Паховая грыжа вероятность ущемления
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ущемленная паховая грыжа довольно распространенное осложнение, которое встречается до 20% случаев паховой грыжи. При ущемлении происходит передавливание выпавших из брюшной полости органов в грыжевом отверстии, в этом случае органы остаются в паховом канале.
К образованию грыжи приводит слабость паховых мышц, чрезмерные физические нагрузки, травмы или операции.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Причины ущемления паховой грыжи
По механизму возникновения ущемления грыжи выделяют два основных типа: каловое и эластичное.
Каловое ущемление провоцирует переполнение каловыми массами петли кишечника, выпавшей в паховый канал, отсутствие лечения через несколько дней приводит к омертвению тканей кишки.
Эластичное ущемление провоцирует резкое выпадение большого количества внутренних органов в узкое грыжевое отверстие (обычно такое происходит при высоком внутрибрюшном давлении – сильный кашель, подъем тяжестей). Выпавшие органы защемляются узким отверстием, что вызывает сильную боль. Ткани выпавших органов при эластичном ущемлении начинают отмирать в течение 2-5 часов.
Эластичное ущемление всегда образуется при узком грыжевом отверстие, вот время как каловое ущемление может возникнуть и при довольно широком отверстии.
При каловых ущемлениях физическое перенапряжение не имеет такого значения, как при эластичном, в этом случае большую роль играет снижение перистальтики кишечника, что часто наблюдается в пожилом возрасте. Также каловое ущемление могут спровоцировать скручивания, перегибы, сращение, обычно такое осложнение паховой грыжи развивается при длительно текущем заболевании.
В грыжевое отверстие могут проникать различные органы, чаще всего, выпадает сальник, тонкий и толстый кишечник, матка, придатки и пр.
Для здоровья человека наиболее опасным состоянием считается ущемление кишки, так как это может привести к омертвению тканей и кишечной непроходимости, что, помимо сильной боли, провоцирует тяжелую интоксикацию.
[9], [10], [11], [12], [13]
Патогенез
Во время ущемления образуется закрытая полость с зажатыми органами, в которых нарушается кровообращение. При ущемлении кишки изначально развивается венозный стаз, далее развивается отечность. Вместе с этим происходит кровоизлияние в прилегающие ткани, разложение каловых масс с выделением токсинов.
В полости с выпавшими органами также скапливается жидкость (грыжевая вода), которая со временем меняет цвет от бесцветного до темно-красного.
Отмирание тканей кишечника приводит к тому, что микробы проникают в прилегающие ткани и вызывают гнойное воспаление (на поздних стадиях).
Стоит отметить, что при ущемлении кишки также поражается и приводящий отдел, который находится в брюшной полости. Из-за кишечной непроходимости каловые массы растягивают кишечник, что приводит к истончению стенок.
Из-за передавливания нервных окончаний может развиться тяжелый болевой шок.
Данное состояние опасно для жизни человека и требует срочной операции и интенсивного послеоперационного лечения.
[14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы ущемления паховой грыжи
Боль – основной симптом ущемления паховой грыжи. Она возникает резко и остро, чаще всего, после физического перенапряжения. Нередко пациент испытывает болевые ощущения не только в месте ущемления, но и по всему животу.
После ущемления в первые несколько часов может беспокоить понос, затем появляется запор и отсутствие газов (в некоторых случаях наблюдаются ложные позывы к испражнению).
В начале защемления может появиться рвота, при длительном процессе рвота практически не прекращается.
Если произошло ущемление мочевого пузыря, наблюдается частое и болезненное мочеиспускание, нарушение сердцебиения, повышение температуры, снижение давления, повышается риск развития шока средней и тяжелей степени тяжести.
Стоит отметить, что симптомы ущемления паховой грыжи могут развиваться стремительно.
[19], [20]
Первые признаки
Первым признаком ущемления является сильная боль в области паховой зоны, грыжа становится болезненной, при смене положения выпуклость не исчезает, общее самочувствие ухудшается, появляется тошнота, рвота.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Ущемленная пахово-мошоночная грыжа
При ущемлении пахово-мошоночной грыжи наиболее опасным состоянием является острая кишечная непроходимость и воспаление брюшины. В этом случае проводится срединная лапаротомия, которая оставляет след практически на весь живот.
Ущемленная паховая грыжа у детей
При ущемлении паховой грыже у детей предполагается два варианта действий, в зависимости от состояния ребенка.
При удовлетворительном состоянии и отсутствии признаков интоксикации или ишемии кишки рекомендовано вправление грыжи мануальными способами. Если ребенок плачет, то в первую очередь его необходимо успокоить, в некоторых случаях требуется прием седативных препаратов, ребенка старшего возраста нужно уложить на спину и приподнять таз, что поспособствует вправлению выпавших органов.
После того, как ребенок полностью успокоится, проводится мануальное вправление: одна рука аккуратно надавливает на паховое кольцо, вторая – возвращает органы в нормальное положение. Если вправление грыжи прошло успешно, через два дня назначается операция по удалению грыжи.
Если состояние ребенка тяжелое, имеются признаки токсического отравления, то требуется неотложная хирургическая помощь, но перед этим состояние ребенка необходимо нормализовать.
Осложнения и последствия
В независимости от причин развития ущемления паховой грыжи, следует безотлагательно приступить к лечению, поскольку последствия могут быть плачевными: омертвение тканей и органов, что приводит к воспалительным процессам в брюшине и последующей смерти.
При ущемлении внутренних органов в грыжевом отверстии начинается внутренняя интоксикация, после омертвения тканей и органов развивается токсический шок, что становится причиной длительной комы или смерти.
[28], [29], [30], [31]
Диагностика ущемления паховой грыжи
Диагностика ущемленной паховой грыжи обычно не составляет труда для специалиста. Во время осмотра хорошо заметно грыжевое выпячивание в паховой зоне (с левой или правой стороны), также могут наблюдаться покраснение и отечность в этом месте.
Выпячивание отдает сильной болью при нажатии, при смене положения тела оно не исчезает, остается напряженным. Кроме этого, специалист может отметить отсутствие кашлевого толчка (при напряжении грыжа не увеличивается).
При ущемлении таких органов, как маточная труба или яичник, диагностика представляет ряд трудностей. Боль в этом случае ноющая, а общее состояние женщины не ухудшается. Из-за повышенного риска омертвения, хирургическое вмешательство проводят сразу, как только появляется подозрение на ущемление.
Дети на ущемление реагируют очень бурно – надрывно плачут, подгибают или сучат ножками, в некоторых случаях малыш теряет сознание.
[32], [33]
Анализы
Перед проведением любой операции рекомендуется в обязательном порядке сдать общий анализ крови, мочи, при необходимости назначается анализ крови на свертываемость.
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]
Инструментальная диагностика
Ущемленная грыжа диагностируется обычно по выраженной симптоматике, установить кишечную непроходимость позволяет ультразвуковое исследование брюшной полости.
Дифференциальная диагностика
При подозрении на ущемление паховой грыжи специалисту необходимо исключить другие патологические состояние с похожей симптоматикой. Обычно диагноз врач ставит без особых проблем, ввиду ярких симптомов ущемления, но в редких случаях (при первом ущемлении, сопутствующих патологиях брюшной полости) распознать ущемленную паховую грыжу достаточно трудно.
В первую очередь врач должен отличить ущемление от довольно редкой патологии – невправимой грыжи. Обычно такие грыжи не напряжены и хорошо передают кашлевой толчок, чего не наблюдается при ущемлении.
Также необходимо исключить развитие застойного процесса в кишках, который чаще всего возникает в пожилом возрасте при невправимых грыжах. Симптомы застоя проявляются постепенно, в первую очередь возникает запор, повышенное газообразование, боль обычно не интенсивная и нарастает медленно, в то время как при ущемлении симптомы развиваются со стремительной скоростью.
Также в практике хирургов встречается так называемое ложное ущемление, которое возникает при наружных брюшных грыжах и симптоматика данного состояния похожа на ущемление, но обычно связаны с острыми заболеваниями внутренних органов.
Также ошибочный диагноз может быть поставлен при почечной или печеночной колике, перитоните, кишечной непроходимости панкреонекрозе, что приведет к неправильно выбранному методу оперативного лечения.
Только тщательный и полный осмотр пациента позволит избежать ошибок.
Но при любых трудностях в постановке точного диагноза врачи склоняются к ущемленной грыже, поскольку полагают, что для жизни и здоровья пациента менее опасно провести операцию (даже если в конечном итоге она окажется не нужной), чем упустить время, приняв ущемление за другое заболевание.
Лечение ущемления паховой грыжи
Основной целью операции при ущемленной паховой грыже является устранение ущемления и его последствий. При такой патологии всегда высокая вероятность того, что внутренние органы уже омертвели и хирург должен внимательно исследовать содержимое грыжевого мешка.
Если омертвение тканей не произошло, то проводится вправление выпавших органов и пластика пахового канала.
При первых признаках отмирания тканей спасти орган помогут лекарственные препараты.
Если произошло полное омертвение, часть органа удаляется.
При вскрытии грыжевого содержимого увеличивается риск проникновения инфекции в брюшную полость, в связи с чем во время операции используются антисептические и асептические средства.
Во время операции у мужчин учитывается близость семенных канатиков и семявыносящего протока и от квалификации хирурга зависит дальнейшая способность мужчины к зачатию.
У женщин решение о пластики грыжевых ворот принимается уже в процессе оперативного вмешательства.
В детском возрасте имеются свои особенности ущемления – слабое давление грыжевого отверстия, высокая эластичность сосудов, улучшенный кровоток в кишечнике. Поэтому не редки случаи, когда ущемление грыжи у детей, включая новорожденных, вправляется вручную. Для этого требуется полный покой, который поспособствует расслаблению мышц и уберет спазм грыжевого отверстия. Однако при ущемлении у девочек необходима срочная операция, так как при ущемленном яичнике или маточной трубе повышается риск омертвения и бесплодия в будущем.
Мальчикам обычно в первые часы назначается консервативное лечение (тримеперидин, атропин), если такое лечение оказывается не эффективным назначается срочная операция.
Лекарства
Специальных лекарственных препаратов от ущемленной паховой грыжи не существует, в этом случае единственным методом лечения является операция, исключения составляют дети и противопоказания к проведению оперативного вмешательства. В таких случаях грыжу пытаются вправить руками, но при условии, что после ущемления прошло не больше 2 часов. Перед манипуляциями пациенту вводятся спазмолитики (атропин), опорожняется мочевой пузырь, ставится клизма, опорожняется желудок.
Народное лечение
При ущемленной паховой грыже народная медицина рекомендует усадить больного в ванну с теплой водой, которая расслабит мышцы и уберет спазмы, также нужно очистить кишечник от содержимого при помощи клизмы. В воде можно попытаться вернуть выпавшие органы в брюшную полость.
Если человека беспокоит сильная рвота, можно дать ему проглотить небольшие кусочки льда, а от сильной боли поможет избавиться ледяная грелка.
Стоит отметить, что давать какие-либо слабительные препараты категорически запрещено.
[44], [45], [46]
Оперативное лечение
Операция по удалению грыжи проводится несколькими способами, выбор которых зависит от типа ущемленной грыжи.
При ущемлении тонкого кишечника проводится герниолапаратомия, при обширном спаечном процессе в брюшной полости, которые препятствует возвращению в нормальное положение ущемленной петли, при флегмоне, разлитом перитоните делается дополнительный срединный разрез передней брюшной стенки.
Перед операцией пациенту желательно опорожнить мочевой пузырь, кишечник, желудок, но если данные мероприятия задерживают проведение операции, то их упускают.
Профилактика
Ущемленная паховая грыжа, как уже говорилось, является осложнением уже существующего заболевания. Для профилактики данного состояния необходимо своевременно проводить лечение, а также носить специальный бандаж.
[47], [48], [49], [50], [51]
Прогноз
Прогноз при ущемлении паховой грыжи благоприятен только в том случае, если своевременно проведена операция. Чем дольше оттягивается проведение операции или человек не обращается за помощью, тем выше вероятность летального исхода.
Ущемленная паховая грыжа тяжелое осложнение, которое без лечения приводит к страшным последствиям. Образованию грыжи подвержены больше мужчины и мальчики. У женщин заболевание встречается реже и преимущественно в зрелом возрасте.
Лечение патологии в основном оперативное, за редкими исключениями, когда по разным причинам операцию провести невозможно, ущемленные органы пытаются вернуть в брюшную полость вручную.
Источник
Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться
Грыжа, даже небольших размеров, может годами не беспокоить пациента. Но в какой-то момент происходит ее ущемление – одно из наиболее тяжелых осложнений, при котором пациент нуждается в неотложной хирургической помощи. Ущемление паховой грыжи может произойти при попадании в грыжевой мешок внутренних органов: сальника, петель кишечника, придатков и пр. Также ущемление может развиться при перемещении петель кишечника, переполненных каловыми массами. В результате кишка увеличивается в объеме, что и приводит к осложнению.
Симптомы
Признаки ущемленной паховой грыжи развиваются в большинстве своем в течение непродолжительного времени и являются довольно яркими. Пациента может беспокоить:
- отсутствие стула, вздутие, поначалу возможна диарея;
- рвота, не приносящая пациенту облегчения;
- интенсивная боль в области паховой грыжи, при ущемлении она развивается вследствие ишемии;
- несимметричность живота в результате скопления содержимого кишечника;
- грыжевой мешок наощупь кажется напряженным, при упоре пальцем на паховое кольцо во время покашливания в случае ущемленной паховой грыжи толчок не ощущается;
- бледность, падение артериального давления, учащение сердечных сокращений.
Грыжевое выпячивание в горизонтальном положении тела вправить не удается. Однако от попытки самостоятельного вправления ущемленной паховой грыжи лучше отказаться, поскольку можно спровоцировать разрыв ущемленного органа, что приведет к перитониту.
Чем опасно ущемление
Среди возможных осложнений ущемленной паховой грыжи могут быть: некроз органов, находящихся в грыжевом мешке, развитие острого аппендицита, перитонита. Также может развиваться ретроградное ущемление, когда петли кишечника, попавшие в грыжевой мешок, сдавливают кишку, расположенную в брюшной полости. При подобном развитии событий существует риск недооценки сложности ситуации, если врач не обладает достаточным опытом. В результате развивается некроз кишки и перитонит. Застой каловых масс в кишечнике и перитонит сопровождаются выделением токсинов, что приводит к интоксикации организма.
Также не исключено так называемое пристеночное ущемление, когда в грыжевых воротах происходит ущемление лишь кишечной стенки. В этом случае проходимость содержимого кишечника не нарушается, а незначительные болевые ощущения не вызывают у пациента особого беспокойства. Однако при таком состоянии также существует риск развития тяжелых последствий, если помощь не будет оказана вовремя.
У молодых пациенток ущемленная грыжа паховой области может стать причиной нарушения кровообращения в яичниках, что приведет к гибели яйцеклеток. Это грозит нарушением репродуктивной функции.
Диагностика
Если на начальной стадии обнаружить паховую грыжу в некоторых случаях непросто, например, при небольшом по размерам выпячивании, у редких видов грыж (пристеночной, скользящей), или при бессимптомном течении, то диагностика ущемленной паховой грыжи, как правило, затруднений не вызывает. Определить осложнение можно по характерному признаку: при ущемлении толчок при упоре пальцем на паховом кольце во время покашливания пациента не ощущается. Для уточнения диагноза также проводится:
- УЗИ мошонки у мужчин – во время обследования можно определить содержимое мошонки при перемещении грыжевого мешка. Методика позволяет исключить гидроцеле – водянку яичка.
- Диафаноскопия – просвечивание мошонки, в ходе диагностики луч света при прохождении через жидкость должен быть равномерным, более плотная неравномерная структура свидетельствует о наличии грыжи.
- УЗИ органов брюшной и тазовой области – позволяет подтвердить ущемление, в том числе так называемое ретроградное – не часто встречающаяся патология, при которой ущемляется петля кишки, расположенная не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. У женщин важна дифференциальная диагностика с кистой круглой связки матки.
Лечение
Единственным способом лечения при ущемленной паховой грыже является операция. При этом хирургическое вмешательство должно быть проведено немедленно. В ходе операции грыжевой мешок вскрывается, попавшие в него органы фиксируются, после чего для устранения ущемления рассекается грыжевое отверстие. После восстановления кровотока оценивается состояние ущемленных органов, при отсутствии некроза они возвращаются в брюшную полость. Если развился некроз, то необходимо удаление омертвевшего участка. После резекции кишечная трубка восстанавливается путем наложения анастомоза, соединяющего оставшиеся концы кишки.
Затем выполняется иссечение и удаление грыжевого мешка и укрепление пахового канала в зоне грыжевых ворот методом пластики, которая осуществляется с помощью методик:
- Натяжная герниопластика – пластика местными тканями – заключается в стягивании и сшивании краев апоневроза. Однако после такой операции образование рубца может длится до полугода, поэтому необходимо ограничение физической нагрузки. К тому же из-за натяжения тканей в первые 2-3 месяца возникают болезненные ощущения при движении. Весомым «минусом» методики является вероятность рецидивов, этот показатель составляет около 10%.
- Ненатяжная пластика – реконструкция с использованием сетчатого импланта, при этом вместо сшивания краев апоневроза зона дефекта закрывается с помощью сетки. Постепенно вокруг ее элементов формируется плотный каркас из соединительнотканных структур, который сможет надежно удерживать органы брюшной полости. Отличить каркас от структур организма со временем будет невозможно.
Как проводится удаление паховой грыжи
Операция при ущемленной паховой грыже может быть выполнена открытым способом, через лапароскопический доступ или с помощью комбинирования методик, при которой пересечение и прошивание грыжевого мешка осуществляется традиционным способом, а для пластики грыжевых ворот используется лапароскопический доступ.
При лечении паховой грыжи я использую лапароскопический метод, считающийся «золотым» стандартом в хирургии. Операция проводится с использованием лапароскопического оборудования через несколько небольших, не более 10 мм, отверстий. Возможность визуализации зоны вмешательства позволяет проводить манипуляции бережно и точно, что исключает повреждение важных анатомических структур, расположенных в этой зоне. Среди преимуществ лапароскопии также можно выделить:
- минимальную травматизацию тканей;
- безболезненность как в послеоперационный период, так и во время реабилитации, поскольку нет напряжения тканей и их обширного повреждения;
- быстрое восстановление;
- отличный косметический результат.
Пациенту нет необходимости ограничивать физическую активность в ожидании формирования рубца, поскольку все действия во время операции выполняются через небольшие по размеру проколы. Рецидивы практически исключены, этот показатель не превышает 1%.
Комбинированная и открытая методика
При открытой методике выполняется разрез 5-8 см, проходящий параллельно паховой складке, но выше на 2 см. Я использую этот метод лишь у пожилых пациентов, которым в результате сопутствующих тяжелых заболеваний не рекомендована общая анестезия, карбоксиперитонеум и определенное положение тела, что необходимо при лапароскопии.
При пахово-мошоночных грыжах или при внушительных размерах грыжевого мешка, когда его выделение с использованием лапароскопа сопровождается сложностями или технически невозможно, а также может привести к излишней травматизации тканей, я использую методику комбинированной герниопластики. Для выделения, прошивания и пересечения грыжевого мешка выполняется разрез на коже в области наружного пахового кольца, а для пластики грыжевых ворот используется лапароскопический доступ. Благодаря этой технологии удается существенно сократить время операции и уменьшить количество осложнений в зоне мошонки, связанных с выделением грыжевого мешка.
Мой подход к лечению
Я стремлюсь провести удаление ущемленной паховой грыжи через лапароскопический доступ, если для этого нет противопоказаний. В первую очередь в ходе лапароскопии подтверждается вид и форма грыжи, также оценивается состояние органов полости брюшины и таза, уточняется наличие/отсутствие грыжи с противоположной стороны. Я заранее, на этапе обсуждения методики хирургического вмешательства, обговариваю вопрос о необходимости проведения герниопластики с противоположной стороны, если дефект будет обнаружен во время обзорной лапароскопии. При согласии пациента также устраняется грыжа с другой стороны.
Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже
Рассечение брюшины над грыжевым дефектом и ее диссекция выполняется максимально широко, что позволяет расположить имплант с перекрытием зоны дефекта. Сетка по размеру должна перекрывать слабый участок на 3-4 см. При наличии косой грыжи в центре импланта делается отверстие для семенного канатика, затем нижний край сетки подводится под канатик, после ее расправления бедренная, латеральная и медиальная ямки оказываются укрытыми.
При правильно подобранном размере импланта его фиксация возможна в нескольких местах, что служит для минимизации болевых ощущений в послеоперационный период. Такой подход позволяет снизить интенсивность боли вдвое по сравнению с открытой герниопластикой. Для фиксации протеза я использую герниостеплер производства Covidien. Процедуру важно проводить максимально бережно, чтобы исключить случайное прошивание сосудов или попадание в шов нервных структур.
Использование сетчатого импланта последнего поколения со специальным плетением, способным одной стороной фиксироваться к тканям, позволяет обойтись без дополнительной фиксации к краям апоневроза титановыми скрепками, что положительно сказывается на качестве жизни пациентов в дальнейшем.
Поскольку раневая поверхность и перевязанные сосуды в зоне вмешательства отсутствуют, нет необходимости в установке страхового дренажа. Ушивание проколов, используемых для введения лапараскопа, троакара и инструментария, не обязательно, поскольку размер даже самого большого отверстия не превышает 10 мм. Лишь у астенических пациентов на апоневроз может быть наложен один дополнительный шов в месте прокола.
Мною проведено, начиная с 1992 года, более 650 операций по устранению паховых грыж, в том числе и ущемленных. Я твердо убежден, что при лечении важен индивидуальный подход, поскольку не существует одинаковых пациентов. У каждого без исключения – какие-то свои особенности течения болезни, которые важно учитывать. Поэтому стандартного для всех подхода не может быть. Для выбора оптимальной методики я учитываю тип грыжи, степень повреждения задней стенки канала, изменение внутреннего пахового кольца, проведенное ранее лечение и т.п. В результате – полное выздоровление без рецидивов в дальнейшем. На основании полученного опыта мною опубликованы многочисленные научные работы, которые можно найти в рецензируемых российских и зарубежных изданиях. Я также регулярно провожу мастер-классы, посвященные проблематике лечения ущемленных грыж.
Задать вопросы или записаться на консультацию
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник