Книги грыжи передней брюшной стенки

Книги грыжи передней брюшной стенки thumbnail

Ƙk(s¿µˆb¨Ñ%Îý2­•ï’ÜД­¬?º*Û!vìØ`ÜȎӐ¡ÚƒÍ&m¹á § O®9Äõ³V›|E~”o-³hu~l¼Ë6}ÒÖ3s¹Êwe ÙýoÏèlèC–š>r¯!wu]üÁ™è‡ð¼ÌÅ ~Y֙D“‹#wØÄÉUP‚…>Äú“÷à—õ–—t*ÂF ’¿×‰žh@æÎÖ袸´AÝAÐO&qzã« ù{[•«#ú2Ñj•onQ–%9~¶¨“é:á‘OÆ䍍
£Äb‚§á‘-i¹ù€ õkv-!åÒÖTÉâ+㓒€Ùüõ$ˆÆÓähù²Ý¶Ô®‚»íO!{eõ’¹;k?ð“âyWõdÖo,èHؘ¨!ä¤ÒÙX~ž‘)â‹F#w+‹¯q)±òÁqºvÙ@V“]Å×’Á—4°MêÀáv¸¡
›—•å*Û=p*,H
2Ó«¨º:pô&éBÁ$§#û§•7žæ&ã˧B¨šS“4ˆØŠPl%*–fÀbÏüÕߺ±•v}óp9v;W8Ž²ýõQ2wQãÒ R;iÜ’á3y À;:§ïŒ^Xc±ÆÂ%ЃÂö€´¶[XhgPÚÖÃؼñ¾ÖëlEXëYú©5V¡‹tÍà6XÕ~b+õºÅ$«¨¥á¢;X2rD†½DE
Šc1’c “ªzLšLFV)üÔ+.–²ÍÝ׸$ÒìÕÆì9`©¦“jÀdô Ò4RÇMïå¾W3ÁŠ¤{4%¨€™å¢0ΎÙd²’ž]ùj/á]­€¹¤Ý5xíJáÍMi/ÚªÍ+n”òP!Ì
KÑômG}é!S/Q[ÓÈ厽å}}[åՂ`.³šB|¼ÓعG²½ø cS]IÖߝè¾ÖBÔiâXL­
¨ªjAW‹ã5’¢œÞ1|¦i*Çð¬(½²}²œ¤`V”^Ù> A•²=+J¯lï³ñ*e{”^ÙÞ9ãtú#†ãkýíq© wŽXŽú¤pÔÓ0±ôIá¨Ë˪¤p̲>)H&«’Â1˨7O‡`t¡`–5lÃu‹u
0Ó|Ðîmár]LsÖfoPÕà ±¬W¤¤lœ€IV4N8‚²qæXÑát`ºÎ ˜c}J€+Vk€™c}J U‘E•Ä±Ï¨M‰MŽ*æøè?1vÀÙ.Q¬Oˆˆ&¨ùýòûn걪wgƒ»×ÝüòlÓd`=ùËúÇB·e^J¨EˆeCAi`xòvgÿ¨¡1
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xœ¥ZËnd7Ýð?Ô2 ½¥Üª²˜µwƬIVÙäÿI=(ÝGË=h4Ê.KE’‡’ÔåÏ׿’í%D#´½ØhE兌—¿}ùã_¯/÷Ïחß>ÌEY‘F~þñú¢.2ýS— Åba²Æ_>ÿz}‘ S^þýúòõ&µyÞlúð«ÔÁяòàCß̛”Ò¤—›K߸Ÿî=ýÚ×FÒ¯÷ÛUé”2¢È oþ
‘øˆ·+~š¶Â=ýÜ®ºÈé¿¥IU)ïø-¬â
¦¿VÉù7‹nÅu¤ü@å@T[“žôWíž8ÝrÅî·øF
Y’J:[´Õƒb[ };ùR©Û/Ÿÿy}yÿ,.Ó;.KÎQs—}ýrùµÍT>åÏ@¡N@‘>n  Â2ŽáÈëu®®Öƒ)‰ŽÈsdÛ°p ¤ÿϛ²lY4ÏyЊ(óќàQë…K’WIÊÓo ÝIhÊXïSeLÞpCüGF€hñ¤/®¨@7ÒK)Ôí@r”,ƒdyÙGˆ•JÄ^­!Ǟ·Ò £Æ
YOÚª’j&´šö¥(hÜJvG?¸dR°/›²”±‹¡­[€t𽇐ŒÖ¡Ý)!9ÚUú’Ã}¸³Âö —낳)ŠwܽÓòêF5yI+ƉWÈ ,LQÊAÄK…¬ÂË. ö=¬e
~Ã7ðõËõ×}“k•¬¢ú±shÐé+»t3AÍ;iʓef³—¶Jøm:+–x–½ÜIö2Öœ{¼ŒŠb9[ş¬¢µÐ¾Ï‘f¥üö(¹ˆ`©ÆAMJi#¢çœì@jØô7*B’ŠC’ÏVø£oÐÄÈø Ýe CÏõ±~u¯ÕoeÊQ=kŠ|ñ]ߢ5‹&ÊԔ^Çr-KÇÄô,ºê…³—œè×¾ºSÂÁL†A_òmá-Õ{ÿf‹{¶6ɗƍ[$œ ™
•ÿœ&²Õ›A=Q¬ÃGN1á©Lvå÷1exk¤£Vo±Ù€˜Îž7Uuð‚;vÂ>–}â5^‡ã€_È~v,Õ÷L0ˆ~”6Ÿö¡Ri!¾FŠC¿aè>L4″ÌИ6ÅW¹ÔY]‡õÂîck7I’/ʍbä:‚nv‘ó&

Íð³ÅH%?¹]Ϋ•Žf?d9÷/©~g¿½­8í[;›N¿õöNXÃñÕ[¸§?E;Z}BeFøx%«ÏBœøèªT ?KáœyŽ$¥Ñ€æo¬:}aÁۛ‘´nÍqYùÒ!_s}Œ`;ã$T]{VQNc>uFjÅ4çtä¤Ã1É>pÛrD´fk°c9Â&€­Z.÷:*ØÈ3%;ق¡Õ†ŽÙ
@,¡”‹KVJí6«4èx€6 ×nm6Yu¬þß
AÓ8f
ƒ*Õ§Ò?vHÿ~ÜíÕöt’¬µ++P©Z¾WTKÅ1X5íšAB票–oɃ7­éȁIl4èà`)¢QÁ|»æ xôxëÈôù¹¢ƒŽ(Ì£B/BšwrÐ@G>Ú#†¹c>€>S£q[»M}g©Çc‹—…Äý×æ½BHb»”_Ob?e¡ßÓE¦Æ1¦ñ°± å1÷ÐÑo&çy#G{…s«OýŽgyèÖ쁠K̵[÷¸UvÀOïpNze§4,Ô÷Êù!Cɼ¶f^ÞĔýïSޑ¸ˆÔoÏË¥ÿN3uƒ¦Ò^
×z{÷wpT¬­Ðª›9l‹NÏvš˜Ö(Sño-/Hná][Þ]°›«R87+šð›¯u…Í®´âÄÝ~Yñ€/- ö`šZ{q›¬pãâ^ÚºÒqâ±lOv`vñ0¬Ï;å†}å 4­@¡ËHÃQÑ ø1-u´2§Bþ¢€xëŠî}¤X¯ÓUÈxÌWîåiJKÃd‘†gþUp
`í^œœE?;ËïXOà‘(º™o­l”PÆö;t¢‚ß{,³ñèÎíopdOw_Ëóýñ3˜¹¬—Ìßþq5°‰ãj5äe½.ÌYàŠóŒµP̆*7ÏY­Ñª)ÁÑæiUø°dB°DuRrGÁR‹˜.žÎ—&
SS¾Kì^žÌ*l| ÃÍN^vó 0Náfƒ—çAaRϧ@aÀËó 0‰q„9P€—¿ñËH—ý’uÙ½í:E…Ž.ˆg䂛çoç€IϽ*ÒÉÍóᡝëßË/Ï¿Ðféß÷/Ï_ªkmÄØ4øøäR}”+ƒSPàäyש>§ƒ“ã,ÖT°puœç£C¹(üœÆÉËó˜PV7§18ù‚µv
l
¼6¥¤˜2øxk‹f
jÉÅa:ù„ñ’¤‚{¿ñ0@#’šáâgß°$z³ô·Æ2Þó›´|hÍ_ü†rœACLjom$BiŸù»ÞH W´å’_ã³æcET(g¹äÑ현–§7‰¾ÏnsÒ^Uí¼Â¥×OÛWsû«¼åk–êñμÜe
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xœ­Z˪ÜFÝÌ?héܷ߸æq’$;Ã/L!8^9!ùÿEªú!•4j©%Œ¹Öþ‰Îq´î¿ù~>ñîþ÷ËùôåC÷ÓïÝûoçӀÿ=Ÿ÷,(0–hl;¡˜ïþûz>}þ¹û»Åâú>Ž#ù ÈxŸvßPè§vÓ~Jˆ—‡êÀ˜ë Bf|ç`Â&ü+—Ús©î½Æ—^^z/Õ-¿}ÀÕÁŸÄ×ý8XF/#5gÂM†™LóZõ„,±²Š©
°˜zŸLµc²p!*¶Á2p`j˞&ä&€0>C>»”–¸æ&8AfV
þ«æ
¯½…­ë?J¼Êt5ÏD/Ñ%€’·>¹9]J0¡³­Ü ‹Ú”÷ÑEQšQ–æÚTpu
)Šô Mœãû+2šÌ½ÇË[²Îo ·¨k2ÎG«øÚÜ{ÁÑä’Ç1ÑÔrøêÒ;|ù­mˆ÷v0¹Yf Æé‚+ˆ3v¾ãIÄàœÐxôËF¥ôz¡£’-êÐÒ3փ1—&½ª–äAm÷Ƀ”÷Ƀ [äсœ…Ì]”½,2 4
‚§`—OCúԉ%9àšu”]c´ä¨&P_UŒYTŒ§ï¬ˆ.¯•MԒòF”€
Œè&9@8˜Vüz˜f±Á3_r½^ÎÄv—p&È]¡ÈQ8‘§·A0èH°íé*vCøSPnåR½t¢Ç¯@
MìÃNË´©û
%ƒ,Ødîp‹vÚÎ:@ÈîO@¼üúýo_•ìîÿtŸÖˆÂ`E`½@螭ZH‡c®#¢ø|HŒHHKù’r­~24é,¸GŠí”b÷Ú¬s)A+>ԙ¶È!¦­Fè¦×kL$– ×±ü°—’Î&eFa3³áÖØIJÒL¯Ì¿Î²ÖÌÔ3”Döž×k,dÒs* (ºeQãFtëÏ6Ç¡êGmð_ÛclØz_¡ŸÙ^®±M¯±}¡;üs: õWV¼É9:Çc²…šR½¹¼#÷°Äz㖂VnukV€0™:õh ÎT8-h0z ZëÀµhä˜ë¾°b19,>E,LèR4]h¹fè=‰Õâ–}O©Î™´ÆèXfÝïjtLPLªCÑ10¦¬õ¾kÑÙ ®D‡”w­%ˆ’£1HÕӐñLÞÆË{7”Ý%.—‰x| Ã|Z°@M—ókMHó‰¡N‰3-íÒÄ¥–VùmXéb¡%×zÿÊ60+—çL˜lkÖËå‰í®ry‚ÜU.S$)—óBm*OMP®ˆ4Æ;±¤»Ì´À“4Ùã´_¨ìb?
X&p©
g¹Ì¸¸·EOIæD«ú”·€Ç94X ݘ´È 㒈G:TŠëá’×ŐSÔm§‹!wŠÐîèEâÍHvSº´’ISw®Î$tcR„`’ ‘É{:>ˆr¶d?šJ»õ¶u¥ê“«3!c*9Ąô=À”š($”3‹§ýú–¶h#ÄÈeõ9Ö áž¹ƒÒ¡!À×td;ºžê‘0öIU¥l-¶.+Ø¡F¬ºSåN™íw:h„î玟+½˜¤.ã©7OG¦äìv܀p«oã¡îWD§™9&@íBH€c–ŸèËñ_úè:=[Ls²1š²`—÷jiX«ùš8ªœª»]çØ@ëy¬™Ñ° ë=I☠‘c™8kSMÍoÉñ>9òDjoCk™ër^Øþœ¡‰j¯˜ëÞÏJN­5VÕÉÖ®—œÛ]%繫ä¤Hˆ )V§4ë|â]ŒÏ_¦ÏvZ·çtPº:×9{°sɒ8Ü{Ôv{¹=‚œ±ªN™DóbÚ3±>¡9E°¸EéüEÔvE¹”‚DŠ®ã>^ú½kʗqéë±CT´†&ähº½‘æfÝm§Ð‹Å
Çj?kPPj·¡bë5>—o³…«jµ5ñœ¤Íj}×j‹åb«-ì;qÁÔփ­l+=ìf­¶N1×jkÂöõb«íöÜbíl³o·ûÆu³o”ðfßT­¾áÏZ}òÅ֏”Š­2̵ÚJÁB«-4/‹¿ÓY°…ÂT5šzÞ왵uÇâow¦9EA o•Ì.=©ù;BÒ
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
] /BitsPerComponent 1/Interpolate false/SMask 33 0 R/Length 2>>
stream

endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
xœc` f†áGÙ7€©ÿ@ãÿ ŠùÿÅþÿˆâÿÿ‰’ÿÿŸ4
U;ÔL¨
Pû ¶ÃÜ2 r(å
endstream
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xœµ]K$¹q¾0ÿ¡3‚;—ofƒªª»lø$ø°ðA0ֆ y×^éâ¯$$#‚d&«w
aT]YI2F|ñ ÷öýó§êEª—ïÿùù“|ûÿä‹Ëf̋ßì~ùïϟÄË…ÿûçϟ~üòòõß_¾ÿëçOï{ãÿýüI‹uÙôþ²
/»©—õåן>ú·?¼ü¹¼ZFþñ‹Aãýéé¥i:|¡þ)µøá¡96¿x±óa•‹XSãoB/”¾îŸ×‹”áûÛńqy•~·vçqyU߄zÿûíòª¿Õ6á÷Ð`
ÏTz’|Wé»Ò÷K¥ÏGY·Hݐ´îÿî—×@‡¾²¦?Ÿ˜ZÕ”,é…på֗-ed¦ó‹í135“íhzQûhV/>“,®ÛE%n]^ýþéT”ߙÄ){½à¯nŸ¡}„G;¯v>Ù-¼ó¾ÿpÝ¿…ŽÜ[êо
Þv2 =Û[xÖÌÙØ |¯¸ðÔM@[Ó¥—©É#Ñjaä{ZXx_zµá­[;±D2¦õždõ¼Ó¤Ãà{7[“b !Àm½-[0Š»§ùü=â·ýŸ.Cåˏ‰*½Ušñ“
8t­-¯yR‘в0£ÂË{láhwirU®ðýí¢E†ô»óƒtàەҘ¡@h {Ë«ŸEçIM­MëÙvÎtµïÎÊôÄÃ0SÈ(Tî¢Iç {¯®(&ðIÚÖ)DA^“ #Ý4Dâ—(JB‘aí¼(ãÛ.|³îŸRóucrçV%‘‰H^ÚcŽKµèÊqØâŒþý+¢»µßÈ+¤E&¥²§·~ë>x &”–%:nùLÏS

Kv¥M˜Ö¸¶¿$Aæ›Çƒ2‹2˜[»øõtܶ.¶¬@¤t×](.¥ËV€¿ íyԢޘFŠO°º | º+ö™¶íì¿ÁìËÐóõeRHÙØÉÆàãoð{WlãŽ0VýâV“Ç4ºÆ¢î­6‹[í¤š[Z,ïãLÛøáaJåº(O†¿þíïýúª¿üôÕ|ù¿ÕÆì¦|=¤º¼jõþÛßùyôþ.›™ëzuüÕû×Wõå—_þ’ÿ렙UŠ7û§¹ŽÞ6‚¿-Ìè]Ûô 6»ðy2ãüªõÙ^thð¨òëbvi1z®ˆ‹†½]>ðùÿ›”@R£’>ٝâCmìb4è¨m¸]:ðP
·è½•´‹«›@Eµˆ=ÒFrߪre½ˆÛÄ&—ûb³–Sdïkg’;îÙ{ÑÜQ»Êuà-Vrɺˆ„c&™ÚMxI*l_)º!í,

Sw‹&.š“´˜BÖ°J¹;4AhN²ZZ U>±í3LðXʲ„¹¬uÑËôlúºxµs²-²ÇðVòÙwÀ@ ë‹Ý¤Î+ÕGUmó½|óY„å
+8¢+Uh’¼E³¸ðêËëù¾Ò»%Û7cqf–J‚õÓƸVnLóràç
‰-§/$)O”®³ˆã}†àvé²’ €K31^ïÀä íº.!†èÒy‚ÊŒUD¢éyœ×øúÒä§Fˆ©üò/?}u_~ýù/˜D%t0n¤ÍLpAøÊ`‰«Ðw²òXda[ìz¤,îÖtX„‡;3¥g¶-¹‹›…!ü:^‰:|]°’Í÷yµúÆDöX°azÊËPÿ¶BÊòV”³F¨×2tìèÀ½ x6¬çË«X„Y_¾ÿGrª©ƒÆ«Z”¢´#QŸ¸
˜hïjdèg÷xjQ¶geê¯Í$¡pŸ&þ
~M–˜bïù›Ç,§*«Nx”WуÌøâ¡wä¬Xˆf—tÌُ”˜Ö€ãWh÷Ö¸ó;à’jFܜX²6󋟶æ­íJXedY.Iã ÐUU¼y.6q‘ÎKDôåsoTe±€‡({Pb'{ÆV›
^>fРÞc³U9;×Váj¢©=Ù(ñʵY@¿‚¿º’w8Ð2²âÃ-®*@cm{槉º2$>°»æӄí3˜Ëˆu‘_­^pW¤ùâ%ØESº´•³jÏügaÁ{Ýô)Þ:p¼ ÙâA§^`}¾µµ”X@ÍJ’S|µ²`Aôp^@“Mê«9YAâZfg²„1ɂÑÞeê:›vÚÐå´ãÄf
ÑAÝWæ¤UjghOHÇ£¦ÐkG² YJÞ;²_$×é 4éó`q ³­8u[†¹Ä¯Ã,@–8¹,Jؤ3¨Ã¢OUÿJÀ8Š×ÌàvtcÞJ±iLTB¦ëš¢£•0´7|Âáa;qޖ4‘êÂ{H>‘™¡>ï‘ñŽ‹yQüiv $!¼0PšLAÈmB…†ŒÂFqJ…ÊÝàY¶öB†ð-¨–dtꛈwí…ZÖbŸ=Ñ:žó1íÏÝÂ8ýï@ÒzßÏÒ,lÓ?1,Ô²‡cÂþWmÜiÿ$’šílt([‹RX¢HŽ¤ÂŠÚç$2m„Ž•ß¥d’yH§3á^T étDô–h!2û]FG²üT’ƒ„aÿ”Íþo—ßÕÄb‰Lí‡Ý3ŽIO÷Æm“YÄgÔåU`(ô¡àšMbL?ÊÕWq†ìv֑Q…d;•Òs…™¿6=³í[ûʙkž#rš­ß1ÎE>P
™N:UÕlç¼ê j®I ë+ùs ˜Ø’ê˜ä7ÿÿЍ…LÈݬ°²M¤­ÔƒÃAç&ùÝDÎ “?çcï1ºF‰„p«Áä é.F4š~EÔP4ðŒ¦ j”`འ‰ók.#I¹F}3©kôî¿IX53~Ùt«€ý{Ü$ÈD[ÈÀÞ£]mžÅ¨J®5ˆ)gú´–¼œËè§W”ͯ^h”R]Eµ›gÎsñ°4
EøHá›ÄöõXáC}-­oF5µ1p¡Ž[ù†/p)›ùȪ¤ž=wÇkÊf’±1EÍ †©Ä.¤6v!{Xc˜ zÀ¡èâ±àXÂð¼„ÁªX+cT9î¨&¤Ñ¯ïy£AÍxSZˆÚ½Ô’0«‡~+P$ÁQßÈð8n’™ŽÛ¥Üt›’a«u}A
äêxŠ7å‹Ó„çOÄäŒv!¢‡cràò¥à6·R›¢¯Qý¤E×°ñaÏÎʇRSLëT6h•|ŠÇ»¥5¢f.ÚçÈêòfÓV3üÌ8ø^uǾm›©iú›”ùBf½Žw½R!g‡³n1l¦KLb®¢³þ~žý~ü¡Ë$—µ‚3ÆWf΋eˆ=Ӂ¬«kSD›y ¶¬
‹>¹œ_I(±›UHñ5¸Dr*y¿ÆŒáqVE5;–Š
Y1)ȧbؙی}ëâlšnCؼ&¼GÒ¸ÖU4L”Ú¦¦`£²(ù‘ßp˜(´õëxÇxòHÑRI’š)ñá(®ÞnâûI_úF*¸`´Ä€;5œi‹Ž²5¨Æ”$Ʊpt‘V¦ª±IŽPǵ.V
€•;¯=C(×`Ñð,f£¹Ÿ€Ê™cÏ BVËEÚf=®TÀ “k÷rnã^èʁÀÞn…ð¼”’ôßøº¨“¶å„éº4{ýQ«ªÃ±*±óŠ×;S£Ï½3㕔ŒžY¶Ržö c7[=Ɖápð·%OT}ŒÈçÑÈú|>µ{ÔL”FàSD˜5ÇÂãë™y0ž ¢/«;žé90¹€ÒëWzé(r’aËÃOÀÛSÊZ;òèx
¦ÂWûÚÍH–NÈ[ƒ÷[±8j©¡{#É#«bÂ;Èþ“ÌFËôÛÀI[=ˆsqìÿ‡N¦·µ¬ø;×3ìýÀM›2­šÈ
DÃWýêh‹²Z©–Ѭ„ö«}ihªo‰SPp¢

ÚÀrÃÒ¶˜?ˆéÈ·þkj‘vFú(}_ÿ1¯žÐ/ÔIE×2{i¤Ó‡w˜ŽØšÇõ³ð²å
wnks“wõ¶K9dÑkå”^—¤mê6b×òñL˜w$M_i8Ñ[[ÓøžôÓ2Æ×BÏ4Pú@i—–$v0ÐTF«)x¶™Þ~oܬ,4okÔo¦­æv™Â›_~”+ê4€Va²+y½]Õ ò¥¯—ùK9مòü
þý~µ
)ùÞ¾:Ÿ ҈ëšÜåÆ3N‘‡ò@Xè$†Bז—¹õ¸*1¡j]V¥›ýB8à‘Î[ex4Þ՛9µA´uå]Ö(ó„ge#Ö^IªaºGîS6mJûß«ºˆ¾PÎôkɊ!I¶ù䎅nå©¥i«¹ég”›õ¼¿jÓ8VD6·ô&bnªÆƒrÓ³´K#hnøµ|ŸuRùݞƒ•FEu¶ ¶¨5ÔÝQڏcÜwQ~©{œ[Kâ`Ôà੄‰Údë!WWN{ e¦EŽ¨sn2Fh”*Îük”UY1SšHh²* ©I´FlbŽÙ̈́I7vƒs%ðƪµ‰«ö§fˆš£”Eåta®Õ{îA5u`׍Ž“ñ|åê®OXcEÇ3ÚژyŠQŠØÿ•(TžnCp1ÇBœõÐÊöQ¥Ø`²Ÿ)~+‡sÊþ¾æG]÷dÇò’&0j¦Ú²1*L,ãAU¼ŒËßghm&ÛÎ ©ä†‚Ë´M¿Í,M›Ì~ Â¨Bò׊ &{z›#Êö³3Úu^©ÞÀ.»fA1¸8—uòß´4D¿Åá~e¬í,VhQiª‹™áôoüô
_Qó†Ó¬Ðv`È,£³•ÓPT¹-,óä¥ú֙P³nçVMŠšB›Î¡jŒœmOT/Â.œ½©*%
èYÐDs?®dy!f³åå›êŽø—µ;[åc§€³³ýröà#€M!GJ¾ç |q¿êMe¸eཛTO®oÚ¬I‰çLh’)ÇDÞ
칙9-ÃìˆÃAM˜õ.=‡ò¾z_”|=Ú~܆CP;7p†ëŸò)²Ë&â§~ƒuó®,nDœ ›º#CñqWnÓ3ÛQíÖ+Dö7ôé«bb;j{h–æm:™iàë«|äÐ@äÀD…‘tÈjlÀS†½¯kyD;40{Ì29Æ%b’ùô
(7‚g…¾£ñ(©€)ûH}Ù”THq)@EÈÐâLŒö´}ÏZ‘]¬t,JB0¸—Ì´ª#Ô[u„B7EŸ@º.aVMODð‘ ]}-pE‰ý(ˆûÌþƒbÌ’ì•æÆèE”Ásґ£¡AN¦Óa¦ˆaåè]ñàÃ:Þ9~˜;G)ÝD€Hâ5¿¸å71Uªe’¢:†ÎR=°ŠŸRÆ Ì¢Ê3ÙKGR¬œ0&y’BMÌ´öx½z É©ëåýi8 &½9rXêäH]ÊiáWØ)2þR÷SÐR¼2=Ԙ{Ñ]£)³Ê0P¢ûaÙºÖw~®gTC¦˜¯-C@Óh‚Ž¹Ï,R1NNGgTc0À¼uš6ŸõښÀ:~RYp³Ôr½Æâv$ÿe¸êAÝ&©¨M >€3iNˆ‡q9)Ž•Ô$|àmä½`yîp] 8ï|¨qì±!,Õp§º«û‘Ç*Áz¸*î0€WqŨìüOÅv¼¶¼_gðjK£§9°¦ÆþÎþæÇ·pÆH”‡j?…Ø¡þq†¦ý8»ˆó—n1uõZ‡¦÷ტ҆â7Âì4
(§“1Oےʮ¹›}#î0«s,26wFqݬÂV8{ò¢ˆ®Fʶs°«ýœ€³ô`ˆ
4ЫéÏ}
¦V.#ÎÖKqá(—*æø‚àA恱–ˆòWû³Ús%Ê¿›kD€ P°i·³%7/I¡`DšîlA­H§ï‚Ÿ²U¯`Èm¤y>b°>ñ¹ÜA® ¥Šë‹¶«¸ËV~ž’%|øT®àéîŽ5«^e0læ.:r&¬üÜ-˜ðG…ƒªÅ¹z½`&€o”MP¥!C(Ã:‹ZëD¦À-“ò|Ï[öO&ºÉlµýéi;úè8ٕ>AM¦×ø³ˆM½Mñ’lYí³eÂÝ=)ÛòY”„ýšƒÔÐ$;lÓ®E»e29p¥í{¡£[Q[..Xéå ’ÛõXó‹ÝR†u¤9N“òՎ­N
ÕuuŽÖcZ§´Ug›«¿Â²N`ÙuЈÛqExÖmäÄrºÕ–¿à'{k¨þB¸FÀV³°íe覵hɌpd·”$Ø¿©!HL6â3‘z–òqr®!”ÂÒz½kњ–(—GLGÈ4~4v°aÚ”Ãk‹3¿Ç]Å܈óæÿˆ”«
ê,ŸÃ†_OÄ&ö™_/TA#JDÍZS’4ᴑ8áþFqû|]-TªHO
af&=Ã{
ÅÁHƒ

8y±%§’>”ˆ^Y{+$-ýdñ
€ðA]kS™¥²¬ä!!DLÀL¢û±Ç½Ø)Όg€ÌºÀIϒŒ¯i³Ý؞SˆÌÂÛõ. 
ñ+¼Á“¨ñ‘ÐøÕ³¢ŒNY hßAçZÆ(§˜gyA×Õi*“=U—û≨}2zˌ὞O6q·–ÓÍäbgªÒêêêôͯ·3Ë^yšš¥#n4Ûo.h®e‹35³j_UM·6^Oõ”JI—âü‡|§õôãaîÕ|e±µ4”!ÂeÎÍì7øDØ6ç#nÃJên[û7qnÆ3»v¦ÓP+! ïò—3ܜܨJ£ …€ãêZQ·Näfd½vwë¢OEÓ|·ç‚íIÉòž§‚¢³OÑ}A^FÓZCeZ „î)âã#Ö&-¥^¨udDäïvÃ!²“í{øwxµô”9ñ-hA˜¾XdârDֆ@ϹþÙç[ÇçæÝdÙÞÏ è””1¡#YÀ;È»dcš5ríJkű
“㻇j–9]óÛ+•ü ÎÚ¨¢aÒK7}¯šC¦À …¯FÚ¥eÜԑ#*½yè1ʖPþˆœ³›Ü€œ¯z£¾/¨FØ¿‘?Z
bwÙÅÕ¬Ìøðö¿@8gìðÊM©nƒU¨õ9°‘â~s9 wηóûU01%趌¨À>’CJÖ ›
£3˜ðîy3œ`¦ÙHl=HöQ71Ôê;aûI},OÞÿ‘Aw!ÇZ@œ÷Iç¦lséybŒõT£>Q>üÚk¤&fŸœÎýŠqáD8P¶Û¹@SÚm¹?®>äÁwÉcä¢ö˜”Áv ™ŽzÖv˜…)ïíë×ß²^îÓ4&>Èoê®$Nܺ©Á‚“ïΜ¾f_YtŸŒÚ3›±-Á-VTIÿ j„…ÄãÊzL¾6RMñŠL}¿Q¥ß¼¡iUo«—¨Õ
}RnîµJ¤×˜ú´ŒÛrH¡_͝å_¥‰ùÖô¹6̛ryH!=Gf6ßó°mW`Õn1 á$Õ4:
¹¼äD/L·7ð[EG˜À§ȅzx¬b`P(f
@oj€zZ¤Ža2ËEGG
ÏëY ú4xӄOš1({qDBiÕ¦7ŽƒšL?nF” ,7„ßó)ë¹OÂT5ùÁêâTºÛ§`éíe˜¦h¶+w©µ•ß’Ò+C¼dmրøÔVá×QÂ6Ք.ŽôÜEoDÇS”Àù­³ºÝŠB_Ã;ß1iâۛh-i”_)k±½Ñ Êw“J¦?š„Š¤’Ësµ%v1“}ö·«ÎÎ仼©IÙõ÷¿@¡ú$BSôˤ-í« ›”¾ÊÓYû9_T…Cµ”£f@Tr¤‘¿_+˜æZ”(px1ÑB–sºõ(簏%€øzžæoÓރË@p˜H=Dàcçy4ˆ€Ë¹6¾À£§j%µêÙö•èSeGÄ$§8|ˆÍPf-GjÝ۞—Î[øªê£Ž‚¾ãۃQËÉô돬1‹”ôkêYž$hvÂ×+Æ_zçb×F³n§×&øèy£ Ãú1:Tž9{£n˜i¦e„¢Ú^ׁJÔ
%ıK&àÕES8ñhFV!ôáJz
ª‹&ôÔ,zòüï ¾íLm›^–ÉF²‡WÞv¤/gÖ«‘ÕÇh½[؄eïH9_ôÝ»¤¯Q¤ï¿p|i¶¢WT;/LȞ ýL:5-aQ5»º“Y%òodüDVvÓÈsSÂaŲ­¸¦BÎê’Ãփ»ë¾§(«¿vjèÉþöá7^µS$ÛSA»s値óCAìþ¼xædc¶ñ­ÈÆZãÚe!Åjjrñª÷û÷Û1÷W+؛‘ë³à­0B0Q{(Eʝ–²f›†÷Â:Ùø
än¤¡¾O‹ðÝƹ“m磋Š3IØáý´îÖ)ö¼‚€0…åVApÉÄöd`’žœ—ˆÖïíu™’²Û£šÏ|›³ìA³-c×;Ã`”Oºª¢.;¤ÓÓìåµò„CL~4ÅúÕIÍO¢ÿý·ùysėƯ>dn±2UJ8þVû©v·^ãØ&ïצB¯ò–„&Ÿä±ˆç 9J˜´y»nz:b
/¿-ý° Ò~U@ 7Û3ŽêªiÜeJ~~•vý“û@;’Jºô¥{ýþô48ö‡cKtûñM,v¼‰ï°‡µÉxÇéIkP‰É¬t¾VVª>rÀÕû]±…óÿʛ™&ú”7jïáµû ^Jˆµ“s|!ûžr=Ôð}¢Mœ-ä{Ÿjžb0Ó÷8VmÃÆ.ÎDS‰OOt*^™x%ˆ«¿³ x7ùxL²õÿÿ-ê
endstream
endobj
38 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C

‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÀ y ÿÄ
ÿÄ µ } !1AQa”q2‘¡#B±ÁRÑð$3br‚
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyzƒ„…†‡ˆ‰Š’“”•–—˜™š¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÂÃÄÅÆÇÈÉÊÒÓÔÕÖ×ØÙÚáâãäåæçèéêñòóôõö÷øùúÿÚ ? ôê(¢Š(¢Š(¢Š(¢Š(¢¹oêfîàèv3ylW}äý¡¿>¦²5
S¾³²“EŠÞÞÎÝKDðϟãnÙãõ«WÙµÑìΣn~˜6öää–èaÏÏÇq%ʝA¥3^Çó¹sž;€=GÕXúRÇö]Y†ù¢wÓ%_66^JÁCôn>‡Þ¹Kë—½Ô’»–6Hås€§€;ý1]>%­¤wou4e¢ÎvÆ}ÉÁç¶ ¨µ
NìXÚƓ²Œ4§ Nۏb:~£Ÿo¤4QÚ¿Ûµ9ÂĽÈÏOç[KH¯O´år°“õæ–[«xçXLßuX·PheÔÖ­srbÒМ´’„bGÓ~5‘qâ/é2
KªÝ/Ø ƒ§éX·ÿ µ©äc1YÄ:$hó¯e¢Š(¢Š(¢Š(¢Š(¢ŠÉñ6°º.”Ӂºy—
yyö­Í¶•
­±y®ï¥u*©;Ûû¹ô¯E©]i:
Kwq#FüÁmÓÔu
:û×!=ìú”²Üܳ5Ó6K÷”ÿ ¶;V֑#’DáÁÛ n =?Ÿ>Î}+QãÂΌM—yú´`HúckÝAïXZþ©{‹4±¶„¸âTŒ ëÁñüé4m:ç‚ÑM¬6™§-÷¾bÀ(õä×Uo¦llôÀñÚûë¥@K¶{óõéRÌ-ôÈ|¸Ã——6æmfétû@جVLï6p?
Ⱦñ¾‘£†‡ÃöByqƒq!ê}sÔ׬kúžµ1’þåœvA¯ÐVeô•QEQEQEQE ÉàW—xŸS—TÔ$Ôã9Óô÷ò¡?ߒ·ìu¥¶ð”Rl¨6––$ýÑþÑý+ÕõÉ5Sy,€ÉŒ*ã„R8_qƒVþÏi5´6a É
º”¹þé# þ$REmzŒK:èW’8À8ïײ}+u.—NG¹¿Vóî¢aÈÕ’†¾FO¿µ…¤èO¨/Ûµ³N¶#}ß1ëÏAÿ êÓ$­}n°Ãnml“xU2Žùj15ÝÁÓôØ@uù_
Â1Ôå9úTWºÖá6‘¿´u}¸yßlöú
á5ßêZäÅï’ýßðĜ*ÖE™ýh’sÖ¾“¢Š(¢Š(¢Š(¢Š(¢¹ïjRÛYŧÙôÛöò£ÿ dw5Íé3ÇçͤZ“Gn¾Z³®UOñÊÙý+ÄZªÝÍɳK·ÌQmã-¿õÏ5³êv¥åˆ¼ÐnFÀÉd=Ǻ“ŸqŸJh±‹L‚æ9nõ]©oîP;–=*ôú͔ ¶m3 °Ãc$ö’½Â]V?¶já“M·q…Á%Û¦°à} ­9n¦ÔT}žKpQ
¯îÙúÕ=„wúÄÞU­äðÚÂÒ’Û°(”ƒ‚k7Ä^0†Æ&Ò|:qÿ [u’YÏ|ë#¹v˒rrÙëžôÊ(¢ŠúJŠ(¢Š(¢Š(¢Š(¢‘ˆU,Ç “^w-ü·Z×ˆ

Источник

Скачать бесплатно учебное пособие: Грыжи живота - Шимко В.В.

Год выпуска: 2010

Автор: Шимко В.В., Сысолятин А.А.

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на 1000 человек. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные – 5-7%, и все остальные – 1%.
Термин «грыжа» происходит от глагола «грызть», что указывает на неприятные ощущения или на патологическое «прогрызенное» отверстие в брюшной стенке. Другое название грыжи «кила» образовано от греческого «kele», что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой древности. Гиппократ (Hippocrates, 460-370 гг. до н.э.) упоминал о грыжах (kele), выделяя среди них паховые и надчревные. Римлянин Авл Корнелий Цельс (A.sus, годы жизни 30 г. до н.э. – 38 г. н.э. ) первым употребил латинское название «hernia». Уже в I-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре вокруг шейки грыжевого мешка проводил золотую проволоку. Проблема грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося отечественного хирурга и анатома Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж. К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э. Купера, А. Скарпа, Лука-Шампионньера, Е. Бассини, А.А. Боброва и др. появились новые и более совершенные способы операций при грыже живота. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи.

Читайте также:  Можно ли париться при грыже диска

Содержание учебного пособия

«Грыжи живота»

ГРЫЖИ ЖИВОТА

  1. Актуальность темы
  2. Анатомия передней брюшной стенки
  3. Терминология и основные элементы грыжи
  4. Этиология грыж
  5. Патогенез грыж
  6. Классификация грыж
  7. Клинические проявления и диагностика грыж живота
  8. Дифференциальная диагностика грыж
  9. Лечение грыж
  10. Хирургическая анатомия паховых грыж
  11. Грыжесечения при паховых грыжах
  12. Хирургическая анатомия пупочных грыж
  13. Операции при эмбриональнх грыжах
  14. Операции при пупочных грыжах у детей и взрослых
  15. Хирургическая анатомия грыж белой линии живота
  16. Герниопластика при грыжах белой линии живота
  17. Операции при диастазе прямых мышц живота
  18. Хирургическая анатомия бедренных грыж
  19. Герниопластика при бедренных грыжах
  20. Операции при рецидивирующих грыжах
  21. Осложнения грыж
  22. Операции при послеоперационных грыжах
  23. Лапароскопическая герниопласика

Заключение
Вопросы для самоподготовки
Литература для самоподготовки
Практические навыки

  1. Методические рекомендации для студентов по курации больных с подозрением на грыжи живота

Тестовые задания
Тесты программированного контроля
Эталоны ответов
Ситуационные задачи
Эталоны правильных ответов
БИБЛИОГРАФИЯ

скачать учебное пособие: «Грыжи живота»

Источник

Глава XIX

Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки

«Неблагоприятное последствие, с которым преимущественно приходится считаться при чревосечении, есть грыжа рубца».

Н. М. ВОЛКОВИЧ

Вопрос о послеоперационных грыжах недостаточно освещен в учебниках и практических руководствах. Методика хирургического лечения этого заболевания находится в стадии поисков и пока далека от совершенства.

Н. 3. Монаков (1959) впервые в нашей литературе представил анализ материала, касающегося клиники и лечения послеоперационных грыж по данным отечественной и зарубежной литературы, а также на основании собственных наблюдений. Сводный материал, охватывающий более 28 000 случаев, позволяет прийти к заключению, что с конца XIX столетия по 1959 г. удельный вес послеоперационных грыж не снизился. По данным отечественных авторов, послеоперационные грыжи отмечаются в 2,4%, по сводным данным Мессона — в 5,9% общего числа грыж.

По данным Беллони, Унгания (Bellni, Ungania, 1961) послеоперационные грыжи составляют около 5 % всех осложнений после чистых чревосечений и около 10% — после нагноившихся операционных ран.

Нередко грыжи развиваются после операций по поводу огнестрельных ранений живота. По данным С. И. Банайтиса, О. Н. Сурвилло, И. М. Айзмана, процент грыж, возникших после операций по поводу проникающих ранений живота на фронтах Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., достигал 27,1. А. В. Мельников послеоперационные грыжи среди оперированных по поводу огнестрельных ранений живота наблюдал у 10,6 %.

Послеоперационные грыжи имеют различные названия: рубцовая грыжа (hernia cicatrica, incisinal hernia), вентральная грыжа (hernia ventralis). Названия «вентральная грыжа», «послеоперационная грыжа» являются наиболее распространенными.

Иногда смешивают два различных термина: «рецидивная грыжа» и «послеоперационная грыжа». Под рецидивной грыжей принято понимать возврат заболевания после произведенного грыжесечения на типичном анатомическом участке с сохранением топографических соотношений и клинической картины первичного заболевания (рецидивная паховая, бедренная, пупочная грыжа и др.). Однако в типичном месте, например в паховой области, может возникнуть выпячивание в области операционного рубца без рецидива первичного грыжевого выпячивания, что нам пришлось наблюдать несколько раз. Такая грыжа должна быть названа послеоперационной, но не рецидивной, так как она не имеет элементов первичного заболевания.

Рис. 97. Операционные разрезы брюшной стенки.


Рис. 97. Операционные разрезы брюшной стенки.

1 — косой разрез в правом подреберье; 2 — верхний срединный разрез; 3 — косой разрез в левом подреберье; 4 — разрез при операции пупочной грыжи; б — разрез Волковича — Дьяконова; 6—разрез Ленандера; 7 — нижнее рединный разрез; 8 — разрез Пфаненштиля.

Читайте также:  Бандаж для поясничной грыжи

Рис. 98. Операционные разрезы брюшной стенки.


Рис. 98. Операционные разрезы брюшной стенки.

1 — поперечный разрез через белую линию живота; 2 — трансректальный разрез; 3 — срединный разрез; 4 — разрез при операции паховой грыжи; 5 — срединный разрез в надлобковой области; 6 — разрез при операции бедренной грыжи (паховый доступ).

Термины «рубцовая грыжа», «грыжа рубца» не соответствуют патогенезу заболевания, так как послеоперационная грыжа развивается не от первичного растяжения рубца, а от формирования широкого дефекта передней брюшной стенки, что зависит от разнообразных причин, связанных с дефектами техники и послеоперационными осложнениями (нагноения, гематомы, расхождения швов). Образовавшийся дефект выполняется органами брюшной полости с последующим прогрессирующим выпячиванием и растяжением рубца.

Послеоперационные грыжи наблюдаются чаще в тех анатомичеческих областях, где обычно проводятся типовые разрезы для доступа к органам брюшной полости: белая линия живота (верхний и нижний срединные разрезы), область пупка, правая подвздошная область (аппендэктомии, операции на слепой кишке), правое подреберье (операции на печени и желчных путях), левое подреберье (операции на селезенке), боковая поясничная область (операции на почке, мочеточнике), надлобковая область (гинекологические операции и операции на мочевом пузыре) (рис. 97—98).

Классификация. Предложенные классификации вентральных грыж имеют своим обоснованием либо анатомо-топографическое деление, либо величину и форму послеоперационных грыж, либо в этих классификациях совмещаются оба принципа [12]. Наиболее приемлемым в практической деятельности является деление по локализации, величине дефекта брюшной стенки и выпячивания; особо следует выделить грыжи послеоперационные рецидивные.

I. По локализации вентральные грыжи делятся соответственно наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота (см. рис. 97, 98):

1. Срединные (медиальные): срединные, срединные верхние, срединные нижние.

2. Боковые (латеральные): боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние).

II. По величине: малые, большие, громадные послеоперационные грыжи (они требуют разных способов и методов их устранения, а также различной дооперационной подготовки).

III. Рецидивные послеоперационные грыжи, — сюда входят и нередко встречающиеся повторные (многократные) рецидивы.

В практической работе, в смысле выбора метода и способа операции и могущих встретиться технических трудностей при устранении выпячивания и закрытия дефекта стенки живота, наиболее сложными являются: а) грыжи большие с многокамерным мешком; б) громадные невправимые грыжи типа обширных эвентраций[27]; в) повторные многократные рецидивы; г) ущемленные послеоперационные грыжи, особенно в сочетании со спаечной непроходимостью, либо когда имеет место ущемление рецидивной послеоперационной грыжи.

Послеоперационные грыжи в связи с огнестрельными ранениями и другими проникающими повреждениями передней брюшной стенки могут локализоваться на любом участке брюшной стенки.

Не всегда при выпячивании брюшной стенки в области послеоперационного рубца формируется брюшинный грыжевой мешок, — иногда наблюдается расхождение швов, наложенных на брюшину, при целости кожных швов и кожного рубца. При этом органы брюшной полости под влиянием внутрибрюшного давления выходят непосредственно через дефект брюшины и располагаются под мышцами, между ними или же непосредственно в подкожной клетчатке, оформляя тем самым «грыжевое» выпячивание без грыжевого (брюшинного) мешка. Л. М. Ратнер, исследуя гистологически иссеченные при послеоперационных грыжах мешки, не находил в них элементов брюшины и поэтому предлагал заменить термин «вентральные грыжи» термином «эвенте-рация».

Патогенез. Причиной возникновения послеоперационной грыжи чаще всего является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич).

Значительную роль в патогенезе послеоперационных грыж следует отвести осложнениям в ране (нагноения), что чаще наблюдается при обширных неотложных операциях, при которых не всегда удается сохранить асептичность (перфорация полостных органов, завороты кишок с гангреной, ранения желудочно-кишечного тракта). Завершение операций тампонадой брюшной полости, часто длительной, также является причиной образования послеоперационных грыж.

Осложнения в послеоперационном периоде пневмонией и бронхитом являются, несомненно, причинами, предрасполагающими к развитию послеоперационных грыж. Обширные плоскостные спайки и рубцовые тяжи, фиксирующие сальник и кишечные петли к неэластическому рубцу передней брюшной стенки, способствуют возникновению хронической кишечной непроходимости.

Читайте также:  Самое эффективное лечение грыжи позвоночника

Клиника послеоперационных грыж. При обследовании больных с послеоперационными грыжами необходимо иметь все сведения о проведенной ранее операции, о послеоперационном течении и осложнениях. Лучше всего принять меры к получению протокола операции, что даст возможность наметить обоснованный план вмешательства.

Тщательно собранный анамнез способствует уточнению диагноза и облегчает составление плана операции.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.

При осмотре послеоперационных рубцов по белой линии выше и ниже пупка обращается внимание на выпячивания по линии рубца и по сторонам его. Больного осматривают в положении стоя, полупрофильном и лежа. Незначительные выпячивания лучше определяются в лежачем положении больного при активном поднимании головы и верхней части туловища, что вызывает напряжение брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и выпячивания, не сопровождающиеся болевыми ощущениями; одновременно выявляются сопутствующие расхождения прямых мышц в области операционного рубца.

Грыжевые выпячивания в ранних стадиях развития послеоперационных грыж являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. При резком натуживании, падении, поднятии тяжести больные жалуются на боли и связывают их с дальнейшим увеличением выпячивания. При наличии сращений органов брюшной полости со стенкой грыжевого мешка и окружающими эти органы тканями болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка.

Эти изменения способствуют увеличивающемуся ослаблению брюшной стенки в целом; само же грыжевое выпячивание может быть частично или полностью невправимым (рис. 99, 100).

При прогрессировании грыжи резко снижается активность больных, развиваются явления спланхоптоза; периодически наблюдающиеся каловые застои сопровождаются интоксикацией. Постепенно заболевание осложняется изменениями в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания.

Рис. 99. Больная 68 лет с невправимой грыжей после операции по поводу кисты яичника.


Рис. 99. Больная 68 лет с невправимой грыжей после операции по поводу кисты яичника.

Рис. 100.


Рис. 100.

а — большая послеоперационная вентральная грыжа после операции по поводу гнойного аппендицита у больной 62 лет; б — послеоперационная грыжа после холецистэктомии.

Растянутый рубец истончается, и через брюшную стенку можно проследить перистальтику кишечных петель, определить урчание, шум плеска.

При послеоперационных грыжах, располагающихся над лобком (разрез по Пфаненштилю и срединный разрез по белой линии), больные могут жаловаться на расстройства мочеиспускания. К наиболее опасным осложнениям при вентральных грыжах следует отнести ущемление и прежде всего потому, что при больших грыжах трудно провести дифференциальный диагноз между ущемлением и непроходимостью кишечника.

Особые трудности в этом отношении» представляют невправимые послеоперационные грыжи, которые сопровождаются спаечным процессом и в грыжевом мешке, и в прилегающих кишечных петлях в брюшной полости. Смертность при ущемленных послеоперационных грыжах значительно выше, чем при обычных, — 2,4 % при ущемленных паховых грыжах и 8,8 % при послеоперационных (Б. А. Петров, 1957).

Больные с послеоперационными грыжами часто бывают обречены на пожизненное ношение бандажей, которые не всегда удовлетворяют своему назначению при частично или полностью невправимых грыжах.

По мере роста выпячивания требуется частая смена бандажей. Нередко больные вынуждены отказываться от бандажей и прибегать к самодельным повязкам, набрюшникам.

Трудоспособность больных продолжает снижаться. При дальнейшем увеличении послеоперационных грыж, особенно располагающихся по белой линии и в области пупка, помимо увеличения грыжевого выпячивания, происходит значительное расхождение прямых мышц живота, еще большее истончение поверхности рубца; грыжевое выпячивание образует по нижнему своему краю отвисание и на резко выраженной складке и в окружности ее развиваются раздражение кожи, слущивание эпидермиса, воспалительные явления.

При таких значительных изменениях передней брюшной стенки и органов брюшной полости, размещающихся в грыжевом выпячивании, вопрос об операции является уже весьма сложным.

Техническая сложность операции делает прогноз сомнительным, особенно у больных пожилого возраста и тучных.

При ущемлении послеоперационной грыжи операция еще более осложняется тем, что может потребоваться обширная резекция кишок, сальника.

Источник