Пупочная грыжа опустилась в паху

Термин «грыжа» ввел в обиход выдающийся целитель Древнего Рима – Клавдий Гален. Ею называют специфическое выпячивание органов полости через образовавшиеся отверстия. При этом оболочки, которыми покрыты органы, остаются целостными, а сами органы могут выходить под кожу, во внутренние полости и межмышечное пространство.

Наиболее распространены вентральные грыжи, которые также называются грыжами живота. Но помимо них существуют также мышечные, легочные и мозговые грыжи.

Что такое грыжа и какая она бывает

При грыже на поверхности живота выступает заметный бугорок – это внутренние органы выпирают под кожу сквозь отверстия в мышцах брюшной стенки. Грыжа до поры до времени не беспокоит человека и даже пресловутое выпирание можно углядеть только при надавливании на мышцы или при их напряжении.

При этом опасность грыжи не уменьшается от отсутствия ее визуализации. Особенно стоит опасаться ущемления грыжи, причиной которого является сдавливание кровеносных сосудов, отчего наступает задержка кровообращения. Если такая ситуация продлится несколько часов, то в результате в тканях развивается гангрена, что представляет угрозу для жизни человека. Помочь может только незамедлительное хирургическое вмешательство. Часто ущемление грыжи провоцируется поднятием тяжестей.

Впрочем, лечение грыжи всегда проводится только оперативным путем ввиду ее специфики. На некоторое время замедлить ее рост может бандаж, но в конечном итоге все сводится к операции. Бандаж представляет собой широкий эластичный пояс, который словно «подкрепляет» собою грыжевые ворота и тем самым препