Эпикриз для пупочной грыжи
История болезни – хирургия (пупочная грыжа)
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С.
МОСКВА 2002.
Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна
Возраст: 72 года.
Профессия: На пенсии.
Адрес: г.Москва,
Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.
Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого
выпячивания.
Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.
Anamnesis Morbi.
Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление
выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической
нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились
заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после
физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый
характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в
ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение.
Anamnesis Vitae.
Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и
отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.
Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых
профилактических прививках не помнит.
В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась
хорошо.
Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей
Вредных привычек – отрицает.
Наследственный анамнез – не отягощён.
Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия
ф.к.II.
Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз,
травмы, операции отрицает.
Аллергологический анамнез – отрицает
Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х
разовое.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание
ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического
телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы
телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен,
отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие
отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.
Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.
Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не
изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.
Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не
деформированы, безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр.
Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная,
симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в
акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17
в минуту.
Пальпация
Без особенностей.
Перкуссия
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких.
Правое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 7 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 8 ребро;
l. scapularis – 9 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. parasternalis – 6 ребро;
l. medioclavicularis – 6 ребро;
l. axillaris anterior – 7 ребро;
l. axillaris media – 8 ребро;
l. axillaris posterior – 9 ребро;
l. scapularis – 10 ребро;
l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.
Границы верхнего края лёгких:
Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Левое лёгкое:
Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного
позвонка.
Сравнительная перкуссия.
Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный
звук.
Аускультация
Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалобы.
На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести
в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала
гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения
артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3
месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.
Осмотр
Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной
области не наблюдается.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от
среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный.
Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего
наполнения.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя – на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis
sinistrae
Левая – в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см.
Поперечник сосудистого пучка – 8 см.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалоб не предъявляет.
Осмотр
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать
не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный
справа, слева – отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает
над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ
Жалоб нет.
Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.
Грубой неврологической сиптоматики нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания,
носящие «тянущий» характер.
Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий,
в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не
вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок –
не проводится.
Жалобы (на момент курации)
Не предъявляет
Осмотр.
Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым
налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в
области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная
болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-
ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку
пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы
отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не
удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной
дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо
положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи –
отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо-
Робсона – отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.
Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.
Дуга 9 см.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника
ритмичный, средней громкости.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого
выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования:
наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области
грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен
предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа»
План Обследования.
1. Обзорная R-грамма брюшной полости.
2. Общий анализ мочи;
3. Общий анализ крови;
4. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
8. Флюорография грудной клетки;
План лечения
1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ мочи от 8/IV/2002
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность – 1015
Реакция – кислая;
Белок – ABS;
Глю – abs;
Кетоновые тела – abs;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 8/IV/2002
Hb – 130,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 180,0
Leu – 14,7
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении.
Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм
синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности.
Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в
терапевтическое отделение не нуждается.
8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной
стенки по Мейо»
Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен
и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник
перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных
тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу.
ДНЕВНИК
9/IV/2002
Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при
аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные,
ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая
бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
10/IV/2002
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области
затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой
антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=15 в мин, А/Д
170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны
сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий,
умеренно болезненный в области послеоперационной раны, газы отходят,
мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых
сложностей. Возраст больной, четкая связь с анамнезом: «Больна в течение
последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области
пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее
обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в
области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки
(принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не
купировались приемом анальгина и Но-Шпа.»; наличие грыжевого выпячивания на
передней брюшной стенке в области пупка, плотно-эластической консистенции,
невправимое в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, позволяют с
уверенностью поставить диагноз. 1. Сомнения могут возникнуть лишь в
отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь помогает правильно
собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. 2. Острый
холецистит – характерно возникновение острых болей в области правого
подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей в
правое надплечье и лопатку. 3. Резкое возникновение болей в эпигастральной
области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого
органа. 4. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую
подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области
характерно для острого аппендицита.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.
Т.к. у больной ущемленная пупочная грыжа, необходимо проведение
срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной
стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и
перфорации кишки.
1. Перевязка области послеоперационной раны.
