Косая и прямая паховая грыжа схема
Различия косой и прямой паховой грыжи. Врожденные паховые грыжиАнатомические различия между прямой и косой паховой грыжей заключаются в следующем. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через срединную паховую-впадину, расположенную кнутри от a. eptgastrica inferior. Об этом нужно помнить во время операции, проводя дифференциальную диагностику прямой и косой паховых грыж. Как отмечено выше, из 5 складок, расположенных на задней поверхности передней брюшной стенки, лишь одна является функционирующей артерией (a. eptgastrica inferior), а остальные складки—это заросшие образования. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стенки. Если палец определяет пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от шейки грыжевого мешка, то это указывает на наличие прямой паховой грыжи. Если же пульсация a.epigastrica inferior прощупывается кнутрн от шейки грыжевого мешка, то местом выхода грыжи служит наружная паховая впадина или глубокое отверстие пахового канала, т. е. имеется косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Анатомическими слоями прямой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) — брюшины и поперечной фасции (снаружи). Это также может служить критерием для дифференциальной диагностики прямой и косой паховых грыж. Анатомическими слоями косой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. При косой паховой грыже мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий, истончается у устья. При длительно существующей грыже в случае ношения бандажа после имевшихся в прошлом ущемлений мешок может быть плотно спаян с элементами семенного канатика, но не на всем протяжении, а лишь местами. Содержимым косой паховой грыжи могут быть все органы брюшной полости за исключением печени. Чаще всего выпавшими в грыжу органами являются сальник и тонкая кишка.
Прямые и косые паховые грыжи различаются и по клиническим признакам. При прямой паховой грыже, мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой — мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая — никогда и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой — кнутри. Врожденные паховые грыжи определяются в раннем детском возрасте. В основе развития грыжи лежит незаращение влагалищного отростка брюшины. При этом у ребенка имеется выпячивание брюшины, в которое проникают органы брюшной полости. В настоящее время при паховых грыжах применяется более 80 способов грыжесечения. Примерно 30 из них содержат новые идеи относительно оперативного лечения. Не касаясь оценки различных способов грыжесечений, остановимся на главных, имеющих значение для хирургической практики. Способ Кохера. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота. У наружного отверстия пахового канала выделяют грыжевой мешок без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок рассекают, выпавшие органы вправляют в брюшную полость. Под контролем пальца, введенного в паховой канал, кнаружи от области глубокого отверстия пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота проделывают небольшое отверстие, через которое, тупо раздвигая подлежащие мышцы, вводят изогнутый зажим н захватывают дно грыжевого мешка. Грыжевой мешок тщательно отделяют от элементов семенного канатика и протаскивают вверх и кнаружи через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. Потягивая за грыжевой мешок, накладывают 2—3 узловых шва, захватывающих апоневроз с подлежащими мышцами и грыжевой мешок у краев отверстия, сделанного в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Спавшийся мешок помещают на наружную поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота (в направлении пахового канала). Оттесняют семенной канатик книзу и с целью суживания пахового канала накладывают ряд швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с подлежащими мышцами (во всю толщу) и снизу — паховую связку. Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесеченияДругие видео уроки по топочке находятся: Здесь – Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.” Оглавление темы “Патология диафрагмы. Грыжи”: |
Источник
Паховая грыжа является самым распространенным видом среди всех грыж. У мужчин именно на эту локализацию приходится от 90% до 97% всех случаев. У женщин паховые грыжи выявляются относительно редко, что связано в первую очередь с анатомическими особенностями строения передней брюшной стенки. Лечение проводится только хирургическим путем.
Классификация паховых грыж
Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Первый вариант встречается у детей и требует планового лечения. Поэтому у взрослых, в подавляющем большинстве случаев, выявляются приобретенные паховые грыжи. Основная классификация, которой придерживаются отечественные хирурги, делит грыжи на различные виды, в зависимости от особенностей их строения. В нее входят следующие пункты:
- Прямая паховая грыжа. Выходит из брюшной полости через внутреннюю ямку пахового канала. Грыжевой мешок представлен поперечной фасцией, которая препятствует опусканию содержимого в мошонку. Дефект обычно локализуется в верхней части мошонки и представляет собой округлое образование, нередко двухстороннее. Прямая паховая грыжа обычно выявляется у пожилых людей.
- Косая паховая грыжа. Ее ворота расположены в боковой ямке пахового канала, при этом сама грыжа располагается не прямо, а косо. Содержимое в большинстве случаев попадает в мошонку. При этом зачастую косая паховая грыжа сопровождается водянкой яичка или семенного канатика.
- Паховые комбинированные грыжи. Состоят из двух или трех отдельных грыжевых мешков, которые не сообщаются между собой и представлены косой или прямой грыжей в различных сочетаниях. Обычно в таких случаях отмечаются сопутствующие изменения подвздошной и паховой зон.
Кроме того, грыжи делятся на первичные, рецидивные и послеоперационные, вправляемые и невправляемые, осложненные и неосложненные.
Причины появления
Паховая грыжа – заболевание, связанное с выпадением или выпячиванием органов брюшной полости в области паха. При этом образуется грыжевой мешок, который чаще всего содержит петли кишечника или часть большого сальника. Выделяют две основные причины образования этого дефекта: врожденные изменения в строении пахового канала и повышение внутрибрюшного давления.
Врожденные дефекты проявляются еще в детском возрасте, начиная с первого года жизни. У мальчиков они развиваются в результате незаращения оболочек яичка или расширения пахового канала. У взрослых мужчин грыжи возникают вследствие тяжелых физических нагрузок. У пожилых людей болезнь связана со снижением тонуса мышечной ткани и увеличением ее растяжимости.
Общие факторы риска развития патологии вне зависимости от возраста и пола:
- Ожирение.
- Хронический сильный кашель.
- Травмы области паха.
- Патология желудочно-кишечного тракта, связанная с повышением внутрибрюшного давления (чаще, это увеличение размеров органов и опухоли).
- Аденома простаты.
- Хронические запоры.
- Пассивный образ жизни.
- Тяжелые физические нагрузки (особенно касается спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, например, подниманием штанги).
- Занятия на духовых инструментах в сочетании с другими факторами риска.
- У женщин – многоплодная беременность.
Как проводят диагностику паховой грыжи
Постановка диагноза не представляет трудностей. Обычно опроса и осмотра достаточно для выявления грыжи. В некоторых случаях назначают УЗИ брюшной полости, органов таза, мошонки и ирригоскопию (рентген диагностика толстой кишки, в которую вводят контрастное вещество), но они нужны не для обнаружения грыжи, а для определения органов, которые находятся в грыжевом мешке.
При сборе анамнеза (опросе пациента) уточняют следующие моменты:
- Когда первый раз была замечена грыжа.
- Присутствует ли боль, и куда она отдает.
- Увеличивается ли в размерах выпячивание при нагрузках, кашле, чихании.
- Нарушено ли мочеиспускание и стул.
- Исчезает ли грыжа в положении лежа, то есть вправляется ли она самостоятельно.
Ответы на эти вопросы помогают понять, какой орган является грыжевым содержимым и определить особенности течения заболевания. Если выпадают петли кишечника, то пациент будет жаловаться на вздутие, запоры и боли в животе. При маленьких грыжах, как правило, человека ничего не беспокоит, кроме самого выпячивания. При больших объемах, движение и кашель вызывают сильную боль.
При осмотре хирург изучает грыжу в положении пациента лежа и стоя. В первую очередь, в положении лежа, исследуют пальцем паховое кольцо (оценивают его диаметр и степень расширения). В положении стоя, оценивают размер выпячивая и возможность ее вправления в брюшную полость. Также врач может попросить пациента покашлять, так как при чихании, кашле и другой нагрузке грыжа увеличивается и можно прощупать органы, которые в ней находятся.
Лечение
Наличие паховой грыжи, в независимости от ее вида (косая или прямая) является показанием к хирургическому лечению. Избавиться от нее консервативным путем невозможно. Консервативное лечение – ношение бандажа, может быть назначено лишь временно, если у пациента имеются противопоказания к удалению паховой грыжи. После ее устранения, лечение проводят в плановом порядке. Ущемленная паховая грыжа требует незамедлительной операции, так как она грозит тяжелыми последствиями, а промедление ухудшает прогноз заболевания.
Прямая и косая паховые грыжи связаны с изменениями в задней стенке пахового канала, поэтому целью операции является ее укрепление. Лечение проводят под местной или общей анестезией (при грыжах больших размеров). Операцию, в зависимости от показаний и размеров образования, могут проводить открытым путем (разрез в области пахового канала) или эндоскопическим путем (с помощью проколов).
Методы оперативного вмешательства при грыжах делят на 3 вида:
- Ненатяжная герниопластика.
- Натяжная герниопластика.
- Комбинированный способ.
Последовательность действий при любом виде герниопластики практически не отличается. Выполняется анестезия, затем хирург делает разрез в области пахового канала, послойно рассекает ткани, осматривает стенки на наличие спаек, защемлений.
Если в состав грыжи входят петли кишки, то обязательно определяют их жизнеспособность. Если ткани подверглись защемлению и некрозу, то выполняют резекцию пораженной части кишки с иссечением нежизнеспособных участков. Это позволяет избежать послеоперационных осложнений и повторного хирургического вмешательства. Если изменений не обнаружено, петли вправляют в полость брюшины. Ворота грыжевого выпячивания укрепляют тканями или сеткой.
Ненатяжная герниопластика связана с установкой синтетического эндопротеза, имеющего вид сетки. Его пришивают к тканям в области выхода грыжи. Таким образом, слабый участок, из-за которого сформировалась паховая грыжа, укрепляется. Собственные ткани пахового канала в этом случае не подвергаются растяжению.
Ненатяжная методика имеет важное преимущество – использование сетки является своеобразной профилактикой рецидивов. Этот способ применяют как при эндоскопической операции, так и при открытом доступе. Ненатяжная герниопластика подходит для устранения больших грыж и грыж, склонных к повторному образованию. При развитии гигантских грыж, сетку устанавливают при лапаротомии (большой разрез на брюшной полости).
При натяжной герниопластике применяют много способов закрепления пахового канала, но смысл их один – после удаления грыжевого выпячивания, канал укрепляют с помощью собственных тканей, никаких эндопротезов не применяют. При комбинированной операции канал укрепляют натяжением тканей и сеткой.
Удалить грыжу можно и лапароскопическим путем, с помощью небольших проколов в области паха. Плюсы операции:
- Минимальный риск развития послеоперационных осложнений.
- Быстрая реабилитация.
- Небольшие рубцы после операции.
- Минимальная болезненность после лечения.
Кроме плюсов, есть и минусы: не все хирурги владеют лапароскопией, есть риск рецидивов, длится дольше, чем открытая операция.
Реабилитационный период
Длительность восстановительного периода после лечения грыжи составляет от 3 до 10 дней, что зависит от объема операции и способа ее проведения. При местной анестезии и удалении грыжи небольших размеров, человек через пару часов после операции может идти домой. После общей анестезии пациента могут отпустить через 2 суток, при лапаротомии длительность стационарного лечения может составлять до 10 дней.
Всем пациентам, вне зависимости от вида операции, назначают щадящую диету с исключением жирных, соленых, острых, жареных блюд и обезболивающие препараты по необходимости. Физические нагрузки необходимо исключить минимум на 1 месяц. Швы после операции снимают на 6 – 8 сутки. В послеоперационный период рекомендуют носить бандаж для снятия нагрузки. Полное восстановление работоспособности может занять до 5 месяцев.
Паховая грыжа – не из тех заболеваний, лечение которых можно откладывать в долгий ящик. Ее прогрессирование, увеличение в размерах, при отсутствии лечения, в конечном итоге приведет к ее ущемлению, и обойтись маленьким разрезом в паховой области уже вряд ли удастся. К тому же это осложнение чревато нарушениями функций кишечника и гангреной петель, выпавших в грыжевой мешок. В этом случае омертвевшие участки придется удалять.
Источник
Паховая грыжа – это часто встречаемое заболевание, при котором происходит заметное выпячивание брюшины в полость пахового канала.
Эта болезнь наиболее часто встречается у мужчин: среди общего количества больных паховыми грыжами представители сильного пола насчитывают от 90 до 97 процентов. Столь частое проявление болезни у мужчин связано с анатомическими характерными особенностями паховой области.
В результате определенных причин, связанных с образом жизни, спецификой работы или ввиду наследственной предрасположенности, в стенках самых разных полостей как мужчин (паховой), так и женщин (брюшной, пупковой) могут образовываться специфические слабые места. Эти области на медицинской терминологии называют грыжевыми воротами, через которые разные внутренние органы могут выпячиваться в подкожную область, тем самым образовывая грыжу.
Практически во всех случаях паховая грыжа лечение требует хирургического, вне зависимости от симптомов и места дислокации. У мужчин она часто опускается в мошонку, образовывая тем самым пахово-мошоночную грыжу.
Причины возникновения
Все паховые грыжи делят на врожденные и приобретенные. Врожденные обычно диагностируются у детей, они составляют примерно 90% всех детских грыж. У взрослых диагностируется только 10-12% врожденных грыж.
Данный тип развивается при нарушении внутриутробного развития. Они могут проявляться уже в периоде новорожденности или (что бывает чаще) постепенно увеличиваться с возрастом. Иногда врожденные паховые грыжи могут сочетаться с другими пороками развития.
Примерно 85% всех грыж – приобретенные. Возникновение грыжи связано с предрасполагающими причинами и производящими.
Предрасполагающие причины это:
- генетическая предрасположенность к возникновению данной проблемы;
- возраст, чем старше, тем возникновение недуга вероятнее;
- особенности телосложения;
- степень упитанности и стабильность веса, если человек быстро худеет, это повышает вероятность возникновения патологии;
- паралич нервов, отвечающих за иннервацию мышц брюшной стенки.
А производящими считаются все факторы, которые становятся причиной повышения давления в брюшной полости, что и приводит к появлению грыжи.
К таким факторам относят:
- тяжелый труд, спорт;
- запоры;
- затрудненное мочеиспускание;
- частый кашель.
И конечно, для возникновения этой неприятности обязательным условием является само наличие пахового канала.
Косая и прямая
Паховая грыжа у мужчин может быть двух видов: коса и прямая. Названия говорят сами за себя.
- Косая – проходит косо по паховому каналу, выпячиваясь через паховое отверстие. Такая грыжа у мужчин может опускаться в мошонку.
- Прямая – напрямую связана с ослаблением задней стенки пахового канала. Она проходит только через наружное отверстие пахового канала.
Причиной всех эти проблем являются слабые мышцы задней стенки пахового канала. Консервативное лечение паховой грыжи невозможно. Для устранений причин её возникновения поводится операция по укреплению задней стенки пахового канала.
Пахово-мошоночная грыжа
Пахово-мошоночная грыжа – это выпадение внутренних органов в мошонку, вследствие несостоятельности соединительной ткани внутреннего или наружного пахового кольца, которые являются естественными отверстиями в брюшной стенке. Она образуется по разным причинам. У детей играют решающую роль врожденные или наследственные факторы. У взрослых – это приобретенные факторы.
Эта грыжа бывает овальной. При этом выпячивание опускается в область мошонки, что приводит к растяжению соответствующего вида, сосредоточенному на одной стороне и приводящему к визуальной асимметрии.
Симптомы паховой грыжи у мужчин
В случае паховой грыжи симптомы могут проявляться сразу после рождения или в течение жизни. Первичные признаки приобретенной и врожденной паховой грыжи одинаковы.
Чаще всего мужчина сам обнаруживает припухлость или выпячивание в области паха. В большинстве случаев эта припухлость увеличивается при физической нагрузке и даже при кашле. На ощупь появившееся образование мягкое, эластичное, болезненных ощущений не наблюдается.
Паховые грыжи у мужчин уменьшаются при переходе в положение лежа и увеличиваются в положении стоя. При нажатии выпячивание легко вправляется, при этом слышится характерное урчание. Во вправленном состоянии через кожу в паху легко прощупывается широкое паховое кольцо. Если грыжа находится в мошонке, она будет не симметричной.
Данная патология может осложняться ущемлениями и воспалениями грыжи, кроме того в некоторых случаях начинается ишемический орхит (воспаляются яички), кишечная непроходимость из-за того, что застаиваются каловые массы.
Когда ущемляются органы, может понадобиться неотложная помощь. Кстати, распознать данное состояние можно по следующим симптомам:
- кровь в кале;
- невозможность сходить в туалет по большому;
- тошнота до рвоты;
- паховые боли;
- невправление выпадения даже лежа.
В некоторых случаях симптомы паховой грыжи путают с таким заболеванием, как водянка яичка. Но различить их легко по расположению яичка: при водянке оно расположено в водянке, а при грыже – за ее пределами. Кроме того, при водянке у образования тугая поверхность, а при грыже – мягкая.
Последствия паховой грыжи, если не делать операцию
При обнаружении странного выпячивания, даже если боли отсутствуют, мужчина должен показаться врачу. Иначе последствия будут серьезнее.
Своевременный визит к специалисту избавит пациента от таких возможных последствий:
- воспаление грыжи или яичка;
- превращение из обычной в ущемленную, которая носит самый опасный характер, приводящий к смерти;
- непроходимость кишечника, появление запоров и застой каловых масс.
