûå: ðàáîòà íà óëèöå êðóãëûé ãîä, òàêæå ðàáîòà ñâÿçàíà ñ ïîäíÿòèåì òÿæåñòåé, ðàáî÷èé äåíü íå íîðìèðîâàí.
Áûòîâîé àíàìíåç:
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîæèâàåò ñ æåíîé â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå.
Ïðåáûâàíèå â çîíàõ ýêîëîãè÷åñêèõ áåäñòâèé îòðèöàåò.
Ïèòàíèå:
ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü, ïèùà ðàçíîîáðàçíàÿ, ïîëíîöåííàÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè:
Êóðèò ñ 18 ëåò ñèãàðåòû ñ ôèëüòðîì ïîëïà÷êè â äåíü. Óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ: âîäêà ïî 500 ìë íå ðåæå ðàçà â íåäåëþ. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ è òðàíêâèëèçàòîðîâ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
äåòñêèå èíôåêöèè (êîêëþø, âåòðÿíêà, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà).
 1981 ãîäó îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ðàçðûâà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; âïðàâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè. Ïåðåëîì ïðàâîãî ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà â 1982 ãîäó, ïåðåëîì íàäêîëåííèêà â 1992 ã.
Ïåðåíåñåíèå æåëòóõè, òóáåðêóëåçà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áîëüíîé îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êðîâè è ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå ëåêàðñòâ çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå ïðîâîäèëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, ìåäèêàìåíòû ñûâîðîòêè è âàêöèíû îòñóòñòâóþò.
Íàñëåäñòâåííîñòü:
Îòåö óìåð îò çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà. Ìàòü æèâà, õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàåò. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà è ñèôèëèñà ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. (Status praesents).
Îáùèé îñìîòð.
Ïðè îáùåì îñìîòðå áîëüíîãî ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèîííûé òèï íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ðîñò 178 ñì, âåñ 70 êã. Îñàíêà ñóòóëîâàòàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,4 ãðàäóñîâ ïî Öåëüñèþ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíîãî öâåòà, ñóõèå, áåç ïèãìåíòíûõ ïÿòåí. Âûñûïàíèÿ, ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ, òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, âèäèìûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò. Èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö íà 1ñì âûøå ïóïêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè. Äëèíà 25 ñì, øèðèíà 2.5 ñì, ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîäâèæíûé, áåçáîëåçíåííûé. Òóðãîð ñîõðàíåí, òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà ñ ïðîäîëüíîé èñ÷åð÷åííîñòüþ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, áåç êàêèõ ëèáî ïèãìåíòíûõ ïÿòåí.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, áîëåçíåííîñòü è êðåïèòàöèÿ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Îò¸êè íå îáíàðóæåíû.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïàõîâûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Çåâ: êîðåíü ÿçûêà è ìÿãêîå íåáî íå ãèïåðåìèðîâàíû, îáëîæåíû æåëòî-êîðè÷íåâûì íàëåòîì, ïðèïóõëîñòü îòñóòñòâóåò. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íå ãèïåðåìèðîâàíû, áåç íàëåòà.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî, òîíóñ íîðìàëüíûé, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèè è îùóïûâàíèå íåò. Òðåìîð, ïàðàëè÷è è ïàðåçû îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè êîñòíîé ñèñòåìû áîëåçíåííîñòè íåò, äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñóñòàâû íå äåôîðìèðîâàíû, áåçáîëåçíåííû ïðè àêòèâíîì è ïàññèâíîì ñîñòîÿíèè, îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå îðãàíîâ äûõàíèÿ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ, êàøåëü íå íàáëþäàåòñÿ. Îäûøêè ïðè àêòèâíîì è ïàññèâíîì ïîëîæåíèè íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð.
Ôîðìà íîñà èçìåíåíà â ñâÿçè ñ òðàâìîé . Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè îòñóòñòâóþò, ãîëîñ íå èçìåí¸í.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, íå äåôîðìèðîâàíà. Çàïàäåíèå è âûáóõàíèå ð¸áåð íå íàáëþäàåòñÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûïîëíåíû, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 90 ãðàäóñîâ, ëîïàòêè è êëþ÷èöû óìåðåííî âûñòóïàþò, ñîîòíîøåíèå ïåðåäíåçàäíåãî è áîêîâîãî ðàçìåðîâ 2:3
Ëåâîñòîðîííèé ñêîëèîç. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 90 ñì, íà âäîõå 92 ñì, íà âûäîõå 88 ñì, ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 4 ñì. Äûõàíèå ñìåøàííîå, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 16 äâèæåíèé â ìèíóòó.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îïðåäåëÿåòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí, ðàâíîìåðíî.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé ÿñíûé ëåãî÷íûé. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ – âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè íà 4ñì âûøå êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà, ñçàäè ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ 7 øåéíîãî ïîçâîíêà ñïðàâà è ñëåâà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ñïðàâà è ñëåâà 8 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ëèíèè Ïðàâîå ëåãêîå Ëåâîå ëåãêîå
Îêîëîãðóäèííàÿ V ìåæðåáåðüå —
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ VI ðåáðî —
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VII ðåáðî VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ VIII ðåáðî VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ IX ðåáðî IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ X ðåáðî X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ îñòèñòûé îòð. îñòèñòûé îòð.
ÕI ãðóä. ïîçâ. XI ãðóä. ïîçâ.
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ.
Ëèíèè
Ïð. ë. Ëåâ. ë.
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ 7 ñì 4.5 ñì
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 5.5 ñì 5.5 ñì
Ëîïàòî÷íàÿ 5 ñì 5 ñì
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îáîèõ ëåãêèõ æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íà áîëü â îáëàñòè ñåðäöà, îäûøêó, óäóøüå, ñåðäöåáèåíèå, îòåêè íåò. Àðòåðèè è âåíû øåè íå óâåëè÷åíû, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò (ïîëîæèòåëüíûé âåíîçíûé ïóëüñ îòñóòñòâóåò). Îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé.
Ïðè ïåðêóññèè îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ïðàâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ íà 3 ðåáðå. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ïåðêóññèè îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà, ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîñòàâëÿåò 13 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6ñì. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïðè ïåðêóññèè àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ïðàâàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóåò ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ ãðàíèöà – 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè, âåðõíÿÿ ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ 4 ðåáðà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ïåðâûé òîí íåìíîãî ãðîì÷å âòîðîãî íà âåðõóøêå è ó îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà, ñîâïàäàåò ñ ïóëüñàöèåé íà ñîííîé àðòåðèè. Âòîðîé òîí ãðîì÷å íàä àîðòîé è ëåãî÷íûì ñòâîëîì, äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íå âûÿâëåíî, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòì ïðàâèëüíûé.
Ïóëüñàöèÿ àîðòû â ÿðåìíîé ÿìêå îòñóòñòâóåò. Ïðè âûñëóøèâàíèè ñîííûõ è áåäðåííûõ àðòåðèé äâîéíîé òîí Òðàóáå è äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà-Äþðîçüå íå îáíàðóæåíû.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ñðåäíåé âåëè÷èíû, íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 13090 ìì ðò ñò.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âåí øåè íàáóõàíèÿ, ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî. Øóì «âîë÷êà» â ÿðåìíîé âåíå íå âûñëóøèâàåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íà áîëè â æèâîòå íåò. Ðâîòà, äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, ìåòåîðèçì, íàðóøåíèå ñòóëà îòñóòñòâóþò íåò. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, ñâåòëî-ðîçîâûé, ñ æåëòî-êîðè÷íåâûì íàë¸òîì, áåç òðåùèí, ÿçâ. ĸñíû, òâåðäîå è ìÿãêîå í¸áî ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Ïðè îñìîòðå – æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âûáóõàíèÿ è çàïàäåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íåò, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíàÿ è îñóìêîâàííàÿ æèäêîñòü îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü è íàïðÿæ¸ííîñòü áðþøíûõ ìûøö îòñóòñòâóåò. Íà âñþ äëèíó ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îïðåäåëÿåòñÿ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå 20 íà 6 ñì, ñâîáîäíî âïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿåòñÿ äåôåêò â àïîíåâðîçå 6 íà 20 ñì. Êîæà íàä âûïÿ÷èâàíèåì íå èçìåíåíà. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Êðàñíîáàåâà îòðèöàòåëüíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà îïðåäåëÿåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ãëàäêàÿ, ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñëåïàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííà è ìàëîïîäâèæíà, àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æåëóäêà áîëüøàÿ êðèâèçíà îïðåäåëÿåòñÿ ñïðàâà è ñëåâà îò ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ïðèâðàòíèê è ìàëàÿ êðèâèçíà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèå ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 3 ñì íèæå íèæíåé ãðàíèöå æåëóäêà è íà 6 ñì ïðàâåå îò ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà. Ïîïåðå÷íèê ñîñòàâëÿåò 4.5 ñì. Áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: ïåðèñòàëüòèêà íîðìàëüíîé ñèëû, ïðîäîëæèòåëüíîñòè, ïåðèîäè÷íàÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Status localis
.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö: íà 1ñì âûøå ïóïêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè. Äëèíà 25 ñì, øèðèíà 2.5 ñì, ñâåòëî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîäâèæíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ïàëüïàöèè íà âñþ äëèíó ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îïðåäåëÿåòñÿ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå 20 íà 6 ñì, ñâîáîäíî âïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿåòñÿ äåôåêò â àïîíåâðîçå 6 íà 20 ñì. Êîæà íàä âûïÿ÷èâàíèåì íå èçìåíåíà.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Íàìîìåíò êóðàöèè æàëîáû íà îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèÿ è âòÿæåíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòüñÿ íà óðîâíå 6 ðåáðà, íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ýòîé æå ëèíèè íà óðîâíå êðàÿ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè. Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íèæíÿÿ ãðàíèöà ñîîòâåòñòâóåò ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ïóïêà, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå íèæíÿÿ ãðàíèöà – ëåâàÿ ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ. Ðàçìåðû ïîïåðå÷íîé òóïîñòè (ïî Êóðëîâó) ñîñòàâëÿþò 9õ8õ7. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìþññè, Êóðâóçüå îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîáû îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â ýòîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Íå ïàëüïèðóåòñÿ ñåëåçåíêà.
Ïðè ïåðêóññèè ñåëåçåíêè å¸ ïðîäîëüíûé ðàçìåð 6 ñì, ïîïåðå÷íûé – 4ñì.
Øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Áîëü â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå âûÿâëåíû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò.  îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëè íåò, ìî÷åîòäåëåíèå íå íàðóøåíî è áåçáîëåçíåííî. Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè – 1500ìë. Ìî÷à: ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ïðèìåñåé êðîâè íåò. Îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé è íàäëîáêîâîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïåðêóññèè: ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü – ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé; íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü – òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïî÷êè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò.
Íàðóøåíèÿ ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íå âûÿâëåíû, òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå. Îæèðåíèå îòñóòñòâóåò. Êîæíûå ïîêðîâû âëàæíûå, íå èñòîí÷åíû, áåç îãðóáëåíèÿ. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê, ñòîï îòñóòñòâóåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò. Áîëüíîé êîíòàêòåí, ïðèâåòëèâ, èíòåëëåêò ñîõðàí¸í è ñîîòâåòñòâóåò îáðàçîâàíèþ, ïàìÿòü íå íàðóøåíà. Ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå íå âîçíèêàþò. Ðå÷ü íå ñïóòàííàÿ. Ïîõîäêà ðîâíàÿ. Ñóäîðãè è ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò. Ñëóõ íå ñíèæåí, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Ñíèæåíèå çðåíèÿ áîëüíîé îòðèöàåò. Íàðóøåíèå êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ.
Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 26.02.01:
Ãåìîãëîáèí 182
Ãåìàòîêðèò 0.5
Ëåéêîöèòû 6.5
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 61
Ýîçèíîôèëû 5
Áàçîôèëû 0
Ëèìôîöèòû 20
Ìîíîöèòû 4.2
ÑÎÝ 3
Ëó÷åâàÿ è ÓÇÈ-äèàãíîñòèêà.
Àêóñòè÷åñêèé äîñòóï: ñâîáîäíûé.
Àñöèò: íåò.
Ïå÷åíü.
Ðàçìåðû íå óâåëè÷åíû (ïðàâàÿ äîëÿ ÊÂÐ – 132 ìì, ëåâàÿ äîëÿ ÊÊÐ – 78 ìì, òîëùèíà 55 ìì)
Çâóêîïðîâîäèìîñòü: íîðìàëüíàÿ.
Ñòðóêòóðà: îäíîðîäíàÿ.
Ýõîãåííîñòü: íå èçìåíåíà.
Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè: íå ðàñøèðåíû.
Âîðîòíàÿ âåíà, íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà: íå ðàñøèðåíû, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê – íîðìàëüíûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü.
Ðàçìåðû: íå óâåëè÷åí.
Ôîðìà: èçîãíóòûé.
Êîíòóðû: íåðîâíûå.
Ñòåíêè: íå óòîëùåíû.
Ýõîãåííîñòü ñòåíîê: íîðìàëüíàÿ.
Ñîäåðæèìîå: îäíîðîäíîå.
Êîíêðåìåíòû: íå âèçóàëèçèðóþòñÿ.
Õîëåäîõ.
Ñòåíêè: íå óòîëùåíû.
Äèàìåòð ïðîñâåòà: íå óâåëè÷åí.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.
Ãîëîâêà: âèäíà íå÷åòêî.
Ñòðóêòóðà: îäíîðîäíàÿ.
Ýõîãåííîñòü: íå èçìåíåíà.
Âèðñóíãîâ ïðîòî: íå âèäåí.
Ñåëåçåíêà.
Ôîðìà: îáû÷íàÿ.
Ðàçìåðû: íå óâåëè÷åíû – 103õ.44 ìì.
Êîíòóðû: ÷åòêèå, ðîâíûå.
Ñòðóêòóðà: îäíîðîäíàÿ.
Ýõîãåííîñòü: íå èçìåíåíà.
Ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà: íå ðàñøèðåíà.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Î÷àãîâîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ýçîôàãîãàñòðîñêîïèÿ.
Ïèùåâîä ñâîáîäíî ïðîõîäèì. Ñëèçèñòàÿ áåç îñîáûõ èçìåíåíèé. Êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ.  æåëóäêå áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëþíû. Ñêëàäêè ïðîäîëüíû, õîðîøî ðàñïðàâëÿþòñÿ âîçäóõîì. Ñëèçèñòàÿ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà.  ÍÇ òåëà æåëóäêà ïî ìàëîé êðèâèçíå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò 0,7õ0,6 ñì.  îáëàñòè óãëà æåëóäêà èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò äèàìåòðîì 0,5 ñì. Èç êðàåâ ýòèõ äâóõ ÿçâåííûõ äåôåêòîâ âçÿòà áèîïñèÿ. Òêàíè ýëàñòè÷íûå.  àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà ïî ïåðåäíåé ñòåíêå èìååòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò âûòÿíóòîé ôîðìû 0,4õ0,2 ñì. Ïåðåõîäÿùèé â ðóáåö. Äíî ÿçâåííîãî äåôåêòà ïîêðûòî ôèáðèíîì. Âçÿòà áèîïñèÿ. Òêàíè ýëàñòè÷íûå. Ïðèâðàòíèê ôóíêöèîíèðóåò íîðìàëüíî, ëóêîâèöà ÄÏÊ íå äåôîðìèðîâàíà. Ñëèçèñòàÿ åå î÷àãîâî ãèïåðåìèðîâàíà.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Òðè ÿçâû æåëóäêà, îäíà èç êîòîðûõ â àíòðàëüíîì îòäåëå (â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ). Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Õðîíè÷åñêèé äóîäåíèò.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Áåëîê îáùèé 85.
Ìî÷åâèíà 8,3.
Êðåàòèíèí 92.
Ãëþêîçà 7,7.
Õîëåñòåðèí 69.
Áèëèðóáèí îáùèé 8,7.
Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 3,1.
Êàëèé 4,43.
Íàòðèé 142.
Õëîðèäû 106.
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 263.
ÀñÀÒ 32.
ÀëÀÒ 29.
Àëüôà-àìèëàçà 125.
ÃÃÒ 11.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.
Ñóòî÷íîå êîëè÷åñòâî: 1500 ìë.
Öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé.
ðÍ: 6.
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü: 1.02
Áåëîê: 0
Ãëþêîçà: 0
Áèëèðóáèí: 0
Óðîáèëèíîãåí: 1.6
Ëåéêîöèòû: 0
Ýðèòðîöèòû: 0
Êåòîíû: 0
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ ( îò 14.02)
Ðèòì ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 75. Âåðòèêàëüíàÿ ÝÎÑ. Íàðóøåíèå ïðîâîäèìîñòè ïî ïðàâîé âåòâè ïó÷êà Ãèññà. Ãèïåðòðîôèÿ ÏÏ.
Òåìïåðàòóðíûé ëèñò:
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4
ó. 36.3 36.8 36.2 37 36.7 36.2 36.6 36.6 36.7 36.4
â. 36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:
Ðàñïîçíàâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿåò çàòðóäíåíèé.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà íàëè÷èå âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà: áîëüíîìó ïðîâîäèëàñü ïîëîñòíàÿ îïåðàöèÿ, êîòîðàÿ îñëîæíèëàñü íàãíîåíèåì ëàïàðîòîìíîé ðàíû ñ ôîðìèðîâàíèåì ãðûæè. Äî 90% âñåõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ âîçíèêàåò èìåííî ïîñëå íàãíîåíèÿ ðàíû.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà: â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ïðè íàòóæèâàíèè è ïîêàøëèâàíèè áîëüíîãî âèäíî ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ïàëüïàöèè (íå ïðåäñòàâëÿþùåé çàòðóäíåíèé â ñâÿçè íîðìàëüíûì âåñîì áîëüíîãî è îòñóòñòâèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà æèðîâûõ îòëîæåíèé â îáëàñòè æèâîòà) : íà âñþ äëèíó ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îïðåäåëÿåòñÿ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå 20 íà 6 ñì, ñâîáîäíî âïðàâèìîå â áðþøíóþ ïîëîñòü, à òàêæå îïðåäåëÿåòñÿ äåôåêò â àïîíåâðîçå 20 íà 6 ñì.
Îòñóòñòâèå áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ãðûæè ïîçâîëèëî èñêëþ÷èòü âîçìîæíîå óùåìëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà.
Íà îñíîâàíèè âûøåèçëîæåííîãî áûë ïîñòàâëåí íàñòîÿùèé äèàãíîç.
Îïåðàöèÿ
(
6
.04.01): Ãðûæåñå÷åíèå. Ïëàñòèêà ìåñòíûìè òêàíÿìè ïî Ñàïåæêî.
Õîä îïåðàöèè: ïîä ÝÒÍ èññå÷åí ñòàðûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö. Âûäåëåí ãðûæåâîé ìåøîê 6 íà 20 ñì. Ãðûæåâîé ìåøîê âñêðûò – ñîäåðæèìîãî íåò. Àïîíåâðîç ïî ïåðèìåòðó ìåøêà ãðûæåâîãî ìîáèëèçîâàí. Ãðûæåâîé ìåøîê èññå÷åí. Ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò ìåñòíûìè òêàíÿìè ïî Ñàïåæêî. Äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ïî Ðåäîíó. Ïîñëîéíûé øîâ ðàíû. Àññ. íàêëåéêà.
Status localis.
Ïî ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé øîâ äëèíîé 26 ñì, êðàÿ ãèïåðåìèðîâàíû, ðîâíûå, ÷èñòûå, óìåðåííî áîëåçíåííûé.
Äíåâíèê.
7 àïðåëÿ 2001ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà òÿíóùèå áîëè â îáëàñòè ðóáöà, ãîëîâíûå áîëè, òîøíîòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ëåæà â ïîñòåëè. Òåìïåðàòóðà òåëà 37.6 ãðàäóñîâ ïî Öåëüñèþ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70 ìì ðò. ñò., ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé=84 â ìèíóòó. Êîæíûå ïîêðîâû âëàæíûå. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå ñâîáîäíîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 23 â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè. Êðàÿ øâà ãèïåðåìèðîâàíû, ðîâíûå, ÷èñòûå, óìåðåííî áîëåçíåííû.
8 àïðåëÿ 2001ã.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà òÿíóùèå áîëè â îáëàñòè ðóáöà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå ëåæà â ïîñòåëè. Òåìïåðàòóðà òåëà 37.2 ãðàäóñîâ ïî Öåëüñèþ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì ðò. ñò., ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé=80 â ìèíóòó. Êîæíûå ïîêðîâû âëàæíûå. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ñâîáîäíîå ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 23 â ìèíóòó. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè. Êðàÿ øâà ãèïåðåìèðîâàíû, ðîâíûå, ÷èñòûå, óìåðåííî áîëåçíåííû.
Источник