2. Sol. Baralgini 5,0 – в/м
D.S. при болях.
3. при появлении признаков воспаления целесообразно назначить
антибиотики широкого спектра действия.
Источник
Пупочная грыжа — заболевание, наиболее характерное для маленьких детей. Иногда пупочное кольцо не закрывается до конца, и ребенок рождается с грыжевым выпячиванием. В 9 случаев из 10 такие врожденные грыжи закрываются самостоятельно к 5 годам.
Реже пупочные грыжи встречаются у взрослых. В отличие от врожденной, приобретенная грыжа не исчезнет сама. Со временем она увеличивается и может привести к некоторым осложнениям. Единственный способ устранить грыжевое выпячивание — хирургическое лечение.
Наш эксперт в этой сфере:
Заместитель главного врача по лечебной работе,
врач-онколог, хирург, химиотерапевт, врач высшей категории, к.м.н.
Позвонить врачу
Почему у взрослых возникает пупочная грыжа?
Органы грудной клетки защищены грудиной и ребрами, а главная защита органов живота — мышцы брюшного пресса. Правые и левые брюшные мышцы сходятся посередине, их апоневрозы образуют так называемую белую линию. Она проходит от грудины до лобковых костей и представляет собой слабое место брюшной стенки. Но особенно слабым участком на ней является пупок — место, где отходила пуповина во время внутриутробного развития.
Когда в брюшной полости часто повышается давление, со временем в области белой линии или пупка формируется грыжевое выпячивание. Другая возможная причина — ослабление, растяжение передней брюшной стенки.
К пупочным грыжам могут привести следующие факторы:
- Чрезмерные физические нагрузки, когда приходится поднимать тяжести.
- Некоторые виды спорта, например, тяжелая атлетика.
- Хронический кашель, например, вызванный курением, хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ).
- Беременность у женщин, особенно многоплодная.
- Ожирение.
- Хронические запоры.
- Грыжа белой линии может сформироваться после перенесенной операции, если плохо происходит заживление тканей, либо пациент слишком рано начал испытывать физические нагрузки.
Что происходит при пупочной грыже? Насколько это опасно?
Фактически в области пупка формируется отверстие. Через него выходит грыжевой мешок, стенки которого образованы брюшиной — тонкой пленкой из соединительной ткани, покрывающей внутренние органы и выстилающей внутреннюю поверхность стенок брюшной полости.
Чаще всего внутри грыжевого мешка находятся петли кишечника. До определенного времени пупочная грыжа не вызывает симптомов и не приводит к нарушениям. Но иногда возникают осложнения.
Как правило, если нажать на грыжевое выпячивание, оно вправляется внутрь живота. Такая грыжа называется вправимой. Но при определенных условиях она может стать невправимой. Невправимая грыжа может стать ущемленной. Петли кишечника сдавливаются в грыжевых воротах, в них нарушается кровообращение. Возникает некроз — гибель участка кишки. Это грозит кишечной непроходимостью и перитонитом — воспалением в брюшной полости. Возникает угроза для жизни пациента. Необходимо экстренное лечение.
Какими симптомами проявляется пупочная грыжа?
Основное проявление пупочной грыжи — выпячивание, «шишка» в области пупка. Она уменьшается в положении лежа, если нажать на нее, увеличивается в положении стоя, во время кашля и натуживания. Поначалу «шишка» маленькая — до 5 см в диаметре, со временем растет.
Обычно другие симптомы отсутствуют. В ряде случаев пупочная грыжа сопровождается болезненностью, дискомфортом в животе.
При ущемлении грыжи симптоматика будет яркой:
- Сильная боль.
- Напряжение мышц живота.
- Тошнота и рвота.
- Грыжевое выпячивание не вправляется, до него больно дотрагиваться.
- Повышение температуры тела.
- Покраснение или бледность кожи в области грыжи.
В таких случаях нужно немедленно вызывать «скорую помощь».
Как врач диагностирует пупочную грыжу?
Диагностикой и лечением пупочных грыж занимаются врачи-хирурги. Обычно, для того чтобы установить правильный диагноз, достаточно осмотра. Доктор ощупает грыжевое выпячивание в положении лежа и стоя, попросит натужиться, покашлять (в это время рука, которая находится на области грыжи, ощущает толчок — так называемый симптом толчка).
Если есть подозрение на осложнения, хирург может назначить УЗИ или рентгенографию, чтобы оценить состояние внутренних органов.
Лечение пупочной грыжи
В отличие от детей, у взрослых бессмысленно ждать, когда пупочная грыжа пройдет сама. Она станет только больше, с возрастом увеличится риск осложнений. Специальные бандажи помогают держать грыжевой мешок во вправленном состоянии и временно улучшить состояние, но причину проблемы не устраняют. Единственный эффективный радикальный метод лечения — хирургическое вмешательство.
Операция может продолжаться от 20 минут до часа. Хирург делает разрез в области пупка, вправляет грыжевой мешок в брюшную полость. У детей пупочное кольцо укрепляют швами, у взрослых — с помощью специальных сеток. Рану закрывают с помощью швов из рассасывающейся или нерассасывающейся нити, либо специального хирургического клея.
При неосложненной пупочной грыже операцию проводят в плановом порядке. Врач назначает пациенту дату госпитализации в стационар, выдает список анализов, которые нужно предварительной пройти.
Иная ситуация при ущемленных грыжах. Операцию проводят экстренно: с машины «скорой помощи» пациента максимально быстро перемещают в операционную. Хирург должен осмотреть кишечник: если часть кишки погибла, ее нужно удалить. Операция будет сложнее, после нее придется дольше восстанавливаться.
Восстановление после операции
После хирургического вмешательства некоторое время могут беспокоить боли: их устраняют с помощью местных анестетиков или обезболивающих средств. Обычно пациент находится в клинике еще несколько часов, после чего может ехать домой. В сложных случаях больного оставляют в стационаре на ночь или дольше.
Отек и гематомы (синяки) в области хирургического вмешательства обычно спадают в течение недели, иногда держатся до нескольких недель.
Дома нужно носить свободную одежду, которая не будет сдавливать и натирать швы. Перед выпиской врач объяснит, как правильно проводить гигиену в области вмешательства. При болях можно принять безрецептурные обезболивающие препараты, например, ибупрофен. Важно не допускать запоров, для этого нужно есть продукты, содержащие клетчатку, пить достаточное количество жидкости.
На работу можно вернуться спустя 1–2 недели. Если вы занимаетесь физическим трудом, ваш больничный могут продлить дольше.
Может ли грыжа появиться снова после операции? Каковы риски?
После операции грыжа может возникнуть снова, особенно если в вашей жизни по-прежнему присутствуют факторы риска. Риск рецидива зависит от того, насколько хорошо проведена операция, насколько добросовестно пациент соблюдал рекомендации врача в послеоперационном периоде.
Другие возможные осложнения характерны для всех хирургических вмешательств вообще:
- Инфекция и нагноение раны.
- Кровотечение.
- Плохое заживление — особенно у людей с избыточным весом.
Операция при пупочной грыже не считается сложной. Ее может успешно выполнить начинающий врач в любой клинике, где есть хирургическое отделение. И все же любое хирургическое вмешательство несет определенные риски, поэтому хочется, чтобы его выполнял опытный профессионал, в операционной, оснащенной современным оборудованием. Все эти условия созданы в хирургической клинике «Медицина 24/7». Свяжитесь с нами: +7 (495) 230-00-01
Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.
Источник:
- Григорьев Станислав Георгиевич, Кривощеков Евгений Петрович, Григорьева Татьяна Станиславовна, Костин Антон Юрьевич Особенности внутрибрюшного эндопротезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. №1.
- Федосеев Андрей Владимирович, Муравьев С. Ю., Авдеев С. С., Газуани А. Пупочные грыжи и патогенетическое обоснование выбора метода их коррекции // Анналы хирургии. 2013. №6.
- Костин А. Ю., Григорьева Т. С. Результаты лечения ущемленных пупочных грыж // Вестник Здоровье и образование в XXI веке. 2010. №4.
- Ботезату Александр Антонович Алгоритм хирургического лечения пупочных грыж // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. 2012. №1.
Источник