Этиология и патогенез грыжи пищеводного отверстия
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) периодически может смещаться кардиальный отдел пищевода, фундальный отдел желудка, иногда другие органы брюшной полости (петли кишки, сальник и др.).
Основными механизмами развития ГПОД считают:
- несостоятельность соединительнотканных структур, участвующих в образовании пищеводно-желудочного соединения;
- значительное повышение внутрибрюшного давления;
- повышение двигательной активности пищевода (гипермоторная дискинезия).
Различают три типа ГПОД:
- аксиальная (осевая) грыжа характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардиальный и фундальный отделы желудка при повышении внутрибрюшного давления могут свободно проникать («скользить») в грудную полость. Такие грыжи часто называют скользящими. Они обусловлены слабым прикреплением пищеводно-желудочного соединения к диафрагме. Скользящие грыжи обычно не ущемляются, а грыжи небольшого размера могут протекать бессимптомно и выявляются только при рентген-исследовании или ФГДС;
- параэзофагеальные (околопищеводные) грыжи отличаются от аксиальных грыж тем, что абдоминальный (кардиальный) отдел пищевода остается в брюшной полости, фиксирован в области пищеводного отверстия диафрагмы, тогда как фундальный и (или) антральный отделы желудка, а иногда и другие органы брюшной полости (петли тонкого или толстого кишечника, сальник и др.) могут проникать в грудную полость, располагаясь рядом с пищеводом (т. е. параэзофагеально). Таким образом, параэзофагеальные грыжи образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения к диафрагме, но при существенном расширении отверстия диафрагмы, в которое могут проникать органы брюшной полости. Параэзофагеальные грыжи встречаются реже, чем аксиальные, могут сопровождаться ущемлением сместившегося органа;
- смешанные грыжи характеризуются сочетанием признаков аксиальных и параэзофагеальных грыж.
Каждый из перечисленных типов ГПОД может быть временным, преходящим, возникающим только при повышении внутрибрюшного давления (нефиксированная грыжа) и постоянным (фиксированным) выпячиванием того или иного отдела пищевода или желудка в грудную полость.
Патогенез боли при ГПОД, безусловно, состоит из ряда компонентов. В его формировании участвуют дистензионный компонент (вследствие растяжения стенок пищевода при рефлюксе содержимого желудка), воспаление (изъязвление) слизистой пищевода, спастический компонент (гипермоторная дискинезия пищевода), ишемический компонент (сдавление грыжевого выпячивания в области пищеводного отверстия диафрагмы). Особенно выражен последний компонент при ущемлении ГПОД.
При ГПОД возможно развитие как псевдокоронарных, так и коронарных болей, аритмий. Я. Г. Колкин с соавт. (1996) при обследовании более тысячи больных с ГПОД выявили 29 % пациентов с болями, сходными со стенокардией. Среди этих пациентов нормальная ЭКГ зарегистрирована только в 18 % случаев. ЭКГ-признаки ИБС выявлены в 15 %, диффузные изменения миокарда — в 13 %, отклонение электрической оси сердца влево — в 19 %, вправо — в 2 %, синусовая тахикардия — в 1 %, синусовая брадикардия — в 19 %, желудочковая экстрасистолия — в 8 %, нарушения атриовентрикулярной проводимости — в 2 %, мерцательная аритмия — в 3 % случаев.
Вероятен следующий механизм возникновения боли при ГПОД: правый блуждающий нерв, разветвляясь, направляет часть своих ветвей к задней стенке желудка, часть — к солнечному сплетению. Смещение желудка вверх при образовании грыжи сопровождается натяжением ветвей блуждающего нерва, идущих к солнечному сплетению, вследствие чего возникают болевые ощущения. Подобное раздражение блуждающего нерва может привести также к сокращению продольной мускулатуры пищевода и дальнейшему увеличению грыжи, т. е. к образованию «порочного круга».
Соотношение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ГПОД может быть двояким: ГЭРБ может способствовать формированию ГПОД и наоборот. По мнению В. Х. Василенко (1971), у половины больных ГЭРБ обнаруживают ГПОД. В отличие от ГЭРБ без ГПОД, когда доминирующим проявлением является изжога, при ГЭРБ в сочетании с ГПОД преобладает боль. Боль при ГПОД, по данным различных авторов, беспокоит 25-85 % больных. В связи с преобладанием при ГПОД болевого синдрома над диспепсией в настоящей статье мы уделяем больше внимания именно боли.
