Классификация грыж по ratu
Пожалуй каждый хирург в своей клинической практике сталкивался с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ). Несмотря на довольно широко освещение данной проблемы, многие хирургическое школы нашей страны, по-прежнему по-своему дают классификацию ПОВГ.
Долгое время, в СССР, а затем и в России, пользовались классификацией К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, которая учитывает такие параметры как величина и локализация грыжевого дефекта, а также клинические признаки. Согласно этой классификации различают следующие послеоперационные грыжи:
По величине грыжевого дефекта:
1. Малые – локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ;
2. средние – занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;
3. обширные – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
4. гигантские – захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот.
По локализации:
1) Эпигастральные: правое подреберье, левое подреберье, собственно эпигастриум.
2) Мезогастральные: левая боковая, околопупочная, правая боковая.
3) Гипогастральные: левая подвздошная, надлобковая, правая подвздошная.
По клиническому признаку:
1) Вправимая, невправимая, частично вправимая.
2) Одиночная, множественная, рецидивирующая и многократно рецидивирующая.
3) Ущемленная, перфоративная, частичная или полная спаечная кишечная непроходимость.
Однако, в силу своей громоздкости и объемности, данная классификация не слишком практична в применении.
На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, организованном Европейским обществом герниологов в ноябре 1999г., наиболее обоснованной и практичной признана классификация J.P. Chevrel и A.M. Rath (SWR classification), в которой учтены три основных параметра – локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива. Согласно этой классификации выделяют следующие послеоперационные грыжи:
I. S – локализация грыжи:
1. Срединные грыжи (М)
М1 – надпупочные
М2 – околопупочные
М3 – подпупочные
М4 – надлобковые
2. Боковые грыжи (L)
L1 – подреберные
L2 – поперечные
L3 – подвздошные
L4 – поясничные
3. Сочетанные (ML)
II. W – ширина грыжевых ворот:
W1 – менее 5 см
W2 – от 5 до 10 см
W3 – от 10 до 15 см
W4 – более 15 см
III. R – количество предшествующих рецидивов:
R0 – данная грыжа первая
R1 – первый рецидив
R2 – второй рецидив
R3 – третий рецидив и т.д.
Авторы данной классификации считают эти параметры главными в определении показаний к выбору того или иного варианта восстановительной операции.
В настоящее время, более удобной для уточнения локализации дефекта и практически обоснованной является классификация грыж, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS) в 2009г. Неоспоримым достоинством этой классификации является простота на фоне многочисленных имеющихся громоздких и плохо воспринимаемых классификаций.
Именно эта классификация используется во всем медицинском мире, и её нам нужно внедрять в нашу повседневную клиническую практику.
Клинический пример: Больной Ш., 59 лет. Анамнез: 2014 г. – срединная лапаротомия, рассечение спаек по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Локализация грыжи: – над-, под-, и собственно чревная области. Ширина грыжевого дефекта – 9 см. Рецидивов по поводу ПОВГ не было.
Полный диагноз пациента – послеоперационная вентральная грыжа, SM2-M4W2R0.
Данная рубрика с сугубо научными статьями является экспериментальной, если она вам понравилась, жмите “палец вверх” ???? Если статья наберет хотя бы 50 лайков, я продолжу написание научных статьей о новейших тенденциях современной медицины.
Теперь вы можете помочь развить наш канал, посвященный медицине, любой суммой. Спасибо за ваше внимание и помощь!
Источник
I. История герниопластики ( грыжесечения ). Первые анатомические исследования паховой области
II. Анатомия грыж передней брюшной стенки.
а) Преперитонеальный подход к паховой области.
II. Классификация грыж
III. Оперативная хирургия грыж
а) Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini)
б) Пластика пахового канала по McVay (cooper ligament repair)
в) Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky)
в) Пластика пахового канала по Шолдайсу (Shouldice)
|
Источник
Классификация паховых грыж EHS (2014) дает возможность достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж (табл. 1). Кроме того, целесообразно ее использование с целью унификации полученных результатов и сравнения их с мировыми данными [26]. Классификация представлена в материалах 35-го Международного конгресса EHS (35-th International Congress of the European Hernia Society, Польша, Гданьск, май 2014 года).
Уровень убедительности рекомендаций D
Таблица 1
Классификации паховых грыж EHS
P | R | |||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | Х | ||
| L | ||||||
| M | ||||||
| F | ||||||
| P – первичная грыжа R – рецидивная грыжа | 0 – грыжа не определяется 1 – ≤ 1,5 см (один палец) 2 – 1,5 – 3 см (два пальца) 3 – > 3 см (более двух пальцев) Х – исследование не проводилось | L – латеральная/косая грыжа M – медиальная/прямая грыжа F – бедренная грыжа |
Для удобства предлагается отметить нужные поля в таблице.
Диагностика паховой грыжи
Жалобы больных паховой грыжей
Наличие мягкоэластической консистенции опухолевидного образования в паховой области (паховых областях), которое вправляется в брюшную полость и меняет свои размеры под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление (вертикальное положение больного, физическая нагрузка, кашель, проба Вальсальвы). Болевые ощущения (дискомфорт) в области грыжевого выпячивания, появляющиеся или усиливающиеся под влиянием факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление [27, 28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4)
Анамнестические особенности больных паховой грыжей
При бессимптомной грыже или при тактике «осторожного ожидания» 23-29% пациентов оперируются в результате появления, увеличения интенсивности симптоматики или развития осложнений (ущемления, кишечной непроходимости) [30, 31, 32].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности 2В)
Физикальное обследование больных паховой грыжей
Обследование больных начинается с осмотра паховой области, пальпации паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца, перкуссии грыжевого выпячивания. Выявляется опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость, а при кашле и натуживании вновь появляется. Симптом «кашлевого толчка» положительный.
При пальпации неосложненное грыжевое образование безболезненно и обычно свободно вправляется в брюшную полость. После вправления удается выявить дефект передней брюшной стенки (грыжевые ворота) [27, 28, 29].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4)
При пальпации возможно определить невправимость паховой грыжи [27, 33].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4)
Трудности в клинической диагностике могут возникать в начальной стадии формирования грыж, которая может сопровождаться болевым синдромом. При пальпации в большинстве клинических наблюдений удается определить дефект передней брюшной стенки, через который при повышении внутрибрюшного давления выходит небольшое мягкоэластическое образование.
У пациентов с типичными симптомами грыжи достаточно проведения только клинического обследования с чувствительностью 74,5-92% и специфичностью 93%. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [19, 34]. В случаях затруднений клинической диагностики возможно применение специальных инструментальных методов исследования [35, 36, 37, 38].
Уровень убедительности рекомендаций 2С (уровень доказательности 4)
Лабораторная диагностика
Неосложненная паховая грыжа не оказывает влияния на лабораторные показатели.
Рекомендуемые страницы:
Источник
Оглавление темы “Прямая паховая грыжа. Скользящая грыжа. Надпузырная грыжа. Бедренные грыжи. Послеоперационные вентральные грыжи.”:
1. Прямая паховая грыжа. Классификация прямых паховых грыж.
2. Скользящая грыжа. Что такое скользящие грыжи?
3. Надпузырная грыжа. Наружные и внутренние надпузырные грыжи.
4. Классификация грыж. Комбинированные грыжи паховой области. Рецидивная паховая грыжа.
5. Бедренные грыжи : надсосудистая грыжа, грыжа Гессельбаха, грыжа Клоке, грыжа Серафини, грыжа Купера.
6. Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи.
Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные грыжи.
Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи – многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии.
Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров.
В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.
Области живота.
1 — regio epigastrica;
2 — regio hypochondriaca sinistra;
3 — regio umbilicalis;
4 — regio lateralis sinistra;
5 — regio inguinalis sinistra;
6 — regio pubica;
7 — regio inguinalis dextra;
8 — regio lateralis dextra;
9 — regio hypochondriaca dextra.
Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными.
До настоящего времени нет – классификации послеоперационных грыж. Мы пользуемся модифицированной классификацией Тоскина К.Д. Размеры грыж и их локализация определяется по отношению к областям живота.
По размерам послеоперационные грыжи передней брюшной стенки делятся на малые (занимающие одну область живота), средние (занимающие две области) большие (занимающие три области) и гигантские (занимающие более трех областей живота). Локализация грыж определяется по их соотношению с областями живота. Если грыжа занимает более одной области, то ее локализация определяется по той области, где находится ее большая часть.
Другим, возможно более правильным вариантом, является определение размеров грыжи в процентах от площади передней брюшной стенки. Грыжи, занимающие более 50 % площади, считаются гигантскими.
– Вернуться в оглавление раздела “Грыжи. Определение грыж. Классификация грыж. Диагностика грыж. Лечение грыж. Пластика грыжевых ворот.”
Источник
Оглавление темы “Топографическая анатомия: Грыжа живота.”:
- Грыжа живота. Состав грыжи. Грыжевые ворота. Грыжевой мешок. Грыжевое содержимое.
- Классификация грыж живота. Внутренние грыжи. Наружная грыжа. Ущемление грыжи. Принципы операций при грыжах передней стенки живота.
- Бедренная грыжа. Топография бедренной грыжи. Отверстия бедренной грыжи. Стенки бедренной грыжи.
Грыжа живота. Состав грыжи. Грыжевые ворота. Грыжевой мешок. Грыжевое содержимое.
Грыжей живота, hernia abdominalis, называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в стенке живота отверстие при сохранении целостности париетальной брюшины.
В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 4.9).
Рис. 4.9. Наружная грыжа (схема).
1 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 2 — париетальная брюшина; 3 — париетальная фасция; 4 — мышечно-апоневротический слой; 5 — собственная фасция; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 9 — грыжевые ворота; 10 — шейка грыжевого мешка
Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки живота, через которое внутренние органы полости живота выходят в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются участки стенки живота, где отсутствует один или несколько мышечных слоев.
Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.
Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Видео анатомии приобретенной, врожденной и скользящей паховых грыж
Классификация грыж живота. Внутренние грыжи. Наружная грыжа. Ущемление грыжи. Принципы операций при грыжах передней стенки живота.
Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные, hemiae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales internae, выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшинной полости.
Внутренние грыжи. Наружная грыжа. Ущемление грыжи
К внутренним грыжам относятся грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана, hernia recessus duodenojejunalis; грыжа сальниковой сумки, herniabursae omentalis; ретроцекальная грыжа, hernia retrocaecalis, и др., а также различные виды диафрагмальных грыж.
Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. В зависимости от анатомической локализации различают паховые грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др. По этиологическому признаку различают врожденные, приобретенные, послеоперационные и другие.
Рис. 4.9. Наружная грыжа (схема).
1 — петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 2 — париетальная брюшина; 3 — париетальная фасция; 4 — мышечно-апоневротический слой; 5 — собственная фасция; 6 — поверхностная фасция; 7 — кожа; 8 — грыжевой мешок (париетальная брюшина); 9 — грыжевые ворота; 10 — шейка грыжевого мешка
Ущемлением грыжи называется резкое и постоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается кровообращение петли кишки, наступают венозный стаз и отек. Развиваются явления кишечной непроходимости, наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемленных внутренностей.
Принципы операций при грыжах передней стенки живота
Принципы операций при грыжах передней стенки живота состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении «слабого места» для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — мышц и апоневрозов или с помощью синтетических материалов.
Видео техника пластики паховых грыж по Бассини
Бедренная грыжа. Топография бедренной грыжи. Отверстия бедренной грыжи. Стенки бедренной грыжи.
Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж живота — бедренная грыжа.
Бедренный канал и бедренная грыжа.
1 — m. iliacus; 2 — m. psoas major,
3 — spina iliaca anterior superior;
4 — n. femoralis; 5 — arcus ilio-pectineus; 6 — lig. inguinale; 7 — margo falciformis et cornu superior, 8 — a, v. femoralis; 9 — os pubis; 10 — saccus herniae (грыжевой мешок); 11 — v. saphena magna.
Бедренная грыжа — выхождение внутренностей живота через бедренный канал. При повышении внутрибрюшинного давления чаще всего петля тонкой кишки начинает выдавливать впереди себя париетальную брюшину, а та, в свою очередь, — участок поперечной фасции (septum femorale) в области бедренного кольца, anulus femoralis.
Бедренное кольцо в этом случае служит грыжевыми воротами бедренной грыжи, а участок грыжевого мешка бедренной грыжи у кольца — шейкой. Anulus femoralis не прикрыто никакими мышцами и поэтому является одним из «слабых мест» стенки полости живота. Пройдя через кольцо, грыжевой мешок бедренной грыжи и его содержимое оказываются в пределах бедренного канала и выходят в подкожную клетчатку через поверхностное бедренное кольцо — hiatus saphenus.
Видео анатомии бедренного канала
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности (ноги)”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 10.9.2020
Источник