Новое в лечении вентральных грыж

Журналы
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
# 4, 2018
Гибридная методика лечения послеопера…

Авторы:

Б. Ш. Гогия
Отделение герниологии и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия
Р. Р. Аляутдинов
Отделение герниологии и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия
Г. Г. Кармазановский
Отделение герниологии и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия
И. А. Чекмарева
Отделение герниологии и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия
А. А. Копыльцов
Отделение герниологии и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва, Россия

Журнал:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 24-30

Просмотрено:
2365

Скачано:
1001

Лечение послеоперационной грыжи передней брюшной стенки остается одной из актуальных проблем современной хирургии [1—5]. Причина кроется в том, что это одно из самых распространенных осложнений в абдоминальной хирургии, нуждающихся в оперативном лечении. По данным проспективных исследований, ее частота составляет 10—31% [6—11]. Традиционные методы аутопластики приводят к рецидиву в 20—60% наблюдений [5, 12]. При использовании эндопротезов частота рецидивов снизилась до 5—10% [5, 13]. Наряду с этим остается высоким показатель послеоперационных местных осложнений (17—50%) [14, 15]. Такой разброс в частоте осложнений зависит прежде всего от величины грыжи, метода пластики и других обстоятельств. Эти осложнения во многом связаны с необходимостью выполнения большого разреза с обширным рассечением тканей, что побуждает искать менее травматичные методики операции.

На современном этапе используют в основном две методики пластики брюшной стенки с помощью эндопротезов — открытую и лапароскопическую. Каждая из этих методик имеет недостатки, особенно при пластике грыжевых ворот у больных с большой и гигантской послеоперационной грыжей (грыжевые ворота более 10 см в диаметре), что побудило нас применить принципиально новую методику пластики брюшной стенки, лишенную недостатков, присущих открытому и лапароскопическому методам в отдельности.

С 2009 по 2017 г. было выполнено 18 операций с использованием гибридной методики (комбинация открытой и лапароскопической техник) герниопластики у больных с послеоперационной грыжей. Средний возраст пациентов составлял 62±1,9 года, индекс массы тела — 34±0,4 кг/м2. Мужчин было 8 (44,4%), женщин — 10 (55,6%). В 3 (16,7%) наблюдениях грыжи были рецидивными. В 4 (22,2%) наблюдениях грыжи оказались гигантскими, в 10 (55,6%) — большими и в 4 (22,2%) — средними. Для пластики брюшной стенки использовали два типа композитного эндопротеза: в 12 (66,7%) наблюдениях — эндопротез Proceed, в 6 (33,3%) — Physiomesh. Средний размер эндопротеза составлял 23,0×16,4 см (16—30×10—20 см).

Первым этапом у этих больных открытым способом производили грыжесечение, затем с использованием лапароскопической техники проводили пластику брюшной стенки с имплантацией композитного эндопротеза в позиции IPOM (расположение сетки непосредственно в брюшной полости с полным перекрытием дефекта брюшной стенки).

Техника операции. Выполняли рассечение спаек и мобилизацию краев грыжевых ворот, но без широкой мобилизации кожно-жирового лоскута, как это обычно выполняется при открытой имплантации эндопротеза по методике onlay (рис. 1, а, Новое в лечении вентральных грыж Рис. 1. Этапы гибридной методики герниопластики (интраоперационные фотографии). а — спаечный процесс в области грыжевых ворот; б — вид операционной раны после рассечения спаек и мобилизации краев грыжевых ворот; в — композитный эндопротез подготовлен для интраперитонеальной имплантации и фиксации к брюшной стенке лапароскопическим методом; г — начало фиксации композитного эндопротеза трансфасциальными швами с использованием лапароскопической ассистенции и специального инструмента (на скице — вид со стороны брюшной полости); д — трансфасциальные швы выведены через миниразрезы на брюшную стенку; е — внешний вид после ушивания операционных ран. б). Затем предварительно прошивали края композитного эндопротеза узловыми швами (см. рис. 1, в) и помещали его в брюшную полость для последующей трансфасциальной фиксации. Следует отметить, что при освоении методики (первые 3 операции) эндопротез прошивали 8—12 нитями. В дальнейшем ввиду имевшейся у этих больных в послеоперационном периоде боли в точках трансфасциальной фиксации эндопротеза количество таких швов было уменьшено до четырех. Следующим этапом в брюшную полость с одной стороны устанавливали один 12-миллиметровый троакар как можно более отдаленно от грыжевых ворот, что позволяло достичь наилучшего рабочего пространства, и один 5-миллиметровый троакар для фиксации контралатеральной стороны эндопротеза. Второй 5-миллиметровый троакар устанавливали на контралатеральной стороне брюшной полости для фиксации ипсилатеральной стороны эндопротеза. Для визуализации использовали лапароскоп с углом зрения 30°. После внутрибрюшного размещения эндопротеза и установки троакаров производили ушивание грыжевых ворот, подкожной клетчатки и кожи. В зависимости от объема мобилизации кожно-жирового лоскута производили дренирование подлоскутного пространства. Далее в брюшной полости создавали рабочее пространство путем наложения пнемоперитонеума и поддерживания давления на уровне 8 мм рт.ст. После наложения пневмоперитонеума начинали лапароскокопическим способом фиксацию края композитного эндопротеза к брюшной стенке первоначально нитями на внешней стороне эндопротеза и проводимыми трансфасциально с помощью специального инструмента Gore Suture Passer Instrument (см. рис. 1, г). Швы завязывали надфасциально через небольшие разрезы на коже (см. рис. 1, д). Окончательную фиксацию эндопротеза к брюшной стенке выполняли с помощью герниостеплера методом «двойная корона». После удаления троакаров на раны накладывали швы (см. рис. 1, е).

Интраоперационных осложнений не было. Все больные начали принимать пищу и ходить в 1-й и во 2-й дни после операции. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных наблюдали серому и у 1 — кишечную непроходимость. Возникновение серомы в подлоскутном пространстве не было связано с установкой эндопротеза. Кишечная непроходимость возникла на 14-е сутки после операции. Проведено КТ-исследование, при котором установлена транслокация петли тонкой кишки под эндопротез (рис. 2). Новое в лечении вентральных грыж Рис. 2. КТ-картина транслокации петли тонкой кишки под композитный эндопротез. а — сагиттальная плоскость; б — аксиальная плоскость. Между передней брюшной стенкой (1) и имплантированным композитным эндопротезом (2) располагается петля тонкой кишки (3). Произведена экстренная операция эндоскопическим способом. При ревизии транслокация петли тощей кишки между передней брюшной стенкой и эндопротезом подтверждена (рис. 3, а). Новое в лечении вентральных грыж Рис. 3. Этапы операции устранения кишечной непроходимости (интраоперационные фотографии). а — транслокация петли тощей кишки между передней брюшной стенкой и эндопротезом; б — отделение тощей кишки от эндопротеза; в — дополнительная трансфасциальная фиксация эндопротеза к передней брюшной стенке. Осложнение возникло из-за несостоятельности скобочных швов с каудальной стороны эндопротеза. Произведено рассечение спаек. Тощая кишка отделена острым и тупым путем от края эндопротеза с ликвидацией транслокации (см. рис. 3, б). По нижнему краю эндопротеза выполнена дополнительная фиксация к передней брюшной стенке узловыми трансфасциальными швами (см. рис. 3, в). Послеоперационное течение без осложнений.

Отдаленные результаты операций прослежены в сроки 3—106 мес при среднем интервале наблюдения 58 мес. В эти сроки после операции все больные остались довольны результатами операции. Случаев кишечной непроходимости и кишечных свищей в отдаленные сроки не было. Рецидива грыжи не наблюдали. Следует учесть, что с использованием гибридной методики оперированы больные в основном тяжелой категории (рис. 4 и 5). Новое в лечении вентральных грыж Рис. 5. Вид грыжи больного О., 55 лет, до и после хирургического лечения. а, б — большая срединная послеоперационная вентральная грыжа до операции, фасная и боковая проекции; в, г — фасная и боковая проекции через 1 год после операции с использованием гибридной методики герниопластики, рецидива грыжи нет. Новое в лечении вентральных грыж Рис. 4. Вид грыжи у больной К., 49 лет, до и после операции. а, б — большая срединная послеоперационная вентральная грыжа до операции, фасная и боковая проекции; в, г — фасная и боковая проекции через 5 лет после операции с использованием гибридной методики герниопластики, рецидива грыжи нет.

У хирургов до настоящего времени остаются сомнения в отношении методов имплантации эндопротеза, выбора материала и его размещения. Пока еще ни один метод не стал «золотым стандартом» лечения послеоперационной вентральной грыжи. Выбор методики пластики обычно определяется предпочтением хирурга, хирургическими традициями или даже экономической ситуацией в больнице. На современном этапе используют в основном три метода пластики передней брюшной стенки с помощью эндопротезов: размещение эндопротеза интраперитонеально (IPOM), между прямыми мышцами и задними листками влагалищ прямых мышц живота (sublay) и подкожно надфасциально (onlay) [5].

Внутрибрюшное размещение эндопротеза сокращает продолжительность операции и требует меньшего объема рассечения тканей, чем размещение эндопротеза методом onlay или sublay. При открытой операции технически сложно фиксировать интраперитонеально эндопротез. Кроме того, открытая методика требует разделения слоев брюшной стенки, что увеличивает ее травматизацию и соответственно повышает вероятность раневой инфекции. Лапароскопическая методика герниопластики по сравнению с открытым доступом обладает такими преимуществами, как уменьшение выраженности послеоперационной боли, длительности пребывания в больнице и снижение количества послеоперационных осложнений, особенно раневой инфекции [16], но, несмотря на это, частота послеоперационных осложнений остается по-прежнему высокой и достигает 18% [17, 18]. Кроме того, лапароскопический доступ очень сложно осуществить у больных с большой послеоперационной грыжей, при которой часто имеется выраженный спаечный процесс, вследствие чего повышается риск перфорации кишечника, что делает эту методику небезопасной. У такой категории больных при выполнении этой методики невозможно сведение краев грыжевых ворот, что не позволяет достичь удовлетворительного косметического результата и улучшить функцию мышц брюшной стенки. В то же время главная цель пластики передней брюшной стенки — анатомическая реконструкция, т. е. прямое сведение краев грыжевых ворот, а при срединной грыже — восстановление ориентации прямых мышц живота и их нормальной функции. Это важно, так как переднелатеральная брюшная стенка — важный синергист реберно-диафрагмального дыхания. Также надо отметить, что при величине грыжевых ворот больше 10 см при использовании лапароскопической методики герниопластики увеличивается частота рецидивов.

Недостатки открытой и лапароскопической методик герниопластики побуждают хирургов разрабатывать новые методики пластики брюшной стенки, чтобы объединить положительные черты существующих подходов. На сегодняшний день сообщения, посвященные гибридной методике пластики брюшной стенки, единичны и основаны на небольшом количестве операций [19—23]. Наш первый опыт лечения 18 пациентов с использованием гибридной методики дал обнадеживающие результаты. С помощью этой новой методики можно достичь хороших функциональных и косметических результатов, особенно у больных со сложной послеоперационной вентральной грыжей.

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают, что гибридная методика герниопластики безопасна и эффективна. При этой методике ушивание грыжевых ворот открытым способом обеспечивает восстановление целостности брюшной стенки и улучшение функции ее мышц. Использованная лапароскопическая методика фиксации эндопротеза не требует разделения слоев брюшной стенки, что уменьшает ее травматизацию и соответственно риск раневой инфекции. Надо отметить также, что необходимы дополнительные исследования для оценки рентабельности метода ввиду высокой стоимости композитных эндопротезов и лапароскопических расходных материалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы:

Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. 2000;1:11-14.
Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж брюшной стенки. Герниология. 2004;1:5-10.
Егиев В.Н., Лядов В.К., Богомазова С.Ю. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшной пластики вентральных грыж: экспериментальное исследование. Хирургия. 2010;10:36-41.
Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., Пушкин С.Ю. Возможные предикторы и морфологические аспекты развития серомы после пластики грыжи передней брюшной стенки. Новости хирургии. 2014;6:665-670.
Гогия Б.Ш., Аляутдинов Р.Р., Копыльцов А.А., Токарева Т.В. Современный взгляд на лечение послеоперационных грыж брюшной стенки. Consilium Medicum, Хирургия. 2016;2:6-8.
Luijendijk RW, Lemmen MH, Hop WC. Incisional hernia recurrence following «vest-over-pants» or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. World J Surg. 1997;21(1):62-66.
Santora TA, Roslyn JJ. Incisional hernia. Surg Clin North Am. 1993;73(3):557-570.
Flum DR, Horvath K, Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time. A population-based analysis? Ann Surg. 2003;237:129-135.
LeBlanc KA. Incisional hernia repair: Laparascopic techniques. World J Surg. 2005;29:1073-1079. https://doi.org/10.1007/s00268-005-7971-1
Agarwal BB, Agarwal S, Mahajan KC. Laparascopic ventral hernia repair: Innovative anatomical closure mesh insertion without 10 mm transmyofascial port, and atraumatic mesh fixaation: A preliminary experience of a new technique. Surg Endosc. 2009;23:900-905. https://doi.org/10.1007/s00464-008-0159-7
Schoenmaeckers E, Wassenaar E.B., Raymakers J.T., Rakic S. Bulging of the mesh after laparascopic repair of ventral and insicional hernias. JSLS. 2010;14:541-546. https://doi.org/10.4293/108680810X12924466008240
Paul A, Korenkov M, Peters S, Köhler L, Fischer S, Troidl H. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg. 1998;164(5):361-367.
Millikan KW. Incisional hernia repair. Surg Clin North Am. 2003;83(5):1223-1234.
Shrivastava A, Gupta A, Gupta A, Shrivastava J. Erosion of small intestine with necrotising fasciitis of over lying abdominal wall after expanded poly-tetrafluoroethylene mesh implantation: A rare complication after laparoscopic incisional hernia repair. J Minim Access Surg. 2013;9:138-140. https://doi.org/10.4103/0972-9941.115381
Sajit MS, Parampalli U, McFall MR. A meta-analysis comparing tacker mesh fixation with suture mesh fixation in laparascopic insicional and ventral hernia repair. Hernia. 2013;17:159-166. https://doi.org/10.1007/s10029-012-1017-z.
Hamy A, Pessaux P, Mucci-Hennekinne S, Radriamananjo S, Regenet N, Arnaud JP. Surgical treatment of large ıncisional hernias by an intraperitoneal Dacron mesh and an aponeurotic graft. J Am Col Surg. 2003;196:531-534.
Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Mann V, Baijal M, Vashistha A. Laparoscopic ventral hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2000;10:79-84. https://doi.org/10.1089/lap.2000.10.79
Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J Am Coll Surg. 2000;190:645-650. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000086662.49499.ab
Griniatsos J, Yiannakopoulou E, Tsechpenakis A, Tsigris C, Diamantis T. A hybrid technique for recurrent incisional hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;19:177-180. https://doi.org/10.1097/SLE.0b013e3181bb859c
Ji Y, Zhan X, Wang Y, Zhu J. Combined laparoscopic and open technique for the repair of large complicated incisional hernias. Surg Endosc. 2013;27:1778-1783. https://doi.org/10.1007/s00464-012-2680-y
Neff M, Cantor B, Geins WP. Laparoscopic-assisted primary repair of a complicated ventral incisional hernia. JSLS. 2005;9:241-244.
Staikes N, Quasebarth M, Brunt LM. Hybrid ventral hernia repair: techniques and results. Hernia. 2013;17:627-632. https://doi.org/10.1007/s10029-013-1092-9
Yoshikawa K, Shimada M, Kurita N, Sato H, Iwata T, Higashijima J, Chikakiyo M, Nishi M, Kashihara H, Takasu C, Matsumoto N, Eto S. Hybrid technique for laparoscopic incisional ventral hernia repair combining laparoscopic primary closure and mesh repair. Asian J Endosc Surg. 2014;7:282-285. https://doi.org/10.1111/ases.12113

Источник

Виды
Применение сетчатых эндопротезов Паховая грыжа
Пупочная грыжа
Вентральная грыжа
Другие грыжи

Показания и противопоказания
Преимущества и недостатки сеток для грыжи
Особенности проведения операции по удалению грыжи
Как осуществляется имплантация
Реабилитационный период
Осложнения
Рецидивы
Цены на сетки

Операционные сетки для грыжи — это эндопротезы, предназначенные для нормального восстановления пациента после операции по удалению грыжи. Сетка устанавливается в грыжевые ворота и препятствует вторичному выпучиванию грыжи, ускоряет процесс восстановления и возвращения пациента к привычному образу жизни.

Стеки для лечения грыжи не вызывают дискомфорта, отторжения и аллергических реакций, они растягиваются и сужаются в зависимости от положения тела пациента, не нарушают работы мышц и других органов. Сводят к минимуму риск рецидива.

Сетчатые эндопротезы представляют собой стерильные сетки, изготовленные из биологически инертных полипропиленовых мононитей, не теряющих эластичность и прочность под влиянием жидкостей организма, инфекции и механическом воздействии.

Медицинские полипропиленовые сетки, помимо операции на грыже, могут использоваться для восстановления после удаления опухолей, при повреждениях диафрагмы и грудной стенки, дефектах мягких тканей.

Внешне сетчатый эндопротез выглядит как сетка из полипропиленовых нитей.

Своя ноша не тянет?

Пластика передней брюшной стенки при грыжах у детей

Стоимость: 52 000 — 80 000 руб.

Подробнее

Грыжи передней брюшной стенки — одно из самых распространенных заболеваний человека, они наблюдаются у 2-4% всего населения планеты. Грыжевое выпячивание — это выход брюшины в виде мешка с содержащимися в нем внутренностями через какой-либо дефект брюшной стенки за ее пределы. Различают паховые и бедренные грыжи, грыжи белой линии живота и спигелевой линии, послеоперационные вентральные грыжи и т.п.

Причины

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

Нагноения, длительный дренаж при заживлении
Повышенное внутрибрюшное давление
Заболевания легких
Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
Неверная хирургическая тактика
Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

Генетическая предрасположенность
Большая величина рассечения.

Фото 2. Сложные операции — один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).
Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

С грыжей жить можно. Но недолго…

Следует сразу отметить, что безопасных грыж не бывает. Наличие «дыры» в, так называемом, «мягком скелете», каковым является брюшная стенка, грозит рядом осложнений. Наиболее опасным из них является ущемление содержимого грыжевого мешка в кольце. Если при этом ущемленной оказалась петля кишки или другой жизненно важный орган, то отсчет времени идет уже на минуты, а вся ситуация перерастает в вопрос «жизни и смерти». Больной с ущемленной грыжей должен быть срочно прооперирован. При этом если ущемленный орган оказывается уже нежизнеспособным, то объем операции может быть весьма травматичным, а прогноз неблагоприятным. Ущемляются грыжи приблизительно в 10-12% случаев, чаще пупочные, паховые и бедренные. Если грыжа не имеет склонности к ущемлению, то в любом случае с течением времени грыжевое кольцо расширяется, грыжа увеличивается. В некоторых случаях при вентральных грыжах передней брюшной стенки в мешке оказывается значительная часть кишечника, большой сальник, часть желудка, грыжа становится «гигантской». Встречаются случаи, когда больной буквально «носит гигантскую грыжу на руках», не имея возможности вправить ее в брюшную полость. О каком качестве жизни можно говорить в таких случаях?! Соответственно и лечение таких грыж является сложной проблемой. Учитывая все вышесказанное, становится понятно, что избавляться от заболевания следует, не затягивая и не дожидаясь осложнений.

Диета

Основным правилом питания после операции по удалению вентральной грыжи является дробное питание и не переедать. Среди запрещенных продуктов те, что способствуют газообразованию и запорам. Не следует употреблять бобовые, копчености, маринады, жирное мясо, жаренное, грибы, ржаной и хлеб с отрубями, дрожжевую выпечку.

Среди запрещенных овощей: редис, капуста, томаты, шпинат, чеснок, лук, сладкий перец, морковь. Фрукты, которых следует избегать: яблоки, груши, виноград, персики, бананы.

Категорически противопоказан алкоголь, газированные напитки, квас, соки, какао, крепкий чай и кофе.

Всю пищу следует принимать в жидком виде, каши нужно готовить на воде, избегать блюд с твердыми ингредиентами. Готовить лучше на пару, без излишнего жира и специй.

Во избежание запоров, следует ежедневно выпивать полтора литра чистой воды.

Принимать пищу дробными порциями 5-6 раз на день. Последний перекус должен быть минимум за два часа до сна. После еды нельзя сразу ложиться, лучше прогуляться на свежем воздухе.

Главное — все вернуть на место!

Лечение грыж любой локализации только хирургическое. Все грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых, оперируются «открытым» способом. Делается разрез, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость. Далее приступают к основному этапу. Края грыжевого дефекта ушиваются согласно выбранной методике. Адекватное выполнение этого этапа во многом определяет прогноз операции. Паховые и бедренные грыжи имеют более сложную анатомию. Их лечение требует не только знания топографии этой зоны, но и всех современных методов лечения.

Профилактика

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

Заплатка на живот или новые методики

В последние годы стали применяться методики, позволяющие избегать натяжения тканей. Во время операции в проекции грыжевого кольца через разрез вставляются специальные сетки, удерживающие выход грыжевого мешка через дефект апоневроза. Смысл действия понятен: если ребенок протер штаны, то хозяйка не зашивает дыру, а вшивает заплатку. Сравнение может быть и курьезное для столь серьезной темы, но передающее основную мысль, заложенную в методике. Следует заметить, что все «открытые» операции — это, прежде всего, разрез, связанный с ним болевой синдром, опасность воспаления шва и, наконец, грубые рубцы на коже. Поэтому в хирургии грыж не прекращается поиск новых операций, которые сочетали бы в себе не только надежность, но и малую травматичность.

Грыжа «в гамаке»

Начиная с 1992 года, в нашей стране стали применяться «закрытые» способы хирургического лечения паховых грыж, так называемые «лапароскопические герниопластики». Операции проводятся без разреза. Через небольшие проколы длинными тонкими инструментами производится вшивание сетки в брюшную стенку в проекции грыжевого дефекта. При этом сохраняется принцип «отсутствия натяжения тканей». Сетка закрывает всю паховую область, включая медиальную, латеральную ямку и бедренный канал, — т.е. все «слабые» места возможного выхода других грыж паховой локализации. Лапароскопические операции на сегодняшний момент отвечают всем необходимым требованиям, предъявляемым к хирургическому пособию: малая травматичность, безопасность, надежность, высокий косметический эффект, короткие сроки реабилитации. Все это — конечно же, при условии, что метод находится в руках профессионала высокого класса, а не дилетанта.

Как осуществляется имплантация

Существуют 4 способа установки сетки в грыжевые ворота:

Onlay. Сетка пришивается на апоневроз прямых или наружных косых мышц живота, непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.
Inlay. Сетка устанавливается на прямой, или наружной косой мышце, отделяясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.
Underlay. Сетка устанавливается за мышечным слоем, как правило, отделяясь от брюшной полости поперечной мышцей живота и поперечной фасцией.
Sublay. Сетка располагается в предбрюшинной клетчатке, отделяясь брюшиной от органов брюшной полости.

Хирург индивидуально подбирает для каждого пациента подходящий способ имплантации.

При этом необходимо соблюдать правила установки сетчатых эндопротезов:

сетка для грыжи устанавливается только в пределах апоневротических и мышечных тканей;
нельзя использовать мультифиламентные нити для закрепления эндопротеза;
при смешанном усечении нельзя применять нерассасывающийся тип сетчатого эндопротеза.

…9 лет мы лечим грыжи. Бесценный опыт профессионалов

В хирургическом отделении Центра эндохирургии и литотрипсии уже в течение 9 лет ведется активная работа по совершенствованию хирургических методов лечения грыж брюшной стенки. Наряду с традиционными методами предпочтение отдается новым «закрытым» методикам герниопластики.

В основном работа идет по трем направлениям:

Хирургическое лечение гигантских вентральных грыж передней брюшной стенки
В работу по этому направлению входит:
- Определение показаний к выбору метода операции (с использованием проленовой сетки или без нее);
Совершенствование методов обезболивания во время проведения операции;
Косметические аспекты хирургии гигантских грыж;
Профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде
Лапароскопические методы лечения грыж паховой локализации
Это направление является приоритетным. Достаточно сказать, что первая лапароскопическая герниопластика в России была выполнена в нашем отделении. В настоящее время хирурги ЦЭЛТ обладают наибольшим опытом проведения этих операций в нашей стране. Ведется анализ отдаленных результатов. Уже сейчас можно сказать, что по количеству осложнений и рецидивов грыж лапароскопическая герниопластика имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными операциями. В нашем отделении больные после лапароскопической герниопластики поднимаются с постели вечером дня операции и большинство из них выписываются из стационара уже на следующий день после вмешательства.
Работа ведется в следующих направлениях:
- Расширение показаний к лапароскопическим герниопластикам;
Особенности послеоперационного периода;
Лапароскопическая техника лечения «гигантских» пахово-мошоночных грыж;
Возможность проведения симультанных (одновременных) лапароскопических операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, требующих хирургической операции;
Изучение отдаленных результатов лечения.
Новый способ лечения гигантских паховых грыж
Лапароскопические методики имеют ряд ограничений. В частности, во всем мире наличие большой пахово-мошоночной грыжи является противопоказанием к лапароскопической операции. Традиционные же методики дают высокий процент рецидива этих грыж в отдаленном периоде. В хирургическом отделении клиники был разработан оригинальный метод лечения этой патологии. Суть метода заключается в том, что часть операции выполняется через небольшой, 3-4 сантиметровый разрез в паховой области. При этом выделяется грыжевой мешок и ушивается наружное паховое кольцо. Второй этап — эндоскопический. Через проколы с использованием лапароскопической техники устанавливается сетка, закрывающая грыжевой дефект изнутри. Таким комбинационным способом, сочетающим элементы «открытой» и «закрытой» техник удается с минимальными потерями для больного оперировать довольно большие грыжи. Пациенты выписываются из стационара уже на 2-3 сутки после операции. До настоящего времени мы не обнаружили ни одного рецидива заболевания. Наша методика комбинированной лапароскопической герниопластики была доложена на хирургическом конгрессе в Италии в 1998 году и вызвала живейший интерес у зарубежных коллег. Прежде всего, они уже давно не видели таких огромных, запущенных грыж в своих странах и безусловно, новая методика, по их мнению, открыла новые возможности в хирургии сложных дефектов передней брюшной стенки.

Возможные осложнения

Нарушение техники грыжесечения или неверный выбор импланта может привести к развитию осложнений. Герниопластика при паховой грыже показывает хорошие результаты, но многое зависит и от состояния больного, особенностей течения патологического процесса и размера дефекта. В некоторых случаях во время грыжесечения обнаруживаются другие патологии брюшной полости, которые ранее не были диагностированы, и это также скажется на выборе протеза.

Первые несколько дней после грыжесечения больного беспокоит болезненность и дискомфорт. Это нормальные явления, если только это состояние не сохраняется на долгий срок. Врач после операции назначает больному обезболивающие препараты и различные процедуры для улучшения самочувствия и ускорения заживления рубца.

Крайне редко после операции есть риск таких осложнений:

отторжение сетки;
нагноение раны;
эрозия изделия;
ощущение инородного тела;
хроническая боль;
у мужчин — нарушение эякуляции;
слипание сетки;
миграция импланта.

Признаки отторжения следующие:

Кровотечения в области проведения операции. Особенно при отказе носить послеоперационный (противогрыжевый) бандаж, что становится причиной увеличения внутрибрюшного давления.
Разрыв шва.
Скапливание жидкости после установки при грыже, когда вокруг эндопротеза образуется нагноение.
Послеоперационные грыжи. Формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости. Новообразование представляет собой опухолевидное выпячивание в зоне послеоперационного рубца, что сопровождается болевыми ощущениями в животе. При ущемлении могут возникнуть рвотные позывы, наблюдаются нарушения перистальтики кишечника, проблемы с отхождением газов.

Игнорирование рекомендаций врача после устранения патологии приводит к тому, что прижиться имплант при грыже не может (не перестает беспокоить боль).

Выгодная арифметика: две операции — в одной

Холецистэктомия

Стоимость: 90 000 — 130 000 руб.
Продолжительность: 25-30 минут
Госпитализация: 3 дня в стационаре

Подробнее

Еще одним интересным направлением в работе мы считаем выполнение двух или нескольких операций одномоментно при сочетанных хирургических заболеваниях. Людей, страдающих сразу несколькими заболеваниями, требующими операции, не так уж мало. Традиционно они стойко переносят одну операцию за другой, пытаясь поэтапно избавиться от недугов. Использование щадящих лапароскопических методик позволяет решать проблему в один прием. В нашем отделении накоплен большой опыт, когда лапароскопическая герниопластика выполнялась совместно с удалением желчного пузыря при желчнокаменной болезни, резекцией толстой кишки, гинекологическими операциями и т.п. Несмотря на расширение объема, больные хорошо переносят эти вмешательства, рано активизируются и выписываются из стационара практически в те же сроки, что и после одной операции. При этом пациент избегает повторного вмешательства со всеми вытекающими отсюда трудностями и опасностями, экономит время, силы и деньги.

Реабилитационный период

При открытой операции восстановительный период пациента длиться дольше, чем при лапароскопии, так как операция затрагивает больше тканей.

После открытой операции:

Пациент лежит в больнице от одной до двух недель.
Первые 5-7 дней пациенту обрабатывают швы и делают перевязку.
Пациент носит швы 2 недели.
Первые полгода пациенту запрещены физические нагрузки, длительное нахождение на ногах, поднятие и переноска грузов более 5 килограмм.
Через 8 месяцев или позже пациенту назначают лечебную физкультуру для восстановления и укрепления мышц живота.

После лапароскопической операции:

Пациент лежит в больнице 3-7 дней.
В течение 3-7 дней пациенту обрабатывают раны и делают перевязку.
Швы снимают через неделю.
Первые полгода пациенту запрещены физические нагрузки, длительное нахождение на ногах, поднятие и переноска грузов более 5 килограмм.
Через 8 месяцев пациенту назначают лечебную физкультуру для восстановления и укрепления мышц живота.

Грыжи «поддающиеся» и грыжи «неподдающиеся»

Все грыжи паховой локализации можно оперировать с использованием лапароскопической техники. К ним относятся прямая, косая паховые и бедренные грыжи.

Особенно показана лапароскопическая герниопластика:

При больших пахово — мошоночных грыжах;
При рецидивных паховых грыжах;
Двусторонних паховых грыжах;
При сочетании паховой грыжи с другими хирургическими заболеваниями, если планируется симультанная операция.

В первых двух случаях традиционные операции сопровождаются большим числом рецидивов. В двух остальных — открытые операции, как правило, выполняются поэтапно.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике мы считаем наличие у больного тяжелых сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний. Не показаны так же эти операции при поздних сроках беременности.

Рецидивы

Вероятность повторного возникновение грыжи при использовании сетчатых эндопротезов составляет менее 10%.

Вторичное возникновение грыжи может возникнуть из-за:

Неправильно проведенной операции;
Неправильно выбран размер сетчатого эндопротеза;
Сетка неправильно установлена в грыжевые ворота;
Пациент не соблюдал все требования и указания врача по поведению и образу жизни в послеоперационный период;
Ожирения;
Продолжительного кашля;
Постоянных запоров;
Получения травм;
Чрезмерных физических нагрузках.

Выбирая лечение, выбирайте хирурга!

Можно сказать, что в отделении хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии широко используются практически все современные методы лечения грыж передней брюшной стенки любой локализации и анатомического строения. В дополнение хотелось бы отметить, что бригада хирургов работает в неизменном составе уже более 10-ти лет, что, несомненно, отражается на слаженности работы и качестве производимых операций.

Пациенты, перене?