Осложнение насильственного вправления грыжи
Самопроизвольно
вправившаяся ранее ущемленная кишка
может стать источником перитонита или
внутрикишечного кровотечения.
Если
при обследовании больного в момент
поступления в хирургический стационар
диагностируют перитонит или внутрикишечное
кровотечение, то больного необходимо
срочно оперировать. Если при поступлении
в приемное отделение не выявлено
признаков перитонита, внутрикишечного
кровотечения, то больной должен быть
госпитализирован в хирургический
стационар для динамического наблюдения.
Больному, у которого при динамическом
наблюдении не выявлены признаки
перитонита или внутрикишечного
кровотечения, показано грыжесечение в
плановом порядке.
Насильственное
вправление ущемленной грыжи, производимое
самим больным, в настоящее время
наблюдается редко. В лечебных учреждениях
насильственное вправление грыжи
запрещено, так как при этом могут
произойти повреждения грыжевого
мешка и содержимого грыжи вплоть до
разрыва кишки и ее брыжейки с развитием
перитонита и внутрибрюшного кровотечения.
При насильственном вправлении грыжевой
мешок может быть смещен в предбрюшинное
пространство вместе с содержимым,
ущемленным в области шейки грыжевого
мешка (мнимое вправление). При отрыве
париетальной брюшины в области шейки
грыжевого мешка может произойти
погружение ущемленной петли кишки
вместе с ущемляющим кольцом в брюшную
полость или в предбрюшинное пространство.
Важно
своевременно распознать мнимое вправление
грыжи, потому что в этом случае могут
быстро развиться непроходимость
кишечника и перитонит. Анамнестические
данные (насильственное вправление
грыжи), боль в животе, признаки
непроходимости кишечника, резкая
болезненность при пальпации мягких
тканей в области грыжевых ворот,
подкожные кровоизлияния позволяют
предположить мнимое вправление грыжи
и экстренно оперировать больного.
Поздние осложнения, наблюдаемые
после самопроизвольного вправления
ущемленных грыж, характеризуются
признаками хронической непроходимости
кишечника (боль в животе, метеоризм,
урчание, шум плеска). Они возникают в
результате образования спаек и
Рубцовых стриктур кишки на месте
отторжения некротизированной слизистой
оболочки.
Невправимость
грыжи обусловлена наличием в грыжевом
мешке сращений внутренних органов между
собой и с грыжевым мешком, образовавшихся
вследствие их травматизации и асептического
воспаления. Невправимость может быть
частичной, когда одна часть содержимого
грыжи вправляется в брюшную полость, а
другая остается невправимой. Развитию
невправимости способствует длительное
ношение бандажа. Невправимыми чаще
бывают пупочные, бедренные и
послеоперационные грыжи. Довольно часто
они бывают многокамерными. Вследствие
развития множественных спаек и камер
в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще
осложняется ущемлением органов в одной
из камер грыжевого мешка или развитием
спаечной непроходимости кишечника.
Копростаз
— застой каловых масс в толстой кишке.
Это осложнение грыжи, при котором
содержимым грыжевого мешка является
толстая кишка. Копростаз развивается
в результате расстройства моторной
функции кишечника. Его развитию
способствуют невправимость грыжи,
малоподвижный образ жизни, обильная
еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных
больных старческого возраста, у
мужчин — при паховых грыжах, у женщин
— при пупочных.
Основными
симптомами являются упорные запоры,
боли в животе, тошнота, редко рвота.
Грыжевое выпячивание медленно
увеличивается по мере заполнения толстой
кишки каловыми массами, оно почти
безболезненно, слабо напряжено,
тестообразной консистенции, симптом
кашлевого толчка положительный. Общее
состояние больных средней тяжести.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб14klin_farma_tom1.pdf
- #
Источник
Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных и оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутрикишечного кровотечения.
Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишечных петлях.
Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее выявление признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения.
Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие:
Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.
Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).
Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс = пульс
систолическое АД
Температура: подкрыльцовая и ректальная.
Исследование живота: пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность), перкуссия: локальная болезненность, аускуль-тация: ослабление кишечных шумов.
Исследование через прямую кишку: болезненность при давлении на стенки кишки, примесь крови в содержимом.
Обзорная рентгеноскопия: пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.
Осмотр выделений: рвотные массы (примесь желчи), стул (примесь крови в каловых массах). Измерение диуреза.
Лабораторные исследования: анализ крови (лейкоцитоз, гемоглобин, гематокрит).
Ранние признаки перитонита: появление постоянной боли в животе, усиливающейся при кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц брюшной стенки, лейкоцитоз.
Ранние признаки внутрикишечного кровотечения: слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.
Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к экстренной операции. Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в приводящей и отводящей кишечных петлях.
Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.
Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено. При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. Перитонит, внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции. Цель операции — ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление источника перитонита, дренирование брюшной полости.
При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка. При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство(рис. 97).
Рис. 97. Мнимое вправление ущемленной грыжи живота (схема): отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка, погружение ушемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость (а) или в пред-брюшинное пространство (б).
Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут быстро развиться явления кишечной непроходимости и перитонита. Типичный признак ущемления грыжи отсутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания. Однако анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного.
Поздние осложнения ущемленных грыж
Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек кишечных петель между собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и Рубцовых стриктур, суживающих просвет кишки. Образование рубцовых стриктур кишечника происходит на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием соединительной ткани и ее рубцеванием.
Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептичекого воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкой грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную полость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные). Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке.
Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно может произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе брюшины.
При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб, рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи.
Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии.
Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункул), повреждения кожи (мацерация, ссадины, расчесы). В этих случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже.
Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановом порядке до развития их осложнений. Выявление грыженосителей возможно при проведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показанием к операции.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
Еще статьи о грыжах:
– Лечение ущемленной грыжи. Этапы операции
– Копростаз и каловое ущемление
– Осложнения наружных грыж живота: ущемление грыжи
Источник
Лучше признать невправимую грыжу за ущемленную и прооперировать пациента, чем отказаться от экстренного оперативного лечения у пациента с ущемленной грыжей признав ее невправимой.Ни в коем случае нельзя грыжи вправлять, так как возможен разрыв кишечника в грыжевом мешке, ложное вправление.При ложном вправлении возможно полное перемещение грыжевого мешка с ущемляющим кольцом в брюшную полость, отрыв грыжевого мешка от его шейки, смещение содержимого в предбрюшинную клетчатку. Бывают случаи, когда грыжа самостоятельно вправляется при транспортировке больного. В такой ситуации необходимо госпитализировать больного и тщательно за ним наблюдать в течении 48-72 часов. В случае появления признаков перитонита показана операция лапаротомия.
8.Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.
Паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Нижней границей является паховая связка, верхней — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, внутренней — боковой край прямой мышцы живота.Слои паховой области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция (фасция Томпсона), апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. В паховой области кожа умеренно подвижна, хорошо развиты сальные и потовые железы. Подкожно-жировой слой различно выражен у мужчин и женщин. Толщина жирового слоя возрастает у лонного сочленения и наружного пахового кольца. В подкожной клетчатке проходит нижняя поверхностная надчревная артерия, наружная срамная артерия и их сопровождающие вены. При послойном разрезе эти сосуды перевязывают еще до рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Нервы, распределяющиеся в под кожной клетчатке, являются конечнымиветвями. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота располагаются параллельно паховой связке. Толщина апоневроза, плотность его и равномерность распределения волокон не одинакова, в связи с чем различает крепкий, средний и слабо развитый апоневроз. У женщин апоневроз наружной косой мышцы более плотен, чем у мужчин. ПАХОВЫЙ КАНАЛ .Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин – круглая маточная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским – более узкий.Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу – паховая связка, медиально – наружный край прямой мышцы живота.СЛОИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ.Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией. Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией. В пределах пахового промежутка поперечная фасция укреплена межъямковой связкой, расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой.Задняя стенка пахового канала, по мнению I.Lichtenstein является «ахиллесовой пятой» (уязвимым местом) паховой области.
ПАХОВЫЕ КОЛЬЦА. Наружное отверстие пахового канала, иначе – поверхностное паховое кольцо (anulus inguinaiis superficialis), имеет треугольную форму. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца; верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза – fibrae intercrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.Внутреннее отверстие пахового канала, иначе – глубокое паховое кольцо (anulus inguinaiis profundus) представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка которая обозначается термином “fascia spermatica interna”.Глубокое паховое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigas-trica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика – ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик n. ilioinguinalis и ram us genitalis n. genitofemoralis.Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоновой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М. с remaster образован преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины. Наиболее крупным сосудом является a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии – a. cremasterica и a. ductus deferentis – значительно уступают первой по калибру.Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение – plexus pampiniformis. Из последнего возникает v. testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева – в левую почечную вену.Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кзади располагаются семявыносящий проток, a. ductus deferentis и а. сгеmasterica с венами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху – п. ilioinguinalis, снизу – ramus genitalis n. genitofemoralis.У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri) п. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Mo выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть особенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и поперечной фасцией проходят и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток – urachus – в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку – plica umbilicalis mediana. От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, представляющие собой облитерированные (на большей части протяжения) пупочные артерии. На брюшине, справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilicalis media. Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюшину в виде складок, которые называются р сае umbilicales lateralis. Между названными складками брюшины возникают углубления, или ямки.Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media и plica lateralis – fossa inguinalis medialis и кнаружи от plica lateralis – fossa inguinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению примерно соответствует поверхностному паховому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пупартовой связки.Для диагностики оперативного лечения и профилактики грыж необходимо знание эмбриологии паховой области и различных отклонений, связанных с нарушением нормального развития ее и, прежде всего, процесса опускания яичка. Опускание яичка. Процесс опускания яичка (descensus testis) происходит следующим образом. В течении первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка – gubernaculum testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку и там веерообразно рассыпается. Туда же выпячивается поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginaiis peritonei). Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков – висцеральный – сращен с белочной оболочкой яичка, другой – париетальный – является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Сложный процесс обратного развития брюшинно-пахового отростка может быть нарушен, что приводит к различным патологическим состояниям. Брюшинно-паховый отросток остается незаращенным на всем протяжении и его просвет сообщается с полостью брюшины. При достаточно широком его просвете в него могут перемещаться подвижные органы брюшной полости и тем самым он превращается в грыжевой мешок врожденной паховой грыжи.
Брюшинно-паховый отросток заращен только из глубокого пахового кольца. Остальная полость отростка сохраняется. при этих условиях образуется водянка яичка. На протяжении брюшинно-пахового отростка имеются незаращенные участки, что может привести к формированию кист семенного канатика (фуникулоцеле). Брюшинно-паховый отросток незаращен у глубокого пахового кольца на некотором протяжении, затем имеется участок облитерации его, остальная полость не заращена с выходящим в просвет ее яичком. Может развиться косая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка. Брюшинно-паховый отросток незаращен у глубокого пахового кольца. По протяжению чередуются заращенные и незаращенные участки. При этом может развиться косая паховая грыжа в сочетании с кистами брюшинно-пахового отростка.
Классификация паховых грыж:I. По локализации:Односторонние паховые грыжи,Двусторонние паховые грыжиII. По типу:Прямые паховые грыжи (вне семенного канатика),Косые паховые грыжи (в семенном канатике)Надпузырные,КомбинированныеIII. По происхождению:Врожденные паховые грыжи.Приобретенные паховые грыжиIV. По стадиям развития:а) начинающаяся паховая грыжаб) грыжа пахового канала в) полная косая паховая грыжаг) пахово-мошоночная грыжад) гигантская грыжа
V. По течению: 1. Неосложненные паховые грыжи (вправимые) 2. Осложненные (ущемленные, невправимые).Пах
При косой паховой грыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как сказано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже мешок расположен внутри семенного канатика. Пучки m. cremasler расположены поверх общей оболочки.В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через поверхностное паховое кольцо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин – в клетчатку большой половой губы). Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи – прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку.
Клиника и распознавание. Прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблюдаются в пожилом возрасте. При длительном существовании двусторонние грыжи могут соприкасаться между собой. Больные с прямыми паховыми грыжами обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, физическом напряжении.Болевые ощущения выражены слабее, чем при косых паховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыжевыми воротами и широкой шейкой мешка. Жалобы больного на расстройство мочеиспускания, частые позывы, периодические задержки мочи объясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. Во время операции хирург должен учитывать наличие предпузырной клетчатки и близость мочевого пузыря. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых грыжах можно прощупать пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от грыжевого выпячивания, что возможно при широком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных. Можно также прощупать лонную кость и заднюю поверхность ее. При осмотре и ощупывании грыжевого выпячивания в случае прямой грыжи хорошо определяется латеральный край выпячивания, чего не наблюдается при косых паховых грыжах. В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно образование врожденной паховой грыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незаращении сохраняет целиком свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины, поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно. Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая скользящая грыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже – сигмовидная, мочевой пузырь.
Источник