При ГПОД боль имеет отчетливые особенности. Чаще боль локализуется в эпигастральной области, она имеет самый различный характер и разностороннюю иррадиацию. Обычно наблюдаются постоянные боли длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда боли исчезают, но вскоре возобновляются опять. Иногда боль смещается ближе к пупку, нередко иррадиируя в спину и подреберья.
Периодически обостряются в виде кратковременных приступов, принимают опоясывающий характер, причем иррадиация может быть сильнее, чем местная боль. Последняя — диффузная, глубокая, резко усиливающаяся в период обострений, иногда сопровождается обморочными состояниями. Боль имеет самый разнообразный оттенок: сверлящий, жгучий, острый, тупой.
Лежание на спине и стояние на ногах усиливают боль. Больной инстинктивно ищет положение, уменьшающее боль, чаще «застывая» на левом боку. Болевой приступ, как правило, резко окрашен эмоционально, сопровождается вазомоторными реакциями, страхом смерти. Нередко приступ боли сопровождается рвотой вначале пищей, а затем слизью и желчью. Иногда рвотные массы содержат примесь крови.
Рвота сменяется тошнотой и резким усилением обычно имеющейся отрыжки. Этому может сопутствовать падение температуры, учащение мочеиспускания, похолодание конечностей. Пульс частый, слабый, мягкий. Приступ может оборваться также внезапно, как и начался. Чаще всего, однако, после некоторого перерыва он повторяется, и начинается длинная цепь рецидивов, иногда постепенно ослабевающих. После приступа — разбитость, депрессия, слабость.
Боль характерна для «кардиальной маски» ГПОД, тем более что приступы болей могут сопровождаться изменениями на ЭКГ (см. выше). Многие из пациентов с ГПОД годами лечатся по поводу стенокардии, и лишь постоянное отсутствие соответствующих изменений на многократно проводимых ЭКГ приводит к дальнейшим поискам причин сердечных нарушений, иногда с обнаружением хиатусной грыжи.
Лечение ГПОД подразумевает, прежде всего, лечение эзофагита, устранение гастроэзофагеального рефлюкса, т. е. соответствует лечению ГЭРБ (см. ниже). Оперативное лечение целесообразно при неэффективности консервативной терапии, невозможности длительного медикаментозного лечения, развитии осложнений, сочетании ГПОД с другими заболеваниями брюшной полости, требующими хирургического вмешательства (ЖКБ и др.), больших размерах ГПОД в сочетании с дыхательной недостаточностью, нарушением сердечной деятельности. Чаще выполняют эзофагофундопликацию, а при рубцовом стенозе пищевода — его резекцию.
Основные направления лечения ГЭРБ:
- уменьшение агрессивности рефлюксата;
- уменьшение времени контакта слизистой оболочки пищевода с рефлюксатом путем уменьшения частоты и длительности эпизодов рефлюкса;
- повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Прежде всего необходимо дать больному рекомендации по изменению образа жизни и питания. Пациенту необходимо спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см; после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; не носить тесную одежду и тугие пояса; избегать поднятия тяжестей более 8-10 кг, перенапряжения брюшного пресса и работы, связанной с наклонами туловища вперед; бороться с избыточным весом; бросить курить.
Рекомендуют частое дробное питание, ограничение объема пищи и некоторых пищевых продуктов (животных жиров, шоколада, кофе, грубой клетчатки, газированных напитков, острых и пряных продуктов, свежего хлеба, мучных изделий и др.). После приема пищи в течение не менее трех часов следует находиться в вертикальном положении. Ужин должен быть легким и не позднее, чем за 2-3 часа до сна. Следует полностью отказаться не только от курения, но и от употребления алкоголя.
Необходимо также исключить, а если это невозможно, то уменьшить прием препаратов, которые могут ухудшать течение ГЭРБ, снижая тонус нижнего пищеводного сфинктера или раздражая слизистую пищевода. К таким препаратам относят метилксантины (эуфиллин, теофиллин, Теодур), холинолитики (атропин, платифиллин, метацин), антидепрессанты (амитриптилин, имизин, флуоксетин, Прозак; флуоксамин — Феварин), нитраты (нитроглицерин, Нитросорбид, Сустак, Тринитролонг), радреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, карведилол), антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем), контрацептивы (Траквилар, Марвелон, Микрогинон, Логест), миотропные спазмолитики (Ношпа, папаверин, Бускопан), НПВП (ибупрофен, индометацин), наркотические анальгетики (Омнопон, Промедол, Бупренорфин).
При медикаментозном лечении ГЭРБ используют два принципиальных варианта тактики:
- начинают лечение с применения наиболее мощных антисекреторных средств — ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной или двойной терапевтической дозировке, а после достижения клинического эффекта дозу ИПП снижают до поддерживающей (stepdown therapy);
- назначают поэтапно нарастающую терапию, используя последовательно антациды (альгинаты), а при их неэффективности — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и, наконец, ИПП (stepup therapy).
Безусловно, антисекреторная терапия дополняется прокинетиками при выборе любого из двух указанных выше вариантов тактики.
При лечении ГПОД предпочтительной является тактика step-down. При этом лечение начинают с ИПП. Установлено, что для успешного лечения ГЭРБ необходимо, чтобы показатель рН внутри желудка превышал 4,0 в течение 16-18 часов в сутки. Достичь такого результата, применяя Н2-блокаторы в терапевтических дозах, невозможно. Такой результат могут обеспечить только ИПП.
Это основное преимущество этих препаратов. Кроме того, ИПП не требуют повышения доз в процессе лечения, имеют четко установленный механизм действия, обладают антихеликобактерными свойствами, при лечении используется простой режим дозирования (1-2 раза в сутки), они хорошо переносятся, а частота побочных эффектов низка.
Стандартная доза омепразола — 20 мг утром и вечером или 40 мг однократно; лансопразола — 30 мг два раза в сутки или 60 мг однократно; пантопразола — 40 мг два раза в сутки или 80 мг однократно; рабепразола — 10 мг два раза в сутки или 20 мг однократно; эзомепразола — 20 мг два раза в сутки или 40 мг однократно. При необходимости дозы ИПП могут быть увеличены.
В 1974 году был синтезирован первый ИПП. С того времени создан целый ряд поколений этих препаратов. Хотя по результатам исследований каждое последующее поколение ИПП отличается «в среднем» более высокой активностью и продолжительностью эффекта, на реальную эффективность того или иного препарата влияют большое количество факторов: индивидуальные особенности секреторного аппарата в целом (т. н. гиперсекреторный статус), рецепторов на поверхности париетальных клеток, а также метаболизма (в т.ч. различная интенсивность микросомального окисления в печени). Следует также учитывать возможность выработки антител к препарату.
ИПП различаются по биодоступности. Например, биодоступность омепразола снижается при повторном приеме, эзомепразола — возрастает. Преимуществом пантопразола является стабильная высокая биодоступность, т. е. она не изменяется в зависимости от того, принял ли пациент препарат первый, второй или более раз. Важно также, что прием пищи и антацидов на биодоступность пантопразола не влияет.
ИПП поступают в организм человека в виде предшественников, а затем проходят определенную активацию, превращаясь в канальцах париетальных клеток в тетрациклический сульфенамид, который необратимо блокирует активность протонной помпы, связываясь с молекулами цистина.
Н. Б. Губергриц, А. Е. Клочков, Г. М. Лукашевич, П. Г. Фоменко
2017 г.
Источник
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это патологическое состояние, при котором содержимое брюшной полости выходит в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы [1].
Концепция ГПОД или хиатальной грыжи была разработана в 1951 г. Allison, который впервые обнаружил, что существует связь между наличием ГПОД и эзофагитом [2]. Действительно, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ГПОД наблюдается множество схожих клинических симптомов, в том числе гастроэзофагеальный рефлюкс, который в случае ГПОД возникает из-за неадекватного сокращения волокон и молекулярных изменений в мышечных клетках диафрагмы, что, в свою очередь, препятствует работе нижнего пищеводного сфинктера и приводит к нарушению пищеводного клиренса [2].
Воздействие кислоты на пищевод индуцирует повреждение слизистой оболочки, а затем и трансмуральное повреждение, что может вызвать укорочение пищевода и тем самым сместить место пищеводно-желудочного перехода выше уровня пищеводного отверстия диафрагмы [2].
Еще одним важным фактором, который способствует развитию ГПОД, является нарушение работы фиксирующего аппарата пищевода. При частых рвотах, чрезмерном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном внутрибрюшном давлении (ожирение, многоплодная беременность) может произойти ослабление френоэзофагеальной мембраны, дегенерация эластических тканей, расширение ножек диафрагмы с последующим формированием ГПОД.
Помимо перечисленных факторов, возникновению ГПОД способствуют:
- операции на пищеводе и желудке (эзофагокардиомиотомия, гастрэктомия);
- торакоабдоминальная аневризма аорты;
- нарушения костной системы, обусловленные декальцинацией и дегенерацией костной ткани;
- врожденные аномалии скелета, ЖКТ [25].
Существует международная классификация хиатальных грыж. По ней различают четыре типа ГПОД.
Грыжи I типа — это скользящие грыжи пищевода, где гастроэзофагеальное соединение смещается над диафрагмой. Желудок остается в своем обычном продольном положении [7], дно желудка локализуется ниже пищеводно-желудочного перехода.
Грыжи II типа — это чистые параэзофагеальные грыжи. Гастроэзофагеальное соединение остается в нормальном анатомическом положении, но часть дна желудка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.
Грыжи III типа представляют собой комбинацию типов I и II, когда через пищеводное отверстие диафрагмы выходят пищеводно-желудочное соединение и дно желудка.
Грыжи IV типа характеризуются наличием анатомический структуры, отличной от желудка, выходящей из брюшной полости через пищеводное отверстие в средостение (сальник, толстая/тонкая кишка).
Более 95 % ГПОД относятся к I типу; при этом встречаются и самые тяжелые эпизоды ГЭРБ, в т. ч. пищевод Барретта.
Помимо перечисленных типов хиатальных грыж, в зарубежной литературе можно встретить термин «гигантская параэзофагеальная грыжа» (giant paraesophageal hernia, GPEH). Тем не менее, четкого определения этот термин не имеет: одни специалисты говорят о том, что GPEH можно считать хиатальную грыжу, через которую вышло > 30 % желудка, другие же пишут, что к GPEH относятся грыжи с выходом > 50 % желудка в средостение [5].
В России наибольшей популярностью пользуется анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД [3]:
- Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную (при перемене положения тела больного).
- Параэзофагеальная грыжа — конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода.
- Смешанный вариант грыжи — сочетание аксиальной и параэзофагеальной форм.
Зачастую ГПОД протекает бессимптомно, потому нередко является случайной находкой во время рентгенологического или эндоскопического исследований.
В случае клинически значимой ГПОД могут наблюдаться как пищеводные (отрыжка, изжога, одинофагия, тошнота, рвота), так и экстрапищеводные симптомы (фарингит/ ларингит, осиплость голоса, загрудинные боли, разрушение зубной эмали и др.) [4].
Диагноз хиатальной грыжи устанавливается инструментально. К основным методам диагностики ГПОД относятся:
- лучевые методы: рентгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия пищеводно-желудочного перехода с использованием контрастного вещества per os, нативная компьютерная томография (КТ) органов грудной полости;
- эндоскопические методы: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), пищеводная манометрия, пищеводная pH-метрия [3].
На обычной рентгенограмме органов грудной клетки можно увидеть:
- ретрокардиальный уровень жидкости — характерный признак параэзофагеальной ГПОД;
- внутриорганный газ — если в средостение через хиатальную грыжу попали петли кишечника.
Рентгеноскопия пищеводно-желудочного перехода с пероральным использованием контрастного вещества информативна с точки зрения визуализации собственно пищеводно-желудочного перехода и его локализации относительно диафрагмы.
КТ полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на заворот содержимого параэзофагеальной грыжи или странгуляционную непроходимость.
ЭГДС необходима для оценки состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также для определения расположения желудка относительно пищевода.
Пищеводная манометрия необходима для оценки диафрагмальных ножек и расположения нижнего пищеводного сфинктера. Вместе с манометрией также проводится pH-метрия для уточнения факта наличия ГЭРБ и оценки ее тяжести.
NB! Стандартом диагностики является сочетание ЭГДС с рентгеноскопией пищеводно-желудочного перехода. Последнее можно выполнять и с барием, и с водорастворимым контрастом, однако последнего в случае ГПОД лучше избегать, т. к. такие пациенты имеют повышенный риск аспирации с исходом в аспирационный пневмонит [3].
При случайном выявлении хиатальной грыжи, т.е. при ее бессимптомном течении, никакого специфического лечения не требуется.
В ситуации, когда ГПОД выявляется на фоне существующего рефлюкс-эзофагита и умеренной ГЭРБ, необходимо консервативное лечение ГЭРБ, основу которого составляют изменение образа жизни и пищевых привычек, а также медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, антациды, опционально-эрадикационная терапия).
При наличии хиатальной грыжи в сочетании с ГЭРБ тяжелого течения, в т.ч. устойчивой к терапии, необходимо хирургическое лечение.
В случаях странгуляции грыжевого содержимого и/или явлений непроходимости — желудочной или кишечной — необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Оперативное устранение хиатальных грыж проводится под эндотрахеальным наркозом через лапароскопический доступ. Пациент находится в положении лежа на спине. В качестве профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) обязательно использование компрессионного трикотажа. Устанавливается мочевой катетер [2].
Первый (10 мм) троакар (А) устанавливается в околопупочной области выше и слева от пупка, примерно в 15 см от мечевидного отростка (рис.1) [4].
Рисунок 1 | Расположение троакаров. Зеленым цветом указываются троакары толщиной 5 мм, синим — троакары толщиной 10 и 12 мм.
Порт А отводится под лапароскоп (чаще всего — 30- или 45-градусная оптика), потому он должен быть расположен в описанном выше месте для полноценной визуализации верхнего этажа брюшной полости и средостения. Четыре других троакара устанавливаются под визуальным контролем со стороны брюшной полости в следующих местах:
- троакар толщиной 5 мм — для левой руки оператора (В) — на расстоянии 7–11 см от мечевидного отростка вдоль края правой реберной дуги;
- порт толщиной 12 мм — для правой руки оператора (C) — на расстоянии 12 см от мечевидного отростка вдоль края левой реберной дуги;
- порт толщиной 5 мм — для ассистента (D) — на расстоянии 5 см от правого порта хирурга вдоль левой реберной дуги;
- еще один порт толщиной 5 мм устанавливается отдельно чуть ниже мечевидного отростка (Е) (через него заводится ретрактор печени).
Несмотря на существование различных типов ГПОД, основные оперативные приемы и этапы актуальны во всех случаях.
Основными этапами хирургического лечения ГПОД являются [4]:
- приведение желудка и грыжевого мешка в интраабдоминальное положение;
- иссечение грыжевого мешка;
- достижение адекватной интраабдоминальной длины пищевода;
- закрытие пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия, в т.ч. с использованием сетчатых имплантатов [5]);
- антирефлюксные процедуры (различные виды фундопликации).
После хирургического лечения также необходимо проведение консервативной терапии (ингибиторы протонной помпы, симптоматическая терапия), а также последующая модификация образа жизни и соблюдение диеты (стол №1 с последующим расширением). Только в этом случае после хирургического лечения может быть достигнут благоприятный исход [6].
В случае систематического нарушения диеты, частого переедания, гиподинамии есть вероятность рецидива хиатальной грыжи, для устранения которого потребуется повторное хирургическое вмешательство [5].
Источники:
- Roman S., Kahrilas P. J. The diagnosis and management of hiatus hernia //bmj. – 2014.
- Yu H. X. et al. Esophageal hiatal hernia: risk, diagnosis and management //Expert review of gastroenterology & hepatology. – 2018.
- Затевахин И. И. и др. Абдоминальная хирургия. – 2016. – С. 410-412.
- Siegal S. R., Dolan J. P., Hunter J. G. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias //Langenbeck’s archives of surgery. – 2017.
- Dallemagne B. et al. Treatment of giant paraesophageal hernia: pro laparoscopic approach //Hernia. – 2018.
- Kohn G. P. et al. Guidelines for the management of hiatal hernia //Surgical endoscopy. – 2013.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник