Как проходит операция по удалению грыжи под
Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.
Существуют строгие показания к проведению операции:
- если консервативное лечение не дает результатов;
- большие размеры грыжи;
- осложнения ГПОД (защемление грыжи, стеноз пищевода, метаплазия слизистой, кровотечения).
Оглавление
Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет
При каких размерах показано оперативное лечение
Как делают операцию при грыже пищевода
Операция по Toupet
Операция по методике Hill при ГПОД
Операция по Черноусову А.Ф.
Метод Nissen (Ниссена)
Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода
Какие последствия после операции на грыже пищевода
Ранний послеоперационный период
Что можно кушать сразу после операции
Реабилитация после операции ГПОД
Упражнения в реабилитационный период
Питание после операции по поводу ГПОД
Операция при ГПОД: за и против
При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.
Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет
Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.
Выделяют 4 степени ГПОД по объему:
- 1 степень – до 100 см³;
- 2 степень – до 300 см³;
- 3 степень – до 400 см³;
- 4 степень – свыше 400 см³.
При каких размерах показано оперативное лечение
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.
Как делают операцию при грыже пищевода
При операции добиваются:
- восстановления анатомически правильного расположения органов;
- устраняют грыжевые ворота;
- выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.
Операцию проводят двумя способами:
- полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
- лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.
Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.
Ход операции следующий:
- Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
- Возвращение органов в анатомически правильное положение.
- Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
- Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.
Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.
Операция по Toupet
Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.
Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.
Операция по методике Hill при ГПОД
Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.
Операция по Черноусову А.Ф.
Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.
Метод Nissen (Ниссена)
Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.
Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода
Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.
При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.
При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:
- кровотечения;
- перфорация внутренних органов;
- повреждение блуждающих нервов;
- вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.
Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.
В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.
Какие последствия после операции на грыже пищевода
В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.
Все осложнения делят на:
- Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
- Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
- Перфорации пищевода, желудка.
- Повреждения стволов блуждающих нервов.
- Осложнения, возникшие после операции:
- Кровотечение.
- Перитонит.
- Непроходимость кишечника.
- Транзиторная дисфагия.
- Диарея.
- Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.
Ранний послеоперационный период
После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.
В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.
Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.
Что можно кушать сразу после операции
Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.
В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).
Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).
Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.
Реабилитация после операции ГПОД
Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.
Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.
В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).
В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.
Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.
Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.
Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.
Упражнения в реабилитационный период
После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.
Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:
- бронхолегочных осложнений;
- тромбозов;
- пареза кишечника;
- контрактур плечевого сустава.
Питание после операции по поводу ГПОД
Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.
После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.
Операция при ГПОД: за и против
Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.
В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.
Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:
- регулярно и правильно питаться,
- избегать физических и психических перенапряжений;
- полноценно отдыхать ночью,
- исключить алкоголь и курение.
Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.
Рекомендуемые материалы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение без операции
Аксиальная хиатальная грыжа 1, 2 и 3 степени: симптомы, лечение и диета
Что такое рефлюкс-эзофагит у взрослых и как лечить
Как делают рентген пищевода и желудка с барием
МРТ пищевода
Чем снять спазм пищевода
Язва пищевода: симптомы и лечение
Спазм пищевода на нервной почве
Эрозивный эзофагит
Пищевод Барретта: симптомы и лечение
Источник
Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли[1]. Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска — дискэктомия. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (ламинэктомия). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.
Более современная версия дискэктомии — микродискэктомия. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.
Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.
Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника
Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.
Эндоскопическая дискэктомия
В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.
Преимущества эндоскопических операций:
- визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
- минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
- отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
- уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.
Недостатки:
- некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.
Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.
Практикуется также микроэндоскопическая дискэктомия — сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.
Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:
- грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
- болевой синдром более 4 недель;
- отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Противопоказания:
- нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
- остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
- повторные грыжи межпозвонковых дисков.
Как образуется грыжа межпозвонкового диска?
Межпозвонковый диск состоит из плотной фиброзной оболочки и эластичного пульпозного ядра. Упругое ядро распределяет давление на позвонок при нагрузках. При сочетании нескольких провоцирующих факторов происходит дегенерация и разрушение фиброзного кольца, и в этой области пульпозное ядро под давлением выходит за пределы своей оболочки. Сначала образуется небольшое выбухание, или протрузия. Так как диск продолжает испытывать ежедневную нагрузку, то постепенно на этом месте формируется грыжевое выпячивание. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее давление на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.
Нуклеопластика
Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.
Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:
- холодная плазма;
- гидропластика (жидкость под давлением);
- механическое воздействие;
- радиочастотная абляция;
- лазерное излучение.
Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.
Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.
Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.
Показания к нуклеопластике:
- наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
- выраженный болевой синдром;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.
В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.
Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.
Классификация межпозвоночных грыж
Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.
По локализации, или уровню расположения, можно выделить:
- грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска[2];
- грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника[3];
- грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.
Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.
Симптомы грыжи межпозвонкового диска
- В шейном отделе: головная боль, головокружение; боль в шее, отдающая в ключицу, руку или под лопатку; онемение рук.
- В грудном отделе: нарушение осанки, боли в грудной клетке.
- В пояснично-крестцовом отделе: боли в пояснице, отдающие в крестец, в область таза или в ноги; онемение и слабость в ногах; нарушение работы органов таза, проблемы с потенцией.
По расположению грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:
- срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
- парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
- боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
- фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.
Грыжи межпозвонкового диска различаются также по стадиям образования:
- небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
- протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
- экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.
Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.
В отдельный тип выделена секвестрированная грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.
Пять факторов риска развития грыжи:
- Наследственность — существуют гены, отвечающие за прочность соединительной ткани, в том числе и в межпозвонковом диске.
- Малоподвижный образ жизни, длительное нахождение в одном положении приводят к плохому кровоснабжению позвоночника и преждевременному износу тканей.
- Чрезмерная нагрузка, особенно неправильно распределенная, приводит к повреждению межпозвонковых дисков.
- Дефицит воды, которая очень важна для эластичности тканей, а также недостаток белка, витаминов и микроэлементов.
- Травмы позвоночника, в том числе спортивные и те, которые не были вовремя пролечены.
Операция по удалению грыжи: основные этапы
Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:
- подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
- непосредственно хирургическое вмешательство;
- восстановительный период после операции.
Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.
Подготовка к операции
Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.
Проведение операции
Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.
Восстановление после операции
Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.
Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.
Источник