Операция грыжа рефлюкс эзофагит
Прямые эфиры в Инстаграмм каждое
воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить!
Подписаться
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Видео прямого эфира
О грыже пищевода и рефлюкс-эзофагите
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.
Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490%, в зависимости от возраста — через 12 лет.
Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу ГПОД
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.
Распространенность заболевания
В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Выделяют три основных типа ГПОД.
- Скользящая (аксиальная) грыжа. Встречается почти у 90% больных. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяются соотношения между пищеводом и желудком, резко нарушается замыкательная функция кардии.
- Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.
- Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.
Классификация рефлюкс-эзофагита
Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).
Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).
Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:
- I стадия — округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;
- II стадия — сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
- III стадия — язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
- IV стадия — хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта).
Симптомы, признаки и клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита
Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
Методы диагностики
Диагностика основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:
- фиброгастроскопию — во время которой оценивается состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявляется пролабирование слизистой желудка в пищевод,
- рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого выявляется собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценивается моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод,
- третьим исследованием, помогающим хирургу в определении показаний к операции и выбору метода оперативной коррекции, является суточная рН-метрия пищевода и желудка, во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: монография. – М.: МЕДПРАКТИКА – М., 2003. – 172с.
Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений — рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.
Народные средства и методы лечения народной медицины при грыже пищевода
Хотелось бы особо отметить народные средства и методы народной медицины, применяемые при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуемые различными травниками, сборниками советов для пациентов и другой популярной литературой народные или псевдонародные средства и методы лечения ГПОД, приводят к временному улучшению состояния пациента и снятию симптомов рефлюкс-эзофагита, которые воспринимаются пациентами как излечение. Все народные средства лечения ГПОД по своему механизму действия сопоставимы с лекарственными препаратами — они либо уменьшают кислотность желудочного сока, либо меняют кислотность (нейтрализуют) сам желудочный сок. Но как правило, эффективность народных средств при грыже пищевода ниже на 50–70% по сравнению с лекарственными препаратами.
Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).
Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- неэффективность консервативного лечения;
- наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
- большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
- параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
- дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.
Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД
Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое — классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе — классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.
Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.
С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стали использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.
Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).
После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.
Отзыв оставила Чеснокова Наталья Владимировна, г.Екатеринбург.
Задать вопросы или записаться на консультацию
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Частая изжога — явление, известное многим. Есть домашнее средство — сода, есть таблетки, гели от изжоги. Все это средства самолечения. Они могут помочь один раз, два раза. Потом все может пройти. А может и не пройти. Более того, симптомы могут нарастать, и в этом случае врачи говорят о развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Наш эксперт в этой сфере:
Главный хирург, онколог, эндоскопист
Позвонить врачу
Что такое рефлюкс и чем он опасен
Обратный заброс содержимого полого органа называется рефлюксом. Это обратный ток жидкости, против направления ее естественного движения. Наиболее частый вид рефлюкса — обратный заброс содержимого желудка в пищевод.
Пища в желудке переваривается посредством соляной кислоты. Когда его содержимое попадает в пищевод, это вызывает резкое раздражение слизистой. Кислота обжигает ее. Если это происходит часто, регулярно, такое раздражающее воздействие приводит к воспалению, а затем и изъязвлению слизистой.
Причина рефлюкса — слабая работа сфинктера, запирающего пищевод и отделяющего его от желудка. В норме этот клапан должен препятствовать попаданию кислой желудочной среды на слизистые пищевода.
Помимо того, что постоянная изжога снижает качество жизни, изъязвление и воспаление слизистой пищевода повышает риск развития онкологического заболевания.
В ряде случаев это дает основания расценивать рефлюкс-эзофагит как предраковое состояние, а именно при образовании язвы, перерождении эпителиальных тканей и развитии болезни Барретта. Результатом этого процесса может стать образование аденокарциномы, рак пищевода.
Симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита
Главный, мучительный признак рефлюкса — жжение, боль за грудиной. Изжога сопровождается кислой или горьковатой отрыжкой. После еды возможна тяжесть в животе.
Симптомы обычно усиливаются при физической нагрузке, а также после обильной пищи, в положении лежа. С развитием рефлюкс-эзофагита глотание становится затрудненным, далее развивается непроходимость пищевода.
Хроническая изжога, особенно если она не облегчается и не проходит после приема антацидов — показание к эзофагогастроскопии. Миниатюрный аппарат с видеокамерой спускается на гибкой трубке в пищевод. С его помощью врач обследует слизистые стенки и делает забор ткани — биопсию.
Биоптат направляется для морфологического исследования. На этой стадии может быть диагностирована болезнь Барретта или ее осложнение — аденокарцинома.
Для визуального исследования пищевода выполняется рентгенография. На рентгеновском снимке врач видит изъязвление стенок пищевода (если оно есть), сужение его просвета.
При необходимости могут быть назначены дополнительные обследования, чтобы изучить картину заболевания в комплексе — манометрия сфинктера пищевода, электромиография. Для оценки кислотности проводится Рн-мониторинг.
Показания и преимущества операции
Оперативное лечение рефлюкс-эзофагита показано при наличии язвы, кровотечения, болезни Барретта, предракового состояния или рака пищевода. В этих случаях консервативная терапия бесполезна.
Другие показания к операции: сужение пищевода, грыжа диафрагмы.
Хирургическое лечение помогает вернуться к нормальной жизни и избавиться от мучительных симптомов, когда применение лекарственных препаратов не дает эффекта.
Еще одно преимущество операции состоит в том, что она помогает предупредить развитие ракового заболевания или устранить его на ранней стадии. В этом случае консервативные методы лечения могут стать причиной упущенного времени.
Зачастую человек самостоятельно идет на операцию, отчаявшись избавиться от хронической изжоги и не в силах ее дольше терпеть. В отличие от медикаментозной терапии, которая лишь облегчает симптомы, хирургическое лечение устраняет причину рефлюкс-эзофагита.
По опыту нашей клиники боле чем в 90% случаев оперативное лечение рефлюкс-эзофагита дает положительные результаты. Симптомы проходят, нормализуется процесс глотания, исчезает опасность развития рака, язвы и других осложнений. Исчезает необходимость приема антацидов и других медикаментозных средств.
Наши врачи вам помогут
Оставьте свой номер телефона
Подготовка к операции
Перед проведением операции выполняется весь комплекс диагностических мероприятий — фиброэндоскопия пищевода и желудка, рентгенография, манометрия сфинктера пищевода, суточный Рн-мониторинг. Назначаются общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, анализы на вирусные инфекции, ЭКГ. Изучив анамнез, врач клиники «Медицина 24/7» должен исключить противопоказания к проведению хирургического лечения.
За сутки питание следует ограничить до минимума, разрешена только самая легкая пища. За 8 часов до операции рекомендуется не пить. Перед операцией делается очистительная клизма или назначается слабительное.
Суть оперативного лечения рефлюкс-эзофагита
Суть оперативного лечения рефлюкс-эзофагита состоит в укреплении сфинктера пищевода. Для этого стенки желудка обертываются вокруг его нижней части и ушиваются. Таким образом создается дополнительная мышечная манжета.
Такое хирургическое вмешательство называется фундопликацией по методике Рудольфа Ниссена. Операция выполняется открытым или лапароскопическим способом.
В первом случае доступ создается путем разреза брюшной стенки, во втором случае — с помощью нескольких проколов. В клинике «Медицина 24/7» предпочтение отдается малоинвазивным, лапароскопическим операциям, которые имеют ряд преимуществ.
В первую очередь, это значительно меньшая травматизация тканей и почти полное отсутствие послеоперационных следов, нет необходимости снятия швов. Реабилитация после лапароскопической операции проходит быстрее, легче.
Лапароскопические операции требуют особенно высокой квалификации хирурга. Такой квалификацией обладают специалисты клиники «Медицина 24/7», что служит залогом успешных результатов лечения и минимального риска осложнений.
Как выполняется операция
На брюшной стенке делаются небольшие разрезы, через которые внутрь вводится лапароскоп с видеокамерой и хирургические инструменты. Брюшная полость надувается сжатым воздухом.
Мышечная стенка желудка надрезается, подтягивается к нижней части пищевода и обертывается вокруг нее. Тем самым создается муфта, которая фиксируется швами.
При открытом проведении операции последовательность действий хирурга такая же. Отличие состоит только в создании доступа путем разреза брюшной стенки с последующим наложением на него шва. Открытая операция занимает в среднем на полчаса меньше времени. Есть случаи, когда такой способ выполнения операции Ниссена считается предпочтительным. Решение принимается индивидуально.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
После операции
Первые сутки после проведения операции пациент питается жидкой пищей через зонд. На вторые сутки можно вставать, пить. Выполняется контрольный рентгеновский снимок, чтобы оценить результаты операции, проходимость и работу пищевода, сфинктера.
На третьи сутки можно самостоятельно принимать жидкую пищу. Если самочувствие нормальное, пациент выписывается из стационара.
Далее рацион можно постепенно расширять и разнообразить, но соблюдать диету придется минимум в течение недели. В эти дни нельзя принимать ванны. В течение 3 — 4 недель после операции следует избегать высоких физических нагрузок.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источник