От чего выходит грыжа мочевого пузыря
К грыжевым мешкам паховых и бедренных грыж мочевой пузырь может прилежать или же выпячиваться в полость грыжевого мешка, составляя как бы содержимое его. По данным В. Р. Брайцева, грыжи мочевого пузыря встречаются в 0,5—6,3%, по материалам Р. С. Симовского — Вейткова (1958), — в 0,33—6,4 % случаев. На 700 операций грыж, паховых, бедренных и белой линии, М. Г. Бурлаков (1934) в 2,7 % случаев наблюдал грыжи мочевого пузыря, причем до операции они были распознаны лишь в одном случае.
Практически важно отметить, что мочевой пузырь спускается через грыжевые ворота по типу скользящих грыж. Зна— чительная смещаемость околопузырной клетчатки, особенно при дряблой брюшной стенке, широких грыжевых воротах, приводит во время операции при чрезмерном вытягивании грыжевого мешка к так называемой искусственной, или операционной, грыже мочевого пузыря (рис. 95).
Различают три вида анатомической близости мочевого пузыря к грыжевому мешку: 1) интраперитонеальные грыжи, при которых мочевой пузырь входит в грыжевой мешок как дивертикул, покрытый брюшиной (стенкой грыжевого мешка); 2) экстраперитонеальные грыжи, когда к грыжевому мешку прилежит часть мочевого пузыря, не покрытого брюшиной; 3) параперитонеальные грыжи, при которых к грыжевому мешку прилегает мочевой пузырь, покрытый брюшиной частично. Наиболее часто наблюдаются параперитонеальные грыжи, затем экстраперитонеальные и значительно реже — интраперитонеальные.
Предрасполагающими причинами для возникновения мочепузырных грыж являются слабость передней брюшной стенки, особенно выраженная в нижнем отделе живота, наличие дивертикулов мочевого пузыря, прогрессирующее увеличение грыжевого выпячивания. Отмечается также роль жировых пробок (липоцеле) у стенки мочевого пузыря, которые, увеличиваясь, втягивают и его в грыжевые ворота (Л. Н. Кенарская, А. Ф. Луканов). Благоприятствовать смещению мочевого пузыря к грыжевым воротам и грыжевому мешку могут заболевания предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала, запор.
Рис. 95. Операционная (искусственная) грыжа мочевого пузыря (Kirschner).
Распознавание грыж мочевого пузыря. Жалобы больных сводятся к затрудненному мочеиспусканию, частым позывам, задержке мочи, выделению ее маленькими порциями, иногда по каплям. В некоторых случаях больной не может помочиться без надавливания на грыжевое выпячивание или же акт мочеиспускания может быть совершен только при надавливании на мошонку и при поднятии ее кверху. При осмотре больного необходимо обратить внимание на периодические увеличения грыжевого выпячивания, что связано с переполнением мочевого пузыря. В неясных случаях можно рекомендовать больному выпить два стакана воды или чая с повторным осмотром его до мочеиспускания и после него. При опорожнении мочевого пузыря грыжевое выпячивание уменьшается в размерах и тупой звук, ранее выявлявшийся при перкуссии, исчезает. При умеренном сдавливании грыжевого выпячивания больной ощушает позывы на мочеиспускание. Необходимо проверять состояние предстательной железы, особенно у больных пожилого возраста.
Помимо тщательного собирания анамнеза, повторных осмотров больных, необходимы и дополнительные исследования (рентгенография, цистоскопия, цистография), что значительно повышает качество дооперационного распознавания и снижает ошибки при операции. Л. И. Дунаевский (1959) рекомендует при больших, особенно рецидивных, грыжах цистоскопию, которая может показать деформацию пузыря, втяжения и отверстия воронкообразного характера, гиперемию слизистой оболочки. Весьма показательна рентгенограмма, приведенная Л. И. Дунаевским, на которой видна асимметрия пузыря, выпячивание дивертикулообразного характера, отходящее от тени пузыря (см. рис. 6).
Сравнивая два снимка, проведенных после наполнения пузыря контрастным веществом и после мочеиспускания, можно определить степень опорожнения пузыря и наличие неопорожнившегося дивертикула.
Привитера (Privitera, 1962) описал операцию, произведенную по поводу предполагаемой паховой грыжи при наличии калькулезного цистоцеле у мужчины 72 лет, который в течение 2 лет ощущал тяжесть в правой паховой области, боли при мочеиспускании и после физического напряжения. При пальпации определялось эластическое образование (дивертикул), содержащее многочисленные плотные тела, с шумом перемещающиеся при ощупывании. Рентгеновский снимок выявил множество мелких теней круглой формы; в мочевом пузыре конкрементов не обнаружено (рис. 96).
Рис. 96. Грыжа мочевого пузыря. Вышедший в мошонку дивертикул наполнен камнями (Priviiera).
При дифференциальном диагнозе скользящих грыж, как паховых, так и бедренных, необходимо учитывать возможность прилегания мочевого пузыря к грыжевому мешку или выпячивания в мешок дивертикула к запирательной грыже. П. А. Милонов (1962) приводит редкое наблюдение над запирательной грыжей с дивертикулом мочевого пузыря. До операционный диагноз — правосторонняя скользящая бедренная грыжа мочевого пузыря. Н. А. Кудрявцева (1956) сообщает о полном выпадении мочевого пузыря в мошонку у больного 54 лет с двусторонней пахово-мошоночной грыжей. Непосредственное прилегание мочевого пузыря или выстояние его в просвет грыжевого мешка, а также выпячивание стенки пузыря в грыжевые ворота сопровождаются реальной опасностью повреждения мочевого пузыря при операции. При операции по поводу паховых и бедренных грыж обращается особое внимание на жировую ткань, располагающуюся перед грыжевым мешком. Частота нахождения избыточного количества жировой ткани в грыжевых воротах, по данным В. Р. Брайцева, определяется в 27 %, а по Лежару (Lejars) — в 63 %. Атипичное расположение жировой клетчатки в грыжевых воротах, у шейки грыжевого мешка необходимо считать сигналом опасности, указывающим на возможную близость мочевого пузыря. Жировое скопление, которое может иметь связь с мочевым пузырем, обычно располагается у медиальной стенки мочевого пузыря. При выделении грыжевого мешка хирург должен прощупывать разделяемые ткани. При непосредственном прилегании к грыжевому мешку мочевого пузыря отмечается более значительная толщина медиальной стенки мешка. Больного необходимо спросить об его ощущениях при потягивании грыжевого мешка; заявления больного о позывах на мочеиспускание должны быть немедленно учтены хирургом.
Не всегда хирург может установить, действительно ли перед ним стенка мочевого пузыря; в сомнительном случае показано введение катетера, который будет хорощо прощупываться. Повреждение мочевого пузыря при операциях по поводу грыж встречается в 0,4 % всех грыжесечений (М. В. Дунье, 1948). В. И. Фарберман (1930) проанализировал 190 случаев ранения мочевого пузыря при операции: за грыжевой мешок, мочевой пузырь был принят 43 раза, за второй грыжевой мешок — 17 раз, за липому — 18 раз и за толстую кишку — 3 раза.
По данным А. И. Барышникова (1961), на 3296 операций при паховых грыжах отмечено 12 повреждений мочевого пузыря (0,37 %).
Недостаточное выделение грыжевого мешка у шейки с последующим прошиванием стенки мочевого пузыря является следствием несоблюдения техники операции. Высокое выделение и высокая перевязка шейки грыжевого мешка не должны сопровождаться излишним подтягиванием его.
При распознанном ранении мочевого пузыря во время операции необходимо тщательно изолировать участок операционного поля соответственно ране мочевого пузыря и осушить операционное поле. При наложении пинцетов на края разреза или разрыва стенки пузыря следует избегать излишней травмы. Иссечение краев дефекта показано при ране с неровными краями. Двухрядный шов накладывают без захватывания слизистой оболочки пузыря. Обязательна смена белья и последующая обработка рук. Операция заканчивается пластикой с последующим введением антибиотиков.
При ранении мочевого пузыря, выявленном непосредственно после окончания операции, снимают все наложенные на кожу швы и производят ревизию операционной раны, так как не всегда бывает легко обнаружить место нарушения целости пузыря. По рекомендации Л. И. Дунаевского можно ввести в мочевой пузырь раствор метиленовой синьки, что даст возможность найти место повреждения. Обнаруженный дефект обрабатывают обычным способом, иссекая края и ушивая дефект двухрядным швом. Восстанавливают анатомические соотношения пластического закрытия, подводят тонкую дренажую трубку, вводят антибиотики. В мочевой пузырь на 1—2 дня вводят мягкий катетер. В послеоперационном периоде фиксируется внимание на всех симптомах, которые могут обнаружить нераспознанное нарушение целости пузыря: повышение температуры, припухлость в области операции, отек мошонки, семенного канатика, боли в животе, дизурические явления, кровь в моче, болезненность в глубине таза при легком потягивании семенного канатика (симптом И. И. Соболева, 1954). Прогноз зависит от своевременного распознавания первых признаков реакции тканей на повреждение мочевого пузыря.
В этих случаях производится снятие всех кожных швов, послойное разделение сшитых ранее тканей; на обнаруженный участок повреждения мочевого пузыря накладывают двухрядные швы. К месту повреждения пузыря подводят тонкий дренаж, в мочевой пузырь вводят мягкий катетер. Проводят тщательное наблюдение за больным с обследованием передней брюшной стенки, поясничной области, пальцевым исследованием прямой кишки. Одновременно принимаются меры по борьбе с интоксикацией. При образовании мочевого свища, если нет показаний к оперативному вмешательству, Л. И. Дунаевский рекомендует ввести в пузырь на 7—10 дней постоянный катетер, что часто ведет к закрытию свища. При незаращении свища показано радикальное оперативное вмешательство.
Летальность при нераспознанных ранениях мочевого пузыря высока, составляя 27 % по А. М. Гаспаряну (1928) и 16,5 % по В. И. Фарберману (1930).
Весьма редко наблюдается соскальзывание мочеточника к грыжевым мешкам паховых и бедренных грыж. По данным, собранным А. П. Крымовым, наблюдалось 29 случаев грыж мочеточника, чаще у женщин при бедренных грыжах. А. П. Крымов (1950) приводит свое наблюдение над больным 46 лет с большой паховой грыжей. При операции за грыжевым мешком был обнаружен мочеточник, принятый помощником за кровеносный сосуд. Мочеточник чаще прилегает к грыжевым мешкам прямых паховых грыж; одновременно с мочеточником к грыжевому мешку может прилегать и мочевой пузырь. При нарушении стенки мочеточника накладываются боковые швы, при полном нарушении целости его производится сшивание конец в конец. При нераспознанных во время операции повреждениях мочеточника развиваются тяжелейшие явления мочевого затека с повышением температуры, ознобом, инфильтрацией брюшной стенки, выделением мочи из раны. Необходимо своевременное раскрытие раны для предупреждения мочевых затеков, флегмон, сепсиса. Вопрос о дальнейшей тактике решается после полного анализа всей клинической картины.
Источник
А.Г. Иванов, Ю.В. Хоронько
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
Введение
Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и урологии. Риски, связанные со сложностью диагностики, особенностями оперативного вмешательства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме. Цель исследования: описать клинический случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеоперационные результаты.
Клинический случай
Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при физических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, появилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.
Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году – операция по поводу гидрогеле слева, в 2017 году – натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.
us urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.
Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ровные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при пальпации умеренная.
us localis: в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.
Результаты исследований
УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахового канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выраженного гидроцеле слева.
УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мочевого пузыря – 350 мл. Объём простаты – 170 мл. Объём остаточной мочи – более 200 мл.
Урофлуометрия: максимальная скорость потока мочи (Q max) – 12-13 мл/сек.
Оценка качества жизни по I-PSS –21 балл.
PSA – 3,5 нг/мл.
Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изменения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.
При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформированный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).
Рисунок 1. СКТ таза: А – сагиттальный срез; В – компьютерная реконструкция таза. Мочевой пузырь резко деформирован, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева
Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочевого пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).
Рисунок 2. Фиброуретроцистоскопия. Устье грыжевого компонента
Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.
Сопутствующий: Доброкачественная гиперплазия простаты. Хроническая неполная задержка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.
Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.
После иссечения рубцовых тканей визуализированы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тканей мобилизован тесно спаянный с ними грыжевой мешок, опускающийся в мошонку. Содержимое грыжевого мешка – стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.
Пластика задней стенки пахового канала произведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.
Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.
Пациент отметил значимое уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max – 17,5 мл/сек.
Вместе с тем, обратил внимание на появление и постепенное увеличения овоидного безболезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.
Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и органов мошонки. Объём мочевого пузыря – 360 мл.
Рисунок 3. Урофлуометрия. Значимых обструктивных признаков не отмечено
Объёмпростаты – 170 мл. Объёмостаточноймочи – 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузыря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).
Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря (через 3 месяца после операции.) Мочевой пузырь несколько деформирован, признаков сохраняющегося изолированного грыжевого компонента не отмечается
Рисунок 5. УЗИ простаты. Объём простаты увеличен до 170 мл
Рисунок 6. УЗИ органов мошонки. Левое яичко без признаков значимой патологии
Рисунок 7. УЗИ органов мошонки. Жидкостное образование в проекции левого придатка яичка
МРТ таза. Визуализированы органы таза, мошонки, паховые области.
Оба яичка расположены в мошонке, правильной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено количество жидкости между оболочками яичка.
Слева придаток яичка удлинен и деформирован, фиброзно изменен. Сформировано полостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток. Имеются множественные перегородки, создающие анатомически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости. В проекции головки придатка выявлено полостное образование размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.
По ходу семенного канатика и пахового канала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени – на клетчатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху расположены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.
Предстательная железа увеличена, преимущественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей нарушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.
Смененные пузырьки не изменены.
Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сигнал однородный. Нижние трети обоих мочеточников не расширены.
Прямая кишка без особенностей.
В тазу и в нижних отделах забрюшинного пространства лимфатические узлы не увеличена. Видимые кости без продуктивных и деструктивных изменений.
Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).
Рисунок 8. МРТ таза. Киста придатка левого яичка. Грыжевой компонент не дифференцируется
Выполнена скрототомия. Визуализировано левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, собственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка – тонкостенное жидкостное образование диаметром до 2 см.
Вплотную к яичку прилежит округлое плотноэластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отмечена интимная связь образования с элементами семенного канатика. При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидкости. Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.
Произведено вскрытие кисты придатка левого яичка. Содержимое – прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты.
Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.
Послеоперационный период протекал стандартно.
Результаты лечения. Ликвидирована большая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Сохраняется аденома простаты значительных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправлен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значение не только обструктивный фактор, обусловленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части мочевого пузыря в генезе дизурических расстройств. В связи с сохраняющимися дизурическими расстройствами планируется дообследование.
Обсуждение
Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузыря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1, 2]. Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцово-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой длиныпо оси. В более редких случаях вовлечение стенки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3, 4]. Выполнение хирургического пособия в подобной ситуации требует принятия двух ключевых решений. Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического пособия в отношении сформированного дивертикула. Второе – заключается в выборе надёжного варианта герниопластики. Отсутствие однозначного решения в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.
Литература
- Волков С.В., Еремеев А.Г., Карташов И.Н., Воронов С.П., Голубев А.А., Башар Якуб. Редкое наблюдение рецидивной скользящей паховой грыжи, содержащей мочеточник, с развитием гидронефроза. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(2): 48-52. eLIBRARY ID: 35379345
- Samra NS, Ballard DH, Doumite DF, Griff en FD. Repair of Large Sliding Inguinal Hernias. Am Surg. 2015; 81(12):1204- 1208. PMID: 26736154
- Komorowski AL, Moran-Rodrigues J, Kazi R, Wysocki WM. Sliding inguinal hernias. Int J Surg. 2012; 10(4):206-208. DOI:10.1016/j.ijsu.2012.03.002
- Wang P, Huang Y, Ye J, Gao G, Zhang F, Wu H. Large sliding inguinal-scrotal hernia of the urinary bladder: A case report and literature review. Medicine (BalƟ more). 2018; 97(13):e9998. DOI:10.1097/MD.0000000000009998
Статья опубликована в журнале “Вестник урологии” № 1 2019, стр. 53-58
Источник