Методы пластики диафрагмальных грыж
Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?
Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.
Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.
Рисунок – Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Почему лучше выполнять операцию в центре «Гранд Медика»?
В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.
Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.
Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.
Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.
Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.
Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.
Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).
Рисунок – Фундопликация по Ниссену (схема)
Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.
Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.
Источник
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет – в 60%. Указанная диссоциация объясняется инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка улиц старших возрастных групп.
По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (параэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов.
Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95% случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофаге-альных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение.
Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).
При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располага-ется на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.
При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.
В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи. Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой (рис. 9, 10, 11, 12).
Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита.
Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется (рис. 13, 14, 15, 16).
Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастроэзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или “мягкие” циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокинезии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20).
Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85% пациентов (рис. 21, 22, 23, 24).
В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45% случаев.
Ниже на видео Вы можете просмотреть:
1. Хирургическое вмешательство – устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия комбинированным протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):
2. Хирургическое вмешательство – устранение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия полипропиленовым протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):
Источник
Диафрагмальные грыжи
Общая информация
Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.
https://elibrary.ru/item.asp?id=20924459
Для более полной информации запишитесь на консультацию.
Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу). Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).
Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.
Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения. По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% – исключительно в хирургическом лечении.
Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.
На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.
Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.
Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.
В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.
С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.
На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.
Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов
Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:
К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР. Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.
1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.
3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.
4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.
5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.
6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.
7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.
8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).
9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.
10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются
11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.
12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.
Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.
В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.
Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.
Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.
Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).
Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.
Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).
Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.
Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки – 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.
В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.
Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.
По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.
В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.
Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.
У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.
У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.
В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.
Для более полной информации запишитесь на консультацию.
Ключевые слова:
диафрагмальные грыжи
лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
грыжи диафрагмы
дивертикулы пищевода
грыжи живота
инородные тела пищевода
ГЭРБ
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ахалазия кардии
стоимость лечения
новые методы
форум обсуждение
лапароскопия
Источник