Если врач заметил характерные признаки патологии, то он предлагает единственный вариант – провести удаление. Как лечить паховую грыжу, и какой тип операции выбрать должен решать хирург вместе с пациентом, в каждом конкретном случае тактика оперативного вмешательства может быть разной.
Паховая грыжа у мужчин: лечение без операции
Если обнаружена паховая грыжа у мужчин, лечение необходимо производить оперативно, но иногда возникают ситуации, когда операцию приходится отложить на некоторое время. В этом случае больным прописывают носить специальный бандаж, который позволяет предотвратить развитие заболевания и ущемление внутренних органов.
Следует знать, что бандаж не избавляет мужчину от заболевания, а только может поддержать грыжу в стабильном состоянии. Это, скорее, профилактическое средство, нежели само лечение.
Применять бандаж рекомендуется в таких случаях:
- При усиленных тренировках и повышенной физической нагрузке. Бандажи нужно носить мужчинам, которые занимаются силовыми видами спорта (борцы, штангисты).
- Бандаж необходимо надевать, если появились резкие боли и возможен риск ущемления.
- В послеоперационный период данное устройство приписывают пациентам для снижения нагрузки на швы и восстановления нормального тонуса мышечной системы
Бандаж запрещено использовать, если грыжевой мешок уже ущемлен и не вправляется.
Лечение паховой грыжи
Наличие паховой грыжи не требует экстренного хирургического вмешательства, поэтому проведение операции планируется заранее (если нет ущемления).
К сожалению консервативные методы, лечение народными средствами, различные препараты или ношение бандажей не сможет избавить вас от заболевания. Это вызвано из-за анатомической структуры человека. В случае паховой грыжи лечение у мужчин возможно только хирургическим путем.
Основной задачей оперативного вмешательства является вернуть на свое место содержимое грыжевого мешка, а так же закрыть грыжевые ворота чтобы не было рецидива болезни.
Операция по удалению паховой грыжи бывает двух типов:
- Полное удаление новообразования с ушиванием пахового отверстия;
- Удаление грыжевого мешка, укрепление области, где возникла грыжа, специальной сеткой, чтобы избежать рецидива заболевания. Чаще всего такая операция проводится эндоскопическим методом.
Для операции характерна классическая схема, согласно которой врач получает доступ к паховому каналу, после чего хирургом выделяется и отсекается грыжевой мешок и ушивается паховое отверстие. Предоставление доступа возможно эндоскопическим путем, при котором в брюшной стенке делается небольшой прокол.
Врачами также используется метод Лихтенштейна, при котором делается разрез размером в 10-12 сантиметров, необходимый для осуществления вывода грыжевого мешка. Чтобы укрепить область и предотвратить рецидив, подшивают специальную сетку.
Кроме этих 2-х методов лечения паховой грыжи у мужчин на сегодняшний день распространено применение обтурационной пластики, во время проведения которой делают разрез размером в 3-4 сантиметра, после чего осуществляется вправление грыжевого мешка в брюшную полость и паховый канал. С целью укрепления также подшивают сетку.
Операция паховой грыжи у мужчин происходит под местной анестезией, но бывают случаи когда прибегают к общей. В зависимости от того, каким методом проводилось лечение, период реабилитации имеет разную продолжительность. Если применяют обтурационную пластику, он длится всего несколько часов. При полном удалении паховой грыжи реабилитационный период может увеличивать до нескольких суток.
Сколько длится операция?
Операция по удалению грыжи длится до полутора часов. Сколько конкретно времени это займет будет зависеть от размера грыжи, наличия ущемления, а также выбранного метода оперативного вмешательства.
Помимо этого, от выбора операции будет зависеть тип используемого наркоза – общий, местный или комбинированный.
Реабилитация после операции
После операции требуется строгое соблюдение диеты. Нельзя употреблять в пищу продукты, которые вызывают образование газов: фрукты, йогурты, сладости. Показаны два дня постельного режима, а в последующем – строгое ограничение каких-либо физических нагрузок. Через несколько дней после оперативного вмешательства начинают делать перевязки, а спустя десять дней снимают швы.
Иногда сразу после операции врачи рекомендуют носить паховый бандаж. Если имеет место лишний вес, нужно постараться его сбросить, так как ожирение даёт лишнюю нагрузку на ослабленные мышцы.
Источник