Классификации грыжи по нихус
Хирургия грыж живота ¦ Классификация паховых грыж
Паховая грыжа представляет собой патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырём, яичниками) в просвет пахового канала. У мужчин ввиду характерных особенностей анатомического строения данная патология встречается значительно чаще, чем у женщин.
На современном этапе, несмотря большие успехи, достигнутые в области герниологии, по-прежнему сохраняется целый ряд дискутабельных вопросов, к числу которых относится и отсутствие единой, общепринятой классификации паховых грыж. Как показывает практика, подавляющее большинство отечественных хирургов пользуется традиционным для нашей страны разделением этих грыж на косые и прямые, при этом выделяя среди них первичные и рецидивные.
В принципе, достаточно долго такая классификация удовлетворяла специалистов в связи с тем, что при прямых грыжах производилось укрепление только задней стенки пахового канала, а при косых – передней. Однако постепенно эта тактика была пересмотрена и укрепление задней стенки стали выполнять и в случае прямых, и косых паховых грыж, обосновав этот подход с патогенетической точки зрения.
Кроме того, в настоящее время всё чаще применяются новые технологии реконструкции пахового канала по типу пластики без натяжения с имплантацией сетчатых эндопротезов.
Поэтому и возникла необходимость в разработке классификации, учитывающей степень тяжести повреждения задней стенки пахового канала и облегчающей проведение объективной оценки различных вариантов оперативных вмешательств, что крайне важно с позиций практической хирургии. К тому же, имея дело с рецидивными грыжами врач должен располагать информацией как о типе грыжевого выпячивания, так и о ранее проведенной операции.
По сути классификации Lichtenstein, Gilbert, Rutkow и Robinss, Bendavid, Schumpelick, Alexander, Zollinger имеют очень много общего: все они выделяют прямые, косые и бедренные грыжи, но во многих из них в отличие от обычной, традиционной классификации прямые и косые паховые грыжи разделяются по степени повреждения тканей задней стенки пахового канала и нарушения структуры внутреннего пахового кольца.
Что касается известной классификации, предложенной L.M.Nyhus, она, помимо прочего, также охватывает и рецидивные грыжи и учитывает локальные отягощающие факторы, что важно для осуществления выбора оптимального метода герниопластики. Кстати, дополнительно здесь выделены и так называемые панталонные грыжи, представляющие собой комбинацию прямой и косой паховой грыжи.
Итак, классификация паховых грыж Nyhus (1993 г.) выглядит следующим образом:
- I тип – это косые грыжи при нормальных размерах внутреннего пахового кольца. Обычно они встречаются в детском возрасте и у молодых людей. Грыжевой мешок в данном случае не выходит за пределы пахового канала, а задняя стенка последнего в проекции медиальной паховой ямки абсолютно интактна.
- II тип – это опять же косые грыжи, но уже имеющие смещённое и расширенное внутреннее паховое кольцо, но не сопровождающиеся выпячиванием задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок при этом может занимать собой весь паховый канал, однако в мошонку не опускается.
- III тип делят на три подгруппы:
- III А – это все прямые паховые грыжи, как малые, так и большие;
- III В – это косые паховые грыжи с большим, расширенным в диаметре внутренним паховым кольцом. Сюда же относятся и вышеупомянутые панталонные грыжи, а также скользящие грыжи. Грыжевой мешок здесь довольно часто находится в мошонке;
- III С – это бедренные грыжи.
IV тип – это все рецидивные грыжи:
- IV А – прямые паховые;
- IV В – косые паховые;
- IV С – бедренные;
- IV D – сочетанные.
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Одним из самых распространенных хирургических заболеваний по праву считаются паховые грыжи [1]. При этом следует отметить, что они встречаются преимущественно у пациентов мужского пола трудоспособного возраста [2, 3]. Несмотря на очевидные достижения герниологии, до настоящего времени не предложено безрецидивного метода лечения паховых грыж [4].
В плановой герниологии в настоящее время лидирующие позиции занимает эндовидеохирургический метод лечения с использованием сетчатых эндопротезов [5]. Основным показателем эффективности операции в отдаленном послеоперационном периоде является частота рецидивов. Экономические затраты, связанные с хирургическим лечением рецидива паховой грыжи с последующей нетрудоспособность оцениваются в несколько десятков миллиардов долларов в год. Однако, помимо истинных рецидивов паховой грыжи после эндовидеохирургической герниопластики, у ряда пациентов при повторных обращениях диагностируются надпузырные грыжи. Грыжевые ворота надпузырных грыж располагаются в надпузырной ямке. Различные авторы выделяют 7 видов надпузырных грыж: внутристеночную, прямую паховую, бедренную, запирательную, заднюю (ретровезикальную), переднюю (превезикальную), латеральную (паравезикальную). Первые 4 вида относятся к наружным надпузырным грыжам, а последние 3 — к внутренним. Наружные надпузырные грыжи симулируют наличие паховых грыж. С развитием ультразвуковой диагностики значительно улучшилась верификация надпузырных грыж на дооперационном периоде, а с развитием эндовидеохирургии этот вид грыж стал доступен для точной интраоперационной визуализации. При этом следует отметить, что огромное значение для выбора оптимальной лечебной тактики имеют выбор классификации, а также разделение истинного рецидива и вторичной надпузырной грыжи.
В настоящее время в литературе описаны несколько десятков различных вариантов классификации паховых грыж. Самыми распространенными в мире по праву считались классификация двусторонних паховых грыж по Жильберу в модификации Руткова и Роббинса, предложенная в 1993 г. [6], а также классификация паховых грыж Нихуса (1993) [7]:
В классификации двусторонних паховых грыж по Жильберу в модификации Руткова и Роббинса (Gilbert—Rutkow—Robbins) выделяли следующие виды грыж:
1. Двусторонняя косая паховая грыжа:
I тип — косая грыжа с нерасширенным внутренним кольцом;
II тип — косая грыжа с расширенным внутренним кольцом;
III тип — косая или мошоночная грыжа с разрушенным внутренним кольцом.
2. Двусторонняя прямая паховая грыжа:
IV тип — прямая грыжа с большим дефектом задней стенки (>½ дна);
V тип — прямая грыжа с небольшим дефектом задней стенки (<½ дна);
VI тип — сочетание I—III типа с одной стороны с IV—VI типом с другой.
3. Двусторонняя комбинированная паховая грыжа.
4. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа:
Односторонняя рецидивная грыжа (O—R);
Рецидив грыжи с обеих сторон (R—R).
При этом классификация паховых грыж по L. Nyhus (1993) делила грыжи на 4 типа:
I тип — косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Задняя стенка в проекции медиальной ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала.
II тип — косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок в мошонку не опускается.
III тип — делится на подгруппы:
IIIА — прямые грыжи;
IIIВ — косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом. Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся пантолонные (комбинированные) и скользящие грыжи;
IIIС — бедренные грыжи.
IV тип — все рецидивные грыжи:
IVА — прямые;
IVВ — косые;
IVС — бедренные;
IVD — сочетания рецидивных грыж.
С развитием лапароскопии в нашей стране была разработана и применялась классификация паховых грыж В.М. Седова и А.Б. Гуслева и соавт. (1996) [8], которая включала 6 различных типов паховых грыж:
тип 1 — косая паховая грыжа с нерасширенным внутренним паховым кольцом (так называемые педиатрические грыжи).
тип 2 — косая паховая грыжа с незначительно расширенным внутренним паховым кольцом; задняя стенка пахового канала интактна.
тип 3 — косая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр внутреннего пахового кольца более 3 см).
тип 4 — прямая паховая грыжа без несостоятельности задней стенки пахового канала.
тип 5 — прямая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр грыжевых ворот более 3 см).
тип 6 — рецидивы грыжи: прямые, косые, комбинированные; рецидивы грыжи после выполненной ранее эндовидеохирургической (ЭВХ) герниопластики.
Однако наибольшее распространение в последнее время в мире получила классификация европейского общества герниологов (EHS) табличного вида (рис. 1) 
Рис. 1. Классификация грыж европейского общества герниологов (EHS). [9].
Данная классификация заполняется по следующим клиническим критериям: P = primary hernia — первичная грыжа; R = recurrent hernia — рецидивная грыжа; L = lateral/ indirect hernia — косая грыжа; М = medial/ direct hernia — прямая грыжа; F = femoral hernia — бедренная грыжа. 0 = no hernia detectable — грыжа не выявлена; 1 = <1,5 см (one finger) — один палец; 2 = <3 см (two fingers) — два пальца; 3 = >3 см (more than two fingers) — более чем два пальца; x = not investigated — не исследовано [10].
Данная классификация является удобной в практическом использовании и учитывает многие аспекты клинической герниологии, но и она не лишена недостатков, в частности в ней не представлены надпузырные грыжи.
Формирование надпузырных грыж после лапароскопических операций требует повторного хирургического лечения, хотя и не расценивается как рецидив. При этом хирургическая тактика имеет целый ряд нюансов, которые должны учитываться до оперативного вмешательства.
Цель исследования — разработка нового варианта классификации паховых грыж с обоснованием выделения надпузырных грыж.
Проведен анализ хирургического лечения 51 пациента с двусторонними паховыми грыжами по стандартной двусторонней TAPP-герниопластике с последующими контрольными осмотрами в сроки от 1 года до 5 лет. При этом выявлен лишь 1 (2%) истинный рецидив паховой грыжи, а у 8 (16%) пациентов диагностированы сформировавшиеся в послеоперационном периоде надпузырные грыжи. Таким образом, доля вторичных надпузырных грыж среди повторных обращений с подозрением на рецидив после двусторонней TAPP-герниопластики составила 89%. Анализ лечения 51 пациента показал, что во всех случаях рецидивов и формирования надпузырных грыж были схожие анамнестические особенности: сочетание хронических заболеваний, сопровождающихся хроническими регулярными эпизодами повышения внутрибрюшного давления (кашель, запоры, затруднения мочеиспускания и т. п.), с повышенными физическими нагрузками по роду профессиональной или спортивной деятельности. Эти факторы формируют риск рецидива и формирования надпузырных грыж в послеоперационном периоде.
Нами был разработан оригинальный метод лапароскопической TAPP-герниопластики с использованием единой сетки для билатерального протезирования паховых и надпузырных областей, показанный при выявлении факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования при двусторонних паховых грыжах, а также при диагностике первичных и вторичных послеоперационных надпузырных грыж. Оригинальность методики была подтверждена патентом на изобретение Российской Федерации (Патент № 2564757 Российская Федерация, МПК A B 17/00. Способ лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах. Земляной В.П., Сигуа Б.В., Семин Д.С.; заявитель и патентообладатель государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 2014133584/14; заявл. 14.08.14; опубл. 10.10.15, Бюл. № 28; 7 с.: ил.).
К первичным надпузырным грыжам относятся грыжи, возникшие самостоятельно, без предшествующих хирургических вмешательств на паховых областях. Вторичными являются грыжи, сформировавшиеся в послеоперационном периоде после паховой герниопластики, которые не существовали до операции. Особенность оригинального метода заключается в выделении не только паховых, но и надпузырных областей с частичной мобилизацией мочевого пузыря, использовании неадгезивного эндопротеза достаточного размера для закрытия указанных областей. В отсутствие показаний к тотальному протезированию надпузырных и паховых областей единым протезом методом выбора является стандартная TAPP-гернио-пластика.
Ввиду существенного отличия надпузырных грыж от паховых возникла необходимость в их дифференцировке, в том числе создании нового варианта классификации с отдельным выделением надпузырных грыж. За основу была взята наиболее распространенная в мире классификация EHS табличного вида.
В модифицированном варианте табличной классификации грыж EHS (рис. 2, а) Рис. 2. Модифицированный вариант классификации EHS с выделением надпузырных грыж (а) и надпузырных грыж для двусторонних паховых грыж (б). дополнительно был введен пункт «S», который обозначал надпузырную грыжу (S = suprapubic hernia).
При этом с учетом того, что нередко надпузырные грыжи выявляются у пациентов с двусторонними грыжами, также был разработан зеркальный вариант модифицированной классификации (см. рис. 2, б).
Предложенные модифицированные варианты классификации EHS позволяют детализировать варианты паховых грыж, а также выделить надпузырную грыжу, что влияет на выбор хирургической тактики при лечении пациентов данной группы.
Предложенные варианты классификации были использованы при лечении 33 пациентов с двусторонними паховыми грыжами. При этом был использован дифференцированный подход к выбору варианта оперативного вмешательства. Контрольные осмотры проводились через 6 и 12 мес — рецидивов и формирования надпузырных грыж выявлено не было.
Предложенные модифицированные варианты классификации EHS позволили выделить надпузырную грыжу в качестве самостоятельной нозологической единицы. В ходе исследования были определены факторы высокого риска рецидива и грыжеобразования у пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Пациентам с двусторонними паховыми грыжами при выявлении факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования, а также первичных и вторичных послеоперационных надпузырных грыж показана лапароскопическая TAPP-герниопластика с протезированием единым блоком надпузырных и паховых областей единым сетчатым эндопротезом. В остальных случаях операцией выбора остается стандартная TAPP-герниопластика.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Б.В. Сигуа, В.П. Земляной
Сбор и обработка материала — Б.В. Сигуа, Д.C. Семин
Статистическая обработка — Д.C. Семин
Написание текста — Д.C. Семин
Редактирование — Б.В. Сигуа, В.П. Земляной
Participation of authors:
Concept and design of the study — B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoy
Data collection and processing — B.V. Sigua, D.S. Semin
Statistical processing of the data — D.S. Semin
Text writing — D.S. Semin
Editing — B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoy
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Сигуа Б.В. — https://orcid.org/0000-0002-4556-4913
Земляной В.П. — https://orcid.org/0000-0001-7368-5926
Семин Д.С. — e-mail: cosmo@list.ru
Сигуа Б.В., Земляной В.П., Семин Д.С. Новый вариант классификации паховых грыж. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):18-22. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506118
Автор, ответственный за переписку: Сигуа Бадри Валериевич —
e-mail: dr.sigua@gmail.com
Источник
Полный текст статьи:
Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):
пищеводная грыжа,
кардиальная грыжа,
кардио-фундальная,
Грыжи ПОД параэзофагеального типа:
фундальная гража,
антральная грыжа,
кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,
сальниковая грыжа,
Гигантские грыжи:
субтотальная желудочная грыжа,
тотальная грыжа,
Короткий пищевод:
приобретенный короткий пищевод,
врожденный короткий пищевод (грудной желудок).
Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.
Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.
Различают несколько видов скользящих ГПОД:
Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».
Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.
Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.
Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.
При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.
Второй тип ГПОД – т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:
Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;
Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;
Кишечные ГПОД;
Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).
Читайте по теме:
Источник