Местный статус при пупочной грыже
Перкуссия
Перкуссия безболезненна.
Над брюшной полостью тимпанический перкуторный звук. Признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Нижняя граница желудка методом аускультофрикции находится в эпигастральной области на 6 см выше пупка по срединной линии.
Размеры печени по М.Г.Курлову:
1 размер (вертикальный) – по правой среднеключичной линии: 10 см.
2 размер (вертикальный) – по передней срединной линии: 8 см.
3 размер (косой) – по левой реберной дуге: 7 см.
Размеры селезенки
Верхний полюс селезенки – средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезенки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра.
Ширина селезенки (поперечный размер – по средней подмышечной линии) – 4 см.
Длина селезенки (продольный размер) – 5 см.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) отрицательный
Пальпация
Симптом кашлевого толчка положительный в пупочной области.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот безболезненный. Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка: гладкий, плотноватый, безболезненный, легко смещаемый цилиндр размером 2,5-3 см. При пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненна, размером 4 см. Поверхность гладкая, при пальпации определяется урчание.
Поперечная ободочная кишка: кишка мягкой, эластичной консистенции, безболезненна, легко и значительно смещается, не урчит. Размер 4 см.
Восходящий отдел ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного эластического цилиндра размером 3 см без урчания.
Нисходящий отдел ободочной кишки: кишка пальпируется в виде толстого, безболезненного эластического цилиндра размером 5 см без урчания.
Большая кривизна желудка: мягкий, гладкий, эластический валик, практически безболезненный.
Привратник желудка: пальпируется в виде эластического, косо расположенного безболезненного цилиндра размером 2-2,5 см.
Нижний край правой доли печени ровный, плотный, заострен, безболезненный.
Пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги.
Аускультация
Выслушиваемая перистальтика кишечника не изменена. Шум трения брюшины не выслушивается.
Сосудистые шумы в проекции брюшной аорты и почечных артерий отсутствуют.
Система органов мочеотделения
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Осмотр
В поясничной области гиперемии и припухлости кожи нет, сглаживания контуров нет.
В надлобковой области ограниченного выбухания нет.
Перкуссия
Симптом Пастернацкого в поясничной области слева и справа отрицательный. В надлобковой области тупой перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.
Пальпация
Почки лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки: реберно-позвоночная и по ходу мочеточников при пальпации безболезненны.
Эндокринная система
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Осмотр и пальпация
Нарушения роста и телосложения не отмечается. Части тела пропорциональны.
Ожирение и похудание не отмечается.
Кожные покровы влажные, не изменены. Гиперпигментация, стрии, атипичное оволосение, “лунообразное” лицо не отмечается.
Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа пальпируется, не увеличена, безболезненна, патологические изменения отсутствуют.
Нервная система и органы чувств
Жалобы
Жалоб не предъявляет
Осмотр
Эмоционально-волевая сфера:
Настроение снижено. Особенности характера: повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность, депрессия, эйфория отсутствуют.
Суицидальные мысли и намерения отсутствуют.
Чувствительная сфера:
Нарушения кожной чувствительности (гиперестезия, гипестезия, парастезии) отсутствуют.
Болей по ходу нервных стволов нет. Корешковых болей нет.
Зрение, слух, обоняние, вкус – жалоб нет.
Двигательная сфера. Слабостей в конечностях, дрожания, судорог нет. Непроизвольные движения отсутствуют. Нарушений координации движений нет.
Состояние психики адекватно. Сознание ясное. Больной ориентируется на месте, во времени, ситуации и собственной личности.
Интеллект соответствует уровню развития. Ослабления интеллектуальных функций (снижение памяти, ослабление внимания, сужение круга интересов) нет.
Поведение в клинике адекватно. Пациентк общителен, уравновешен, двигательного беспокойства нет.
Речь не нарушена. Афазия отсутствует.
Острота зрения VIS OU = +1,0 (со слов больного). Диплопии, птоза век нет. Движения глазных яблок симметричны, объем движений полный. Нистагм отсутствует. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена, адекватна (сужение зрачков).
Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфония, дизартрия, поперхивание при еде отсутствуют.
Девиации высунутого языка нет.
Менингеальные симптомы:
Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют.
Чувствительная сфера:
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков спинномозговых нервов отсутствует.
Нарушений кожной (болевой, температурной, тактильной) и глубокой чувствительности нет
Двигательная сфера:
Походка с открытыми и закрытыми глазами обычная, устойчивая, без изменений.
Пациент в позе Ромберга устойчив.
Пальценосная проба положительная. Контрактуры мышц нет. Объем активных движений в полном объеме. Сила в конечностях удовлетворительная.
Судороги и другие непроизвольные движения отсутствуют.
Тонус мышц нормальный.
Рефлексы: роговичный, глоточный сохранены, не нарушены.
Сухожильные рефлексы (коленный, пяточный (ахиллов)) сохранены, не нарушены.
Патологических рефлексов (симптомы Бабинского, Россолимо) нет.
Вегетативная нервная система. “Глазные” симптомы: экзофтальм, эндофтальм – отсутствуют.
Дермографизм розовый, нестойкий.
Потоотделение умеренное.
Локальный статус
В области пупка визуально определяется безболезненное опухолевидное образование,
размером (приблизительно 1.5 х 2 см) умеренной плотности, при пальпации определяется симптом кашлевого толчка, при аускультации выслушиваются перистальтические шумы.
Размеры и формы выявленного опухолевидного образования легко
изменяются при осторожном сдавливании и в лежачем положении.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на безболезненное образование в пупочной облости, данных анамнеза и объективного осмотра, можно предположить диагноз “вправимая пупочная грыжа”.
План Обследования.
- Общий анализ мочи;
- Общий анализ крови;
- Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
- УЗИ
- Гастродуоденоскопия
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Нормальное значение |
| Общий белок | 67 | 66 – 83 г/л |
| Мочевина | 1,9 | 1,7-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 53 | 35-80 ммоль/л |
| Билирубин общий | 12 ,0 | До 20,5 мкмоль/л |
| АСТ | 19 | 19-35 Ед/л |
| АЛТ | 17 | 9-37 Ед/л |
Заключение : патологии не выявлено
Общий анализ крови
| Показатели и единицы измерения | Результаты | Нормальное значение | |
| RBC | Эритроциты (*10 12 /л) | 6,27 | 4.0 – 9.0 |
| HGB | Гемоглобин (г/л) | 13,8 | 11,0 – 16,5 |
| HCT | Гематокрит (%) | 42,4 | 35,0 – 50,0 |
| MCH | Среднее содержание гемоглобина в Эр (пг) | 29,8 | 26,3 – 33,5 |
| MCV | Средний объем эритроцита (фетмолитры fl) | 80 | 80 – 97 |
| MCHC | Цветовой показатель г/дл | 33,4 | 31,5 – 35,0 |
| RTC | Ретикулоциты (% от числа эритроцитов) | 0.2 – 1.2 | |
| PCT | Тромбокрит (%) | 0,241 | 0,100 – 0,500 |
| PLT | Тромбоциты (*10 3 /л) | 290 | 150 – 390 |
| MPV | Средний объем тромбоцитов (фетмолитры fl) | 8,1 | 6,5 – 11,9 |
| RDW | Анизоцитоз эритроцитов (%) | 14,5 | 10,0 – 15,0 |
| PDW | Анизоцитоз тромбоцитов (%) | 14,7 | 10,0 – 18,0 |
| WBC | Лейкоциты (*10 9 /л) | 10 | 3,5 – 10,0 |
| палочкоядерные (% от числа лейк. [*109 / л]) | 1 – 6 [0.04 – 0.3] | ||
| сегментоядерные (% от числа лейк. [*109 / л]) | 47 – 72 [2.0 – 5.5] | ||
| GRA | Гранулоциты (*10 3 /л) | 59,8 / 5,7 | 43,0 – 76,0 [1.2 – 6.8] |
| EOS | эозинофилы (% от числа лейк. [*109 / л]) | 0.5 – 5 [0.02 – 0.3] | |
| BAS | базофилы (% от числа лейк. [*109 / л]) | 0 – 1 [0.0 – 0.065] | |
| LYM | лимфоциты (% от числа лейк. [*109 / л]) | 8,1 / 0,8 | 17 – 48 [1.2 – 3.2] |
| MON | моноциты (% от числа лейк. [*109 / л]) | 6,7 / 0,6 | 4 – 10 [0.3 – 0.8] |
| EBR | СОЭ (мм/час) | 8 | 2 – 15 |
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ: Пупочная грыжа с непроходимостью без гангрены (K42.0)
Разделы медицины: Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи имеют серьезные отличия между собой по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения.
Околопупочная грыжа локализуется в области пупка (обычно над ним). По мнению некоторых авторов, околопупочная грыжа является одной из разновидностей грыж белой линии живота, куда помимо нее входят еще эпигастральная и подчревная гыжи белой линии живота (см. Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены – K43.9). По мнению других авторов, околопупочная грыжа является косой пупочной грыжей.
Ущемленная грыжа – грыжа, не способная в результате сдавления мышечными пластами самостоятельно вернуться в исходное положение.
Примечание
В данную подрубрику включены:
– пупочные грыжи у детей;
– пупочные грыжи у взрослых;
– околопупочные грыжи.
Из данной подрубрики исключено: “Экзомфалоз – омфалоцеле, грыжи пуповины, hernia funiculi umbilicalis” – Q79.2.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Выделяют несколько видов ущемления грыжи:
– эластическое;
– каловое;
– пристеночное;
– ретроградное.
Этиология и патогенез
Эластичное (странгуляционное) ущемление грыжи возникает следующим образом: во время внезапного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, акт дефекации, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание) происходит перерастяжение грыжевых ворот; внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок. Затем из-за эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения возвращаются в обычное состояние, суживаются, однако содержимое грыжевого мешка не успевает вернуться в свободную брюшную полость.
При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми/жидкими каловыми массами либо только газами. По причине этого петля кишки растягивается, перистальтика затрудняется, и не происходит эвакуации содержимого кишки из пределов грыжевого мешка.
Брыжейка
кишки, вследствие растяжения петли кишки, оказывается сдавленной между приводящим отрезком, и таким образом возникает ситуация, схожая с эластическим ущемлением.
Ретроградное ущемление характеризуется тем, что ущемлению подвергается не та часть кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке, а та, что расположена в свободной брюшной полости. При этом расстройства кровообращения больше выражены в петле, расположенной в брюшной полости, и меньше – в петле, находящейся в самом грыжевом мешке. Вследствие этой особенности, клиническая картина ущемления обычно развивается бурно.
В процессе пристеночного ущемления в узкое ущемляющее кольцо проникает и сдавливается там не вся петля кишки, а только часть стенки, расположенной по свободному, противобрыжеечному краю.
Эпидемиология
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Пупочные грыжи у детей ущемляются в 5-7%.
Пупочные и околопупочные грыжи больших размеров у взрослых ущемляются в 15-30%.
Факторы и группы риска
– пожилой возраст;
– большой размер грыж;
– физическая нагрузка;
– склонность к запорам;
– кашель;
– другие причины повышения внутрибрюшного давления.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота, постоянная боль в животе, боль в области грыжи, невправимость грыжи
Cимптомы, течение
Классические клинические признаки ущемления грыжи:
– внезапная боль в животе или на месте грыжевого выпячивания;
– быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания, сделавшегося напряженным;
– внезапное исчезновение возможности вправления грыжи;
Особого внимания заслуживают следующие признаки:
– в случаях давних невправимых грыж исчезновение возможности вправления грыжи не играет важной роли;
– ущемленная кишка может неожиданно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, однако при этом иногда вправляется нежизнеспособная петля кишки;
– при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может произойти смещение вглубь (иногда с отрывом апоневротического кольца – ворот) всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавливанием содержимого в неустраненном ущемляющем кольце. Подобное “ложное” вправление крайне опасно тем, что омертвение содержимого грыжи прогрессирует, возможно развитие тромбоза сосудов или перитонита.
Клиника ущемления с кишечной непроходимостью развивается в сроки от 1-2 до 8-12 часов и зависит от многих факторов (вид и характер ущемления, размеры грыжевого кольца, возраст пациента и прочие). При пристеночном ущемлении, а также у пожилых пациентов клиника может быть стертой.
Симптомы:
– боль усиливается, становится постоянной, схваткообразной или приобретает характер колик, постепенно распространяясь по всему животу;
– икота, тошнота, рвота сначала кислая (желудочным отделяемым), затем с примесью желчи, после – с неприятным каловым запахом;
– задержка газов и стула, вздутие живота;
– усиленная перистальтика кишечника, определяемая аускультативно и пальпаторно;
– тахикардия,
олигоурия
, признаки интоксикации.
Диагностика
Диагноз выставляется в основном клинически с учетом анамнеза.
1. Рентгенография брюшной полости
Выявляются
чаши Клойбера
,
складки Керкринга
(четко видны складки тонкой кишки в виде растянутой спирали). Чаши Клойбера появляются уже через 1-2 часа после начала заболевания.
При непроходимости тонкой кишки чаш Клойбера больше, их ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты столба газа, находящегося над ними. При непроходимости толстой кишки чаш Клойбера меньше и высота чаш преобладает над высотой.
В норме газ в тонкой кишке должен отсутствовать, за исключением следующих случаев:
– начальная часть двенадцатиперстной кишки;
– терминальная часть подвздошной кишки;
– у детей до 2-х лет.
2. УЗИ: растянутые петли кишечника, заполненные газом, с горизонтальными уровнями жидкости.
3. Компьютерная томография – наиболее информативна и позволяет также провести дифференциальную диагностику. Отмечается расширение петель кишечника, с уровнями жидкости, каловым содержимым, накоплением контраста (при его использовании). Раздутый кишечник прослеживается до места ущемления. Дистальнее
странгуляции
кишечник характеризуется как спавшийся.
4. Также может быть проведена ирригоскопия и другие дополнительные исследования.
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови:
–
гемоконцентрация
;
– лейкоцитоз со сдвигом влево;
– увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи:
– повышение удельного веса, цвета;
– снижение темпа диуреза;
– возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
– нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
– возможна небольшая гиперазотемия (редко);
– повышение уровня С-реактивного белка;
– повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
3. КЩС: сначала изменяется в сторону
алкалоза
, потом – в сторону
ацидоза
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым “анионным несоответствием” (провалом) – anion gap.
Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
– с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение
ОЦК
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
– для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
– как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
– как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния).
Дифференциальный диагноз
1. Иногда в малых грыжах ущемляется не кишечник, а сальник или другие органы. В этом случае клиника кишечной непроходимости практически отсутствует, и сразу же развивается
некроз
сальника с клинической картиной “острого живота”.
2.
Копростаз
(“Другие виды закрытия просвета кишечника” – K56.4) – выявляется главным образом при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это вызывает застой содержимого в петле кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не происходит сдавления
брыжейки
кишки.
Проявления копростаза нарастают постепенно, без предшествующего физического напряжения, болевой синдром развивается медленно. Боли не интенсивные, на первый план выходит задержка газов и стула, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Для ликвидации копростаза применяется обычная сифонная клизма, оперативное лечение не требуется. Однако неустраненный копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.
3. Ложное ущемление – это патологическое состояние у пациентов, имеющих наружные брюшные грыжи. Оно проявляется симптомами, которые напоминают картину ущемления, но вызваны другим острым заболеванием органов брюшной полости. Подобная ситуация может стать причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи и неправильной хирургической тактике. Чаще всего ошибки в диагнозе возникают при кишечной непроходимости, перитоните различной природы,
панкреонекрозе
,
асците
, печеночной и почечной колике.
При осмотре больного следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.
4. Спаечная непроходимость кишечника – возникает при больших невправимых грыжах в результате травматизации кишечных петель в грыжевом мешке. Дифференциация затруднена вследствие большой схожести клинической картины спаечной непроходимости с ущемление грыжи.
Осложнения
Послеоперационные осложнения:
–
серома
;
– гематома;
– расхождение краев раны;
– несостоятельность
анастомоза
;
– послеоперационные грыжи;
– инфекция области хирургического вмешательства.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
При ущемлении пупочной грыжи показано экстренное оперативное вмешательство.
Операцию обычно производят способом Мейо или Сапежко. Расширять операцию, чтобы ликвидировать
диастаз
прямых мышц живота или сопутствующие
эпигастральные
грыжи в этом случае нельзя.
Грыжевой мешок вскрывается не в области дна, а в области тела. Рассечение ущемляющего кольца производится как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении. После этого следует осмотреть ущемленные органы.
При
флегмоне
грыжевого мешка рационально использовать способ Грекова – производят окаймляющий разрез кожи, постепенно суживая рану вплоть до
апоневроза
; затем, отступив на 4-5 см от ущемляющего кольца, снова овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину.
Сразу после операции больным с пупочной грыжей необходимо использовать простыню или матерчатую ленту в качестве бандажа живота.
Прогноз
Прогноз ухудшается пропорционально возрасту вследствие сопутствующих заболеваний. Ухудшение прогноза связано также с поздним поступлением в больницу.
Летальность существенно разнится по регионам и клиникам, составляя в среднем 4-6%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Своевременное выявление и плановые пластики позволяют существенно сократить количество ущемлений. Профилактика копростаза и мероприятия по контролю веса также играют положительную роль.
Информация
Источники и литература
- Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
- Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
- Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
- https://medicalplanet.su/xirurgia/177.html
- https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/887.html
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник