Курсовая на тему грыжи

Диагностика и лечение грыжи

Содержание

Введение

Видыгрыж, их диагностика

Грыжиу детей

Осложнениягрыж

Лечениегрыж

Литература

Введение

Грыжи (лат. hernia, единственное число) -выпячивание какого-либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами иливо внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях.Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в патологических условияхотверстия или промежутки, а также отверстия, возникающие на месте дефектаткани, истончения послеоперационного рубца и т.п. По локализации различаютмозговые, мышечные, диафрагмальные грыжи и грыжи живота. Среди последнихвыделяют паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота,мечевидного отростка, грудины, боковую грыжу живота, запирательные, седалищные,промежностные, послеоперационные и др.

При грыже живота из брюшной полости выпячиваютсявнутренние органы вместе с париетальным листком брюшины через «слабые» местабрюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу (наружные грыжи) или в другие полостии различные карманы брюшины (внутренние грыжи). Различают грыжевые ворота -отверстие, через которое выходит грыжа, грыжевой мешок – участок париетальноголистка брюшины, покрывающий грыжевое содержимое, которым может быть любой органбрюшной полости или его часть. Чаще грыжевым содержимым является часть большогосальника и тонкой кишки. В грыжевом мешке выделяют устье, соединяющее грыжевоймешок с брюшной полостью, шейку – наиболее узкий его участок между устьем ителом мешка, которое заканчивается дном. Грыжевой мешок может частичнопокрывать выходящий орган (скользящая грыжа).

Причинами, вызывающими образование грыж,являются повышение внутрибрюшного давления (при запорах, кашле, затрудненноммочеиспускании, родах, поднятии тяжестей и др.) и ослабление брюшной стенки в результатеее растяжения и истончения (при повторных беременностях, травмах, возрастныхизменениях, заболеваниях и др.). Играют роль наследственнаяпредрасположенность, возраст, пол, особенности телосложения и анатомическогостроения области появления грыж.

Наиболее характерный признак грыжи – наличиеприпухлости, появляющейся в положении стоя или при натуживании и исчезающей вположении лежа или после ручного вправления. Припухлость в местах типичноговозникновения грыжи, не поддающаяся вправлению, может быть обусловленаневправимой грыжей. В начальной стадии развития грыжи ее можно обнаружить,введя в грыжевой канал палец. При натуживании или покашливании больного ощущаютвыхождение грыжи – симптом кашлевого толчка. Если грыжевым содержимым являетсяпетля кишки, то при перкуссии над областью выпячивания слышен тимпаническийзвук, а при аускультации – кишечные шумы. Содержимым небольших грыж может бытьчасть большого сальника, при этом перкуторный звук укорочен, при пальпацииопределяется мягкоэластическое, иногда дольчатое образование. Больные частожалуются на боль в области выпячивания. Возможны отрыжка, тошнота, запоры,вздутие живота, нарушение мочеиспускания и др.

Виды грыж, их диагностика

Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, чтосвязано с особенностями эмбриогенеза и анатомического строения паховой области.Различают врожденные и приобретенные, косые (наружные) или прямые (внутренние)паховые грыжи Косая паховая грыжа выходит через глубокое паховое кольцо,расположенное в латеральной паховой ямке, в паховый канал вместе с семеннымканатиком, опускаясь нередко в мошонку, а у женщин – в большую половую губу.Прямая паховая грыжа выступает из брюшной полости через медиальную паховуюямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца (введенный в негопалец идет в прямом направлении, в то время как при косой – отклоняется всторону). Прямая паховая грыжа часто бывает двусторонней и, как правило,приобретенной. Содержимым паховой грыжи иногда могут быть слепая и сигмовиднаякишки, червеобразный отросток, мочевой пузырь. При паховой грыжедифференциальный диагноз проводят с водянкой оболочек яичка и семенногоканатика. Последние в отличие от грыжи не изменяются в размерах при натуживаюти кашле, не вправляются в брюшную полость, отсутствует симптом кашлевоготолчка, перкуторный звук тупой. Паховый лимфаденит, опухоли мошонки, яичка исеменного канатика, с которыми также проводят дифференциальный диагноз,представляют собой невправимые плотные образования, их объем не изменяется принатуживании и кашле. Иногда при выраженном расширении вен семейного канатикаотмечается симптом кашлевого толчка.

Рис. 1 – Косая пахово-мошоночная грыжа

Рис. 2 – Двустороння прямая паховая грыжа. Видсбоку

Рис. 3 – Двустороння прямая паховая грыжа. Видспереди

Рис. 4 – Бедренная грыжа

Пупочная грыжа встречается чаще у женщин, т.к.беременность и роды ослабляют пупочное кольцо. Образованию грыжи способствуетналичие дивертикула брюшины в пупочном кольце. Большие Г. имеют нередкомногокамерный грыжевой мешок, содержимым которого могут быть помимо сальника ипетель тонкой кишки также толстая кишка и желудок. Невправимая пупочная грыжачаще вызывает боли, тошноту. Диагноз пупочной грыжи несложен, однако приневправимом образовании необходимо исключить первичную или метастатическуюопухоль пупка. Пупочную грыжу может имитировать выпяченный пупок, в которомнаходится дивертикул брюшины, но отсутствует содержимое и не ощущается симптомакашлевого толчка.

Рис. 5 – Пупочная грыжа

Грыжа белой линии живота чаще наблюдается умужчин. Грыжевыми воротами являются щели и отверстия в белой линии живота,через которые проходит предбрюшинный жир, постепенно подтягивающий за собойлисток брюшины. Различают надпупочную, околопупочную и подпупочную грыжу белойлинии живота. Возможна скрытая грыжа, когда грыжевое выпячивание находится втолще белой линии живота, не выходя за ее пределы. Наблюдаются множественныегрыжи, располагающиеся одна над другой. Грыжевым содержимым иногда являютсятолстая кишка, желудок, круглая связка печени и желчный пузырь. Чаще эти грыжипротекают бессимптомно, реже имеются жалобы на боли в подложечной области,усиливающиеся после еды, тошноту и даже рвоту. Боли связаны со сдавлениеморганов или натяжением сальника. Дифференциальный диагноз проводят спредбрюшинной липомой. Появление выпячивания брюшной стенки в вертикальном положениибольного или при натуживании и исчезновение его в положении лежа при вправленииуказывают на наличие грыжевого мешка. Нередко такая грыжа сопутствует язвеннойболезни, холециститу и другим заболеваниям. Поэтому при наличии грыжи белойлинии живота необходимо тщательное клиническое обследование.

Послеоперационные грыжи образуются в областипослеоперационных рубцов после аппендэктомии, операций на желчных путях идругих вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны иливведения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чащебывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц иапоневроза. Предоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычнохорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в областипослеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

Редкие формы грыж. К ним относятся грыжимечевидного отростка грудины, боковая грыжа живота, запирательная, седалищная,промежностная грыжи и др. Грыжа мечевидного отростка грудины – выпячиваниевнутренних органов через отверстие в мечевидном отростке. Боковая грыжа животаможет возникать в области влагалища прямой мышцы живота. Диагностика небольшихвыпячиваний затруднена, их можно принять за опухоль брюшной стенки.

Поясничная грыжа (чаще левосторонняя) появляетсяна задней или боковой поверхности живота через поясничные треугольник Пти ипромежуток Гринфельта – Лесгафта. Распознавание поясничной грыжи обычно невызывает затруднений: грыжевое выпячивание появляется в положении на больномбоку, а при повороте на здоровую сторону исчезает.

Запирательная грыжа. Возникает преимущественно уженщин пожилого возраста, выходит через запирательный канал. При отсутствиивидимого выпячивания проявляется болями по ходу запирательного нерва сиррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, тазобедренного и коленногосуставов. Характерно усиление болей при отведении и ротации бедра (симптомТривса).

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхностьтаза через большое или малое седалищные отверстия, чаще справа; встречаетсяпреимущественно у мужчин. Грыжевой мешок опускается по ходу седалищного нерваи, сдавливая его, может вызвать боли.

Промежностная грыжа выступают через дефект вмочеполовой диафрагме, чаще наблюдается у женщин. Передние промежностные грыжиу женщин выходят на большую половую губу и трудно отличимы от паховых, а задние- на промежность и напоминают седалищные. Распознаются эти грыжи привлагалищном и ректальном исследованиях.

Внутренние грыжи брюшной полости образуются врезультате попадания внутренних органов в различные внутрибрюшные карманы. Чащевстречается грыжа Трейтца (околодвенадцатиперстная). Она возникает в местеперехода двенадцатиперстной кишки в тощую в области кармана Трейтца. Клиническаякартина при неущемленной внутренней грыжи характеризуется схваткообразнымиболями в животе, иррадиирующими в подложечную область и возникающими послеприема пищи или значительной физической нагрузки. В зависимости от локализациигрыжи болезненность при пальпация определяется выше пупка, справа или слева отнего. Больные часто жалуются на отрыжку, метеоризм, упорные запоры. Приущемлении развивается клиническая картина высокой непроходимости кишечника.Диагноз затруднен, и часто грыжа Трейтца распознается только во время операции.

Осложнения грыж

Осложнения. Основными осложнениями грыжиявляются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемлениегрыжи обычно обусловлено внезапным сдавливанием ее содержимого в грыжевыхворотах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашляи др. Причиной ущемления грыжи может стать спастическое сокращение тканей,окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке.Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуетсястрангуляционная борозда. Нарушение кровообращения стенки кишки обусловленосдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаются венозные сосуды, врезультате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки.Объем кишки увеличивается, нарушается ее артериальное кровоснабжение, и стенкаподвергается некрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся такназываемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии можетинфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитиикишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорывев брюшную полость – перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болямив области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становитсяневправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлениикишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляютсяпризнаки интоксикации – тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолоданиеконечностей, спутанность сознания.

Рис. 6 – Пристеночное (рихтеровское) ущемлениегрыжи

Рис. 7 – Ретроградное (обратное) ущемление грыжи

Особыми формами ущемления грыжи являютсяретроградное (обратное) и пристеночное (рихтеровское). При ретроградномущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, анаибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейсяв брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченныйучасток стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, неизменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связис чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции,предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также можетпроявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попыткивправления ущемленной грыжи недопустимы. Даже при подозрении на ущемлениебольного следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Повреждения грыжи отмечаются при травмах илирезком повышении внутрибрюшного давления. Они могут вызывать разрыв внутреннихорганов, расположенных в грыжевом мешке.

Новообразования грыжи встречаются редко, онимогут исходить из грыжевого мешка или его содержимого, а также окружающихорганов и тканей. Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка.

Грыжи у детей

Грыжи у детей чаще бывают врожденными илипроявляются вскоре после рождения. Наиболее распространены паховые грыжи (какправило, косые), второе место по частоте занимают пупочные грыжи.

Косая паховая грыжи возникает у мальчиков принезаращении влагалищного отростка брюшины, часто сочетается с задержкой яичка вбрюшной полости или паховом канале. У девочек косая паховая грыжи встречаетсязначительно реже, ее развитие связано с незаращением нукова дивертикула. Прикрике, натуживании в паховой области появляется безболезненное выпячивание, вположении лежа легко вправляющееся в брюшную полость. Дифференциальный диагнозпаховой грыжи у мальчиков проводят с водянкой оболочек яичка и варикоцеле.

При ущемлении грыжи ребенок беспокоен, у неговозникают внезапные сильные боли и напряжение мышц в области грыжевоговыпячивания, которое перестает вправляться в брюшную полость. Спустя несколькочасов боли могут утихнуть, ребенок становится вялым, развиваются симптомыкишечной непроходимости. При ущемлении грыжи ребенка направляют в хирургическоеотделение. Основным методом лечения является экстренная операция. Однако впервые 10 ч от момента ущемления по показаниям возможны консервативныемероприятия (теплая ванна, поднятие ножного конца кровати, введениеспазмолитиков и др.), которые следует проводить не более 2 ч.

Пупочные грыжи у детей проявляются с моментарождения в виде припухлости в области пупочного кольца при крике, беспокойстве,натуживании ребенка. Как правило, они легко вправляются в брюшную полость,ущемление пупочной грыжи наблюдается крайне редко. Лечение пупочной грыжиконсервативное – лечебная гимнастика, массаж. С осторожностью следуетотноситься к лейкопластырным повязкам на пупочное кольцо, т. к. кожа уноворожденных легко ранима и возникающие мацерации могут служить входнымиворотами для возбудителей инфекции. Обычно к 3-5 годам пупочное кольцоуменьшается и самостоятельно закрывается; в старшем возрасте показанохирургическое лечение.

Лечение грыж

Лечение грыж хирургическое. Наличие грыжевоговыпячивания и особенно его увеличение, боли, нарушение трудоспособности и рискразвития осложнений – показания к оперативному вмешательству. Консервативноелечение возможно только при неосложненных грыжах, при наличии серьезныхпротивопоказаний к операции или категорическом отказе больного, а также принебольших пупочных грыжах у детей раннего возраста. Противопоказаниями кплановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема вобласти операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органовдыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возрасти др. Консервативное лечение состоит в ограничении физических нагрузок иношении бандажа. Оперативное вмешательство может быть выполнено как подместной, так и под общей анестезией. Последнее особенно показано при большихразмерах грыжевого мешка и грыжевых ворот у легко возбудимых больных ималеньких детей.

Операция заключается в выделении и вскрытиигрыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость,после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых грыжах частоприменяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара иСпасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямыхпаховых грыжах, является пластика задней стенки пахового канала по методуБассини. При больших, особенно рецидивных паховых грыжах, сопровождающихсязначительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику егопо способу Кукуджанова. При пупочной грыжах используют поперечную пластику поМейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных грыжах дефекты брюшнойстенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.).

Ущемленная грыжа является абсолютным показаниемк экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем приплановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника,дренирования брюшной полости и др.

При флегмоне грыжи брюшную полость вскрывают внегрыжевого мешка, а после резекции измененной кишки ее участок вместе с грыжевыммешком удаляют через отдельный разрез блоком. Запирательные, седалищные,промежностные и внутренние грыжи при ущемлении оперируют через лапаротомный иликомбинированный доступ.

Послеоперационное ведение больных осуществляютпо общим принципам. Трудоспособность после грыжесечения восстанавливается всреднем через 1 мес. Лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, по заключениюВКК переводят на легкий труд сроком до 6 мес. Рецидивные и большиепослеоперационные грыжи в отдельных случаях могут служить основанием длянаправления больного на ВТЭК.

Литература

грыжа осложнение лечение

1.      Оперативнаяхирургия под ред. И. Литтмана, пер. с венгер., Будапешт, 1981.

.        Руководствопо неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, с.181, М., 2002.

.        Хирургическиеболезни, под ред. М.И. Кузина, с. 331, М., 1996.