Операция кукуджанова при паховой грыже

Паховые грыжи подлежат оперативному лечению, исключение составляют лишь больные глубокого старческого возраста и больные, имеющие противопоказания к операции. Все, что сказано в общем разделе о лечении грыж, в полной мере относится к паховым грыжам. При определении показаний надо быть особенно внимательным к больным пожилого возраста, имеющим прямые паховые грыжи. У них нередко появление грыж связано с аденомой простаты.

Грыжесечение, как правило, выполняют под местным обезболиванием. Лишь детей первых лет жизни, очень неуравновешенных больных и больных, не переносящих новокаин, следует оперировать под общим обезболиванием. В таких случаях мы отдаем предпочтение масочному наркозу закисью азота или наркотаном. Местное обезболивание надо выполнять строго по методике А.В. Вишневского с использованием подогретого 0,25%-ного раствора новокаина, приготовленного на физиологическом растворе поваренной соли или на растворе Рингера.

Обезболивание начинают с образования «лимонной корочки». Для этого берут пятиграммовый или десятиграммовый шприц и иглу для внутри- кожных инъекций. Нельзя начинать обезболивание толстой иглой. Больной вскрикнет от боли, будет лежать на столе напряженно, потеряет в связи с этим много сил и, конечно, доверие к хирургу.

Местное обезболивание предусматривает полную безболезненность операций. Если больной во время операции стонет или, тем более, кричит, значит хирург не владеет методикой местного обезболивания. Разговору о том, что невозможно добиться полного выключения болевой чувствительности на всех этапах операции, не имеет под собой никакой почвы. Надо непременно предупредить больного, чтобы при малейших ощущениях боли он говорил об этом хирургу..

«Лимонную корочку» делают по ходу предполагаемого разреза. Затем берут большую иглу и тщательно инфильтрируют раствором новокаина подкожную жировую клетчатку, предпосылая продвижению иглы новокаиновый инфильтрат—игла не должна проникать в ткани, не пропитанные новокаином. Если операция выполняется по поводу неущемленной грыжи, можно сразу ввести раствор новокаина и под апоневроз наружной косой мышцы. Дальнейшее обезболивание продолжают по мере выполнения операции.Разрез делают по ходу пахового канала над грыжевым выпячиванием.

Рассекают вожу и все ткани до апоневроза наружной косой мышцы живота. Разрез надо делать так, чтобы были легко доступны осмотру (без чрезмерного растягивания краев раны крючками) ножки пупартовой связки (поверхностное паховое кольцо). После тщательного пережатия и перевязки сосудов дополнительно вводят раствор новокаина под апоневроз и инфильтрируют им прилежащие внутреннюю косую и поперечную мышцы живота.

Рану отгораживают марлевыми салфетками. Затем освобождают от подлежащих тканей поверхностное кольцо пахового канала и апоневроз наружной косой мышцы живота, апоневроз рассекают по ходу пахового канала ножницами (начиная от пахового кольца) или скальпелем, подставляя под него со стороны пахового канала желобоватый зонд. Сразу же надо подготовить ткани для пластики пахового канала. Для этого тупфером освобождают от прилежащих тканей пупартову связку и наружную поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота на расстоянии 3—4 см от края (от места разреза).

Следующий этап операции связан с выделением грыжевого мешка. Для получения более четкого представления о положении грыжевого мешка в тканях больного просят покашлять. Затем при последовательной инфильтрации тканей новокаином рассекают оболочки вплоть до грыжевого мешка и начинают выделять его от дна по направлению к телу и шейке. Для полного убеждения в том, что выделяется грыжевый мешок, просят больного натужиться и покашлять.

Тогда через стенку мешка просвечивают выпадающие через «его органы (кишка, или сальник). Лучше всего сразу же вскрыть грыжевый мешок и выделять его под контролем зрения и пальца. Облегчает выделение мешка из окружающих тканей введение в них раствора новокаина. Нередко грыжевый мешок удается выделить тупым путем после надсечения оболочек. При сращениях стенки мешка с подлежащими тканями приходится прибегать к, скальпелю или ножницам.

Важнейшим требованием при выполнении этих операций является непременное выделение тонкой просвечивающей стенки грыжевого мешка до шейки. Это в полной мере предотвратит возможность повреждения мочевого пузыря,который очень близко прилежит к naxoiBoft области и может быть вовлечен в процесс или подтянут в рану со стенкой грыжевого мешка. О возможности повреждения мочевого пузыря во время операции по поводу паховой грыжи надо помнить.

Редко, но бывают случаи, когда во время операции отсекают часть мочевого пузыря или прихватывают его стенку в шов во время перевязки грыжевого мешка или при пластике пахового канала. Много лет назад в нашей клинике был случай, когда хирург, делая грыже-сечение, отсек часть верхушки мочевого пузыря и не заметил этого во время операции. Исход был трагичным: больной умер от перитонита, а хирурга после суда лишили права продолжать работу.

Как уже было отмечено, грыжевый мешок надо выделять до шейки и устья. Их определяют по продольным складкам брюшины и рубцовым изменениям. В области устья под контролем зрения прошивают грыжевый мешок крепкой капроновой нитью и перевязывают с двух сторон (рис. 52). Помощник в это время на кровоостанавливающих зажимах поднимает мешок кверху и растягивает его стенки в стороны. Надо следить, чтобы в шов или в узел не попал прилежащий орган брюшной полости.

Если шейка грыжевого мешка очень широкая, выделить ее трудно и есть опасность повреждения при этом стенки мочевого пузыря, можно закрыть вход в брюшную полость кисетным швом,, который накладывают с внутренней стороны шейки. Грыжевый мешок отсекают на расстоянии 0,5 см от узла. Культя грыжевого мешка погружается в глубину раны.
После этого приступают к самому важному этапу операции—пластике передней брюшной стенки.

Способов пластики существует много—более 300. Надо знать принципы пластики и основные методы, оправдавшие себя при многолетнем применении.

Методы пластики брюшной стенки в паховой области делят на три группы:

• 1) пластика (укрепление) задней стенки пахового канала,
• 2) укрепление передней стенки пахового канала
• 3) комбинированные.

Широкое распространение получил метод укрепления задней стенки пахового канала по Бассини. После удаления грыжевого мешка выделяют семенной канатик и держалкой поднимают кверху. Под семенным канатиком накладывают узловые швы между краями внутренней косой и поперечной мышц живота и пупартовой связкой, чем укрепляют заднюю стенку пахового канала (рис. 53).

После этого семенной канатик укладывают на вновь созданную стенку пахового канала, узловыми швами ушивают рану апоневроза наружной косой мышцы живота и формируют поверхностное кольцо пахового канала, которое должно пропускать кончик указательного пальца (рис. 54). Надо помнить о том, чтобы не сдавить семенной канатик.

Наложение швов, укрепляющих заднюю стенку пахового канала, требует определенного навыка. При проведении иглы через края мышц, особенно у внутренней части раны, возможно прошивание стенки мочевого пузыря, а при прошивании пупартовой связки—бедренных или подвздошных сосудов.

Об опасности повреждения крупных сосудов нельзя забывать. Gauetier, Bonneton (1972) описали два случая повреждения наружных подвздошных артерий довольно опытными хирургами, причем у одного больного это осложнение закончилось недостаточностью артериального кровоснабжения конечности, а у второго—ампутацией бедра.

При прошивании пупартовой связки под нее подводят лопаточку Буяльского и иглу прокалывают лишь на толщу связки.
Мы редко пользуемся методом Бассини, так как он связан с перемещением семенного канатика, а потому недостаточно физиологичен. А. И. Шустеров (1971) считает, что метод Бассини не оправдал себя: дает большой процент рецидивов и осложнений. Однако М. И. Модорский и Б. Л. Троицкий (1972), подкрепляя свое мнение ссылками на Drunner, Majo, De Coursi, считают, что метод Бассини при прямых , паховых грыжах пользуется большой популярностью и обеспечил Снижение числа рецидивов. Этот вывод вполне соответствует данным Н.К.Дица (1938), который на большом клиническом материале (сборные данные) показал, что операция Бассини дает меньше рецидивов по сравнению с другими способами (2,4%).

У больных с начинающимися косыми паховыми грыжами при наличии так называемого «слабого паха», когда грыжевого мешка нет, выполняют операции, направленные на укрепление апоневроза наружной косой мышцы живота и уменьшение поверхностного пахового кольца. Для этого создают дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы (накладывая швы по типу серо-серозных) по ходу пахового канала (рис. 55). Создание этих операций связано с именами Ру, П. А. Герцена В.А. Оппеля и Кохера. Полные грыжи оперировать этими методами не следует, так как они не являются радикальными (Б. Э. Линберг, 1926).
Довольно широкое распространение получили метод грыжесечения по Жирару и различные его модификации.

Метод заключается в следующем. Узловыми швами подшивают к пупартовой связке внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Накладывают 4—5 швов с таким расчетом, чтобы формирующееся поверхностное кольцо пропускало кончик указательного пальца. Наружный листок апоневроза накладывают как полу пальто на внутренний и узловыми швами укрепляют его — апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 56). Операцию заканчивают послойным ушиванием раны.

Мы применяем метод М. А. Кимбаровского, который имеет очевидные преимущества. В основе метода Кимбаровского лежит принцип операции Жирара, но швы между внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышцами живота и пупартовой связкой накладывают так, что при завязывании их соединяются одноименные ткани (внутренний листок апоневроза и пупартова связка), а края мышц, окруженные апоневрозом, подтягиваются и прочно фиксируются к пупартовой связке. Накладывается 4—5 швов по следующей методике: укол иглы делают во внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края 2—2,5 см, подхватывают прилежащие мышцы, делают выкол у края апоневроза и затем прошивают пупартову связку (рис. 57).

Таким образом, три завязывании шва апоневроз подворачивается под край внутренней косой и поперечной мышц и подтягивается к пупартовой связке. После наложения этих швов наружный листок апоневроза укладывают на внутренний и фиксируют несколькими узловыми швами. Затем послойно ушивают рану наглухо.

Операции но поводу врожденных косых паховых грыж имеют некоторые особенности, связанные с тем, что при врожденных грыжах грыжевый мешок является незаращенным влагалищным отростком брюшины, на дне которого лежит яичко. После рассечения брюшной стенки выделяют грыжевый мешок в области шейки, вскрывают и частично иссекают. Кисетным швом ушивают устье грыжевого мешка. Дистальную часть грыжевого мешка оставляют в тканях, иногда делая операцию типа Вин- кельмана для профилактики водянки яичка (рис. 58).

Прямые паховые грыжи лечить труднее, что объясняется атрофическими изменениями брюшной стейки в паховой области у пожилых людей и значительным дефицитом тканей в области поверхностного пахового кольца. Это нередко требует специальных приемов для пластического закрытия грыжевых ворот. Лучшие результаты при лечении прямых паховых грыж дает операция Н. И. Кукуджанова, которая обеспечивает анатомически обоснованное и наиболее прочное укрепление брюшной стенки.
После удаления грыжевого мешка ушивают узловыми швами поперечную фасцию.

Смещая семенной канатик и жировую клетчатку книзу и кнаружи, выделяют tractus iliopubicus, lig. pubicum superior и прошивают их двумя матрасными швами, концы которых проводят через апоневротическую часть поперечной мышцы. В эти швы можно захватывать поперечную фасцию. Затем проводят 3—4 нити через верхнюю лобковую связку и через наружный край влагалища прямой мышцы и сухожильные окончания внутренней и поперечной мышц живота (рис. 59).

Швы последовательно завязывают — все они ложатся позади семенного канатика (рис. 60).

Применение метода Н. И. Кукуджанова снизило частоту рецидивов при прямых паховых грыжах до 3,7% (М. И. Модорский и Б. Л. Троицкий)—4—6% (Н. И. Кукуджанов, И. С. Такуев, П. С. Лапушкин и др.).В последние годы уделяется внимание укреплению задней стенки пахового канала (с учетом ее изменений), и ее только при прямых, но и при косых паховых грыжах, Рекомендуется, в частности, ушивание внутреннего «кольца пахового канала и укрепление поперечной фасции (Jason, 1972; Telle, 1957; Me Vay, Chapp, 1958; М. М. Горелик, 1963; Sehearburn и соавт., 1969; М. А. Трубицын, 1970). Me Vay и Chapp (1958) на 580 грыжесечений, сопровождавшихся сужением глубокого пахового кольца и реконструкцией задней стенки, получили всего 0,85% рецидивов.

Sehearburn и соавт.(1969),пользуясь при лечении у пожилых больных методом Shouldice, на 550 операций получили 0,2% рецидивов.Заслуживает внимания глухое закрытие медиального угла пахового промежутка и перемещение поверхностного кольца пахового канала кнаружи (Постемпский и Крымов; Н. И. Краковский, 1954; Е. Ф. Тарбаев, 1964, 1970). Rocha и соавт.
(1970) и Andrade и соавт. (1970) дают высокую оценку оперативному лечению прямых и косых паховых грыж доступом по Nyhus — производится лапаротомия, со стороны брюшной полости удаляется грыжевый мешок и ушивается соответственно внутреннее или поверхностное кольцо пахового канала.

В заключение следует отметить, что при выборе метода лечения надо учитывать не только вид и особенности грыжи, но и анатомические особенности пахового промежутка—для каждого больного свой метод, конечно, при понимании целесообразности унификации применяемых методов при аналогичных ситуациях. Это лучшая профилактика рецидивов.

Каждую операцию надо выполнять анатомично и нежно и беречь от повреждения подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы. Повреждения этих нервов приводят к денервации мышц и их атрофии, что способствует возникновению рецидивов (Ц. А. Саакян и JI. Е. Рахман, 1973).

В послеоперационном периоде могут быть осложнения в виде гематом, инфильтратов, нагноения раны, лигатурных свищей. Частота рецидивов грыж, по разным авторам, колеблется от 0,2 до 30%. Причиной рецидивов могут быть погрешности техники операции, послеоперационные осложнения, неполноценность тканей и ранний физический труд.

Мы внесли некоторые усовершенствования в лечение больных грыжами. За 2—3 дня до операции назначаем метилурацил по 0,25 три раза в день после еды, пользуемся инертным синтетическим шовным материалом (монолитным и полифильным капроном), перед ушиванием раны ткани инфильтрируем 0,8%-ным раствором метилурацила, приготовленного на 0,25%- ном растворе новокаина.

В послеоперационном периоде продолжаем лечение метилурацилом. Эти дополнения к лечению ускоряют заживление раны, способствуют более быстрому формированию прочного рубца, уменьшают воспалительную реакцию тканей на повреждение, что, естественно, снижает число осложнений и улучшает результаты лечения.