Как в древности лечили грыжу
Паховые грыжи относятся к категории самых распространенных грыж живота. Удельный вес паховых грыж составляет 70 – 80% среди всех грыж брюшной стенки. В мировой практике накоплено огромное количество материалов по изучению этиологии и патогенеза паховых грыж, усовершенствования техники оперативного вмешательства. Но проблемы герниологии (науки о грыжах) не стали менее актуальными, прежде всего потому, что результаты лечения не могут в полной мере удовлетворять, ни пациентов, ни хирургов.
Паховые грыжи известны с глубокой древности. Но первоначальные знания о грыжах были поверхностными. Оперативные вмешательства тех времен были примитивными, грубыми и калечащими. Так практиковалось иссекать грыжевой мешок вместе с яичком или перевязывать его вместе с семенным канатиком, вслепую рассекать ущемляющее кольцо (келотомия) при ущемленных грыжах, или прижигать грыжевые ворота каленым железом после вправления грыжи. Поэтому в доасептическую эпоху лечение паховых грыж скорее заканчивалось смертью, чем выздоровлением. А занимались лечением грыж в те древние времена люди далекие от медицины: цирюльники, банщики, «грыжесеки», «кельные лекари». Тяжелые осложнения и высокая летальность после операций таких специалистов привели к тому, что во многих странах нынешней Европы были изданы указы запрещавшие грыжесечения (операции по лечению грыж).
Настоящий прорыв в учении о грыжах свершился только в ХІХ столетии, когда итальянский хирург Эдуардо Бассини (1887) создал концепцию лечения паховой грыжи. На основании своих научных исследований он обосновал хирургический доступ – разрез кожи и основные этапы операции: рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, доступ к внутреннему паховому кольцу, выделение семенного канатика, укрепление задней стенки пахового канала. На тот момент это были революционные постулаты в хирургии паховых грыж. Дальнейшие разработки Мак Вея (1940), Шолдайса (1945), Кукуджанова (1947), Нихуса (1960) были направлены на модернизацию существующих способов пластики. На сегодняшний день известно более ста модификаций данной операции. Специалисты, занимающиеся хирургическим лечением грыж, стали уделять внимание деталям операции, осложнениям возникающим как во время операции, так и в послеоперационном периоде, производить анализ причин появления грыж и возникновения неблагоприятных результатов лечения. Ровно столетие длилась эра пластики собственными тканями или так называемые «натяжные» методики оперативного лечения паховых грыж.
Большое количество неудовлетворительных результатов лечения заставляло хирургов искать новые пути решения этой проблемы. Мощным стимулом дальнейших научных исследований в хирургии грыж, была идея использования для пластики трансплантатов или имплантов. Еще Теодор Бильрот говорил: «Если можно было бы создать искусственную ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!». В качестве дополнительного пластического материала использовались и собственные ткани человека (лоскут мышцы, надкостница, кость, фасция, кожа) и синтетические материалы (пластины и сетки из металлов, пластмасс). История применения синтетических материалов для пластики грыж насчитывает более ста лет, однако их применение оставалось сдержанным из-за большого количества осложнений и негативных результатов в связи с отсутствием биологически инертного, механически прочного, нерассасывающегося синтетического материала. ХХ век ознаменовался прогрессом в развитии химии полимерных материалов, что позволило создать новые виды высокомолекулярных полимерных соединений пригодных для использования в качестве пластических материалов в хирургии. Новый толчок в развитии ненатяжных методик лечения грыж дало появление полипропилена. Впервые этот материал успешно использовал для пластики грыж Ушер (1954). В середине шестидесятых годов ХХ столетия директор Института Грыжи (Лос-Анджелес, США) Ирвинг Лихтенштейн акцентирует внимание своих сотрудников на важности уменьшение количества рецидивов, сокращении сроков реабилитации и уменьшении болевого синдрома после операции по поводу паховой грыжи. В результате двадцатилетней напряженной исследовательской работы сотрудники Института Грыжи Лихтенштейна разработали концепцию «ненатяжной» герниопластики основанную на двух постулатах:
а) первичная дегенерация тканей пахового промежутка;
б) чрезмерное натяжение тканей по линии шва при традиционной пластике.
С 1984 года в Институте началось применение новой методики операции, известной ныне как пластика Лихтенштейна. Она предусматривает укрепление задней стенки пахового канала полипропиленовым протезом без какого-либо натяжения тканей. Эта операция может выполняться под местной анестезией, а правильно установленный протез и отсутствие натяжения тканей минимизируют болевой синдром после операции и риск возникновения рецидива. Благодаря этому, пациентов можно выписывать домой в день операции или в ближайшие пару дней после нее. С начала девяностых годов пластика по Лихтенштейну стала применяться во всех ведущих клиниках мира, а вклад Лихтенштейна в паховую герниологию признали революционным, сравнимым по значимости с вкладом Бассини.
Следующий этап развития «ненатяжных» пластик связан с внедрением «обтурационных» методик. Над их разработкой работали Лихтенштейн, Жильбер, Рутков, Робинс. Суть этой методики заключается в использовании специально смоделированной конструкции из полипропиленовой сетки в виде зонтика, волана или цветка розы, которой закрывают дефект задней стенки пахового канала. После фиксации установленной конструкции место выхождения грыжи обтурируется, а отсутствие натяжения тканей сохраняет все преимущества «ненатяжной» методики. В 1993 году компания C.R. Bard Company выпустила первый фабричный набор для «обтурационной» пластики.
Практически параллельно развивались и внедрялись в жизнь лапароскопические методики лечения паховых грыж и использование для пластики PHS или UHS – специальных трехмерных систем, позволяющих в два слоя укрепить заднюю стенку пахового канала и одновременно обтурировать грыжевые ворота.
Развитие лапароскопии как прогрессивной малоинвазивной хирургической технологии не могло обойти паховую герниопластику стороной. Первые публикации начали появляться с конца семидесятых годов. Весомый вклад в развитие этих методик внесли выдающиеся хирурги современности Гер, Фитцгиббонс, Попп, Шульц, Аррегви, Мак Керпан. Существуют два способа лапароскопической пластики паховых грыж:
а) лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика – характеризуется подходом к задней стенке пахового канала со стороны брюшной полости и установкой в предбрюшинное пространство сетчатого трансплантата;
б) лапароскопическая внебрюшинная протезирующая герниопластика – характеризуется полностью внебрюшинным доступом к задней стенке пахового канала и установкой в этом пространстве сетчатого трансплантата.
На сегодняшний день эти методики широко распостранены в США и Западной Европе. Лапароскопические методики имеют как преимущества, так и недостатки в сравнении с «открытыми» операциями, но более широкое их внедрение в повседневную практику сдерживает техническая сложность методики, необходимость общего наркоза и наличия дорогостоящего оборудования.
Сравнительно новый способ лечения паховых грыж – метод с применением систем PHS или UHS. При этой методике используется имплант специальной трехмерной конструкции состоящий из двух сетчатых пластинок и соединяющего их цилиндра. Установка этой системы в паховом канале позволяет в два слоя укрепить заднюю стенку пахового канала а цилиндром обтурировать грыжевые ворота.
Анализируя мировой опыт паховых грыжесечений можно сделать вывод, что «натяжные» методики применяются в 18-20%, лапароскопические – 14-16%, «ненатяжные» методики – 62-66%.
С марта 2013 года Украина вошла в Европейскую
Ассоциацию Герниологов и сделала очередной шаг на пути к прогрессу и развитию
медицинских технологий и внедрению их в жизнь. Пациенту остается только
определиться с хирургом, в опытных руках которого выбранная методика пластики,
подходящая именно в данной клинической ситуации, окажется наиболее безопасной,
щадящей и эффективной.
Автор:
Николаенко Роман Михайлович
Возврат к списку
Источник
Сначала у меня возникла идея написать о том, как сильно разнятся хирургические приёмы в лечении грыж у детей сейчас, в XXI веке, от тех способов, что были, хотя бы, в начале двадцатого. Но «во всём мне хочется дойти до самой сути», поэтому текст приобрёл многабукаф и вышел далеко за рамки двух последних веков. Историю и эволюцию лечения паховых грыж буду публиковать частями.
Начнём с того, что можно только предполагать. У первобытных людей и их предков паховые грыжи скорее всего тоже были. Первые лекари, знахари, шаманы появились тогда же, когда люди стали объединяться в общины. Наверное, при грыжах они какими-то способами старались облегчить страдания. Вот только это некому подтвердить.
Первые документальные сведения о грыжах можно видеть на древнеегипетских барельефах относящихся к XXV веку до нашей эры. Они изображают людей с грыжами или в процессе оказания помощи при грыжах. Мумифицированные останки Рамзеса V сохранили массивную паховую грыжу. А вот мумия фараона Менептаха совсем лишена мошонки, что позволило учёным предполагать произведённое в своё время калечащее хирургическое вмешательство по поводу паховой грыжи. Древнеегипетский медицинский трактат под названием «папирус Эберса», датируемый 1550 годом до нашей эры, содержит первые письменные упоминания о грыжах передней брюшной стенки.
Папирус Эберса
Следующие дошедшие до нас сведения о грыжах относятся к III веку до нашей эры и содержатся в Гиппократовском корпусе – сборнике медицинских трактатов, приписываемых Гиппократу.
Гиппократ
Корпус содержит сочинения, посвящённые грыжам, их разновидностям и связи их появления с различными профессиями.
Также известно, что современник Александра Македонского Праксагор Косский выполнял попытки лечения ущемлённых паховых грыж.
Праксагор Косский
А его ученик Герофил на пару с внуком Аристотеля – Эразистратом, выполнили успешную операцию по удалению грыжи.
Герофил
Слава двух последних распространилась далеко за пределы Древней Греции.
Жак-Луи Давид “Врач Эразистрат обнаруживает причины болезни Антиоха”
Поговаривали даже, что они настолько ревностно относились к анатомическим штудиям, что производили вскрытиях живых преступников.
Авл Корнелий Цельс, проживавший в Древнем Риме в начале I века нашей эры, был родом из богатой семьи, слыл эрудитом и увлекался, помимо всего прочего, медициной.
Авл Корнелий Цельс
Он впервые в деталях описал паховую грыжу, её анатомию и оперативное лечение. Также он указывал на необходимость готовить больного к операции: «воздерживаться от пищи накануне операции или очистить клизмой желудок».
Чуть позже Аретей из Каппадокии в своих медицинских трудах описал осложнения при ущемлении грыж.
Аретей
Клавдий Гален, живший во II веке нашей эры, сначала был врачом в школе гладиаторов, затем пользовал Римских императоров.
Клавдий Гален
Он вплотную подошёл к выяснению причины грыж у взрослых, описав несостоятельность мышц передней брюшной стенки. Собственно, Галеном всё и ограничилось на долгие века. Его анатомией пользовались аж до середины XVI века.
Как это не прискорбно отмечать, с прочным утверждением христианства на просторы Средней Азии и Европы опустилась тьма невежества.
Аэций Амидский был придворным врачом византийского императора Юстиниана (именно того, при котором полыхала чума) в VI веке нашей эры. Он описал подробную хирургическую технику лечения паховой грыжи, но утверждал, что операция опасна и её следует избегать любой ценой. Вместо операции Аэций рекомендовал молитвы.
Известный греческий хирург и акушер Павел Эгинский, практиковавший в VII веке в Александрии, оставил после себя трактат, описывающий мошоночные и немошоночные грыжи.
Павел Эгинский
В качестве лечения он предлагал рутинную орхидэктомию (удаление яичка). А что, нет яичек – нет проблем.
Авиценна – персидский врач, живший в начале XI века, использовал аускультацию (выслушивание) для дифференциальной диагностики паховой грыжи и водянки яичка.
Авиценна
Источник
Оглавление темы “История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.”: 1. История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области. 2. Современный этап истории герниопластики ( грыжесечения ). Способ Баcсини ( Eduardo Bassini ). 3. История доступов при герниопластике ( грыжесечении ). Использование фасциальных лоскутов. 4. История отечественной школы герниопластики ( грыжесечения ). 5. Хирургия грыж 20 столетия . Использование сетки, трансплантантом при герниопластике ( грыжесечении ). История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области.Первое упоминание о паховой грыже обнаруживается в древнеегипетских папирусах, датированных 1500 годом до нашей эры. Hippocrates (IV век до н.э.) упоминает о грыжах паховой и пупочной областей и называет основными причинами их появления прямую абдоминальную травму и неумеренное употребление рвотных средств. Praxagoras of Cos (400 г. до н. э.) рассматривал в качестве основной патогенетической причины паховых грыж переполнение кишечника и рекомендовал вправление ущемленных грыж. C.Celsus (25 г. до н.э., 40 г. н.э.) в своих трудах описывал вправимые паховые грыжи и утверждал, что они являются результатом перенесенных травм или воспаления, а в качестве лечения рекомендовал ношение бандажей. Celsus дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные или врожденные “ворота” и впервые употребил термин “hernios”. Он же предложил метод трансиллюминации мошонки, с целью дифференциальной диагностики ущемленной грыжи и водянки яичка. C.Celsus был одним из первых, кто подошел к вопросу лечения грыж с позиций хирургии. При ущемленных грыжах он вскрывал грыжевой мешок, рассекал ущемляющее кольцо, а содержимое грыжевого мешка вправлял в брюшную полость. В ряде случаев он выделял, лигировал и иссекал грыжевой мешок, удаляя вместе с ним и яичко. Heliodorus (II век н.э.) рекомендовал применение бандажей при грыжах малых размеров у детей, а хирургическое лечение выполнял только у взрослых при больших паховых грыжах. Для профилактики рецидива он иссекал грыжевой мешок и кожу над ним. Paul of Aegina (VII век н.э.) предложил отсекать грыжевой мешок и ушивать рану Х-образным швом. Наряду с хирургическими, существовали и консервативные способы лечения грыж. Так, Celsus рекомендовал местное применение горячих компрессов. Brunus (IV век н.э.) считал, что только строгий постельный режим до 40 дней может принести ощутимый лечебный эффект. G.Fallopio (XIV век н.э.) сообщал о хороших результатах от применения клизм, массажа грыжевого мешка, купания с поднятыми ногами и стояния на голове с одномоментным вращением обеими стопами. Другие предложения включали клизмы с табачным настоем, многократные кровопускания, местное прикладывание железных стружек, для обеспечения магнетического вправления грыжи, холодные и горячие припарки и использование самых фантастических смесей. В эпоху средневековья проблемой лечения грыж в основном занимались цирюльники, палачи и “грыжесеки”. Именно они оставили после себя след в истории герниологии в виде раневой инфекции, кастраций, некрозов кишечника и профузных кровотечений. Для закрытия грыжевых отверстий специалисты того времени использовали нити из золота, серебра, олова, бронзы, меди, железа. Грыжи лечили с помощью булавок, винтов, гвоздей из дерева, железа, слоновой кости и т.д. С этими методами конкурировали инъекции в область грыжевых ворот желатина, настойки йода, морской воды и концентрированного алкоголя. Однако прогресса в лечении грыж не было отмечено, несмотря на обилие и разнообразие предложенных способов, поскольку большинство из них было рекомендовано без малейшего анатомического или патогенетического обоснования. Первые анатомические исследования паховой области были проведены Galen (II век н.э.). Изучая сравнительную анатомию обезьян, он пришел к выводу, что брюшинное выпячивание в области мошонки создает путь для формирования грыжи. Эта теория много позже была поддержана P.Franco (1561) и G.Fallopio (1562). Впервые различие между впра-вимой и невправимой грыжами было сделано Heliodorus (II век н.э.). Первое анатомически точное описание паховой и бедренной грыжи было сделано Guy de Chauliac (1363). Vallesco de Taranta был одним из первых, кто усомнился в теории преобладания травмы в этиологии паховой грыжи. Паховая грыжа рассматривалась им как самостоятельная болезнь передней брюшной стенки, обусловленная наследственной несостоятельностью тканей. Caspar Stromayer (XVI век н.э.) впервые стал различать прямые и косые паховые грыжи, a Heister (1724) дал анатомически правильное описание прямой паховой грыжи. В конце 17 века J.L.Petit выступил с концепцией грыжи, как утраты внутренними органами места расположения в брюшной полости. A.Littre (1770) описал Меккелев дивертикул в грыжевом мешке (истинная грыжа Литтре), несмотря на то, что сам Меккелев дивертикул не рассматривался как самостоятельная патология вплоть до 1809 года. Пристеночное ущемление (неполная грыжа) было впервые описано A.G.Richter (1788). В работах Renerulin (1721) и Gunz (1744) утверждалось, что причиной паховой грыжи является не травма, а повышение внутрибрюшного давления, так как косое направление пахового канала противодействует давлению кишечника, а напряжение мышц брюшного пресса выпрямляет паховый канал и сближает внутреннее и наружное паховые кольца, что создает предпосылки для формирования грыжи. В конце 18 века отмечен существенный прогресс в анатомических исследованиях. Первое описание лакунарной связки было сделано A.Gimbernat (1793), а поперечной фасции – А.Р.Соореr (1804, 1807). Cooper детально описал внутреннее паховое кольцо, паховый канал, связь поперечной фасции с фасциальным футляром бедренных сосудов, а также лонную связку, носящую его имя. F.K.Hesselbach детально изучил строение паховой области, описал подвздошно-лонный тяж и неприкрытое мышцами треугольное пространство брюшной полости “треугольник Гессельбаха” (1814, 1816). Скользящая грыжа была описана A.Scarpa (1814). Предшественниками этих анатомических открытий следует назвать принцип многослойной структуры брюшной стенки, разработанный N.Bidloo (1685) и описание паховой связки M.Poupart (1705). Эти выдающиеся исследования явились анатомическим основанием для прогресса в хирургическом лечении грыж, однако, хирургический период того времени нельзя назвать безоблачным. Лучше всего это иллюстрирует статистика, опубликованная Danzel (1854), из которой следует, что из 571 пациента, у которых был вскрыт грыжевой мешок, более 300 умерло. В тех случаях, когда мешок не вскрывался, погибло только 9 из 66 пациентов. Становится понятным, почему G.Dupuytren (1828) и F.P.Roux (1830) высказывали очень серьезные сомнения по поводу целесообразности радикального хирургического лечения паховых грыж. Уместно привести цитату из работы V.Czerny (1877) “Когда мы оглядываемся и видим, что творится в лечении невправимых рецидивных паховых грыж ситуация представляется безнадежной, поскольку каждый согласится, что постоянное присутствие грыжевого выпячивания и угроза ущемления весьма обременительны, существенно ограничивают работоспособность и представляют постоянную опасность для жизни пациента. Эти пациенты постоянно ходят от одного бандажного мастера к другому до тех пор, пока они не потратят массу времени и денег и, в конце концов, смирятся со своей судьбой, проклиная некомпетентность, как врачей, так и бандажных мастеров“. Также рекомендуем “Современный этап истории герниопластики ( грыжесечения ). Способ Баcсини ( Eduardo Bassini ).” |
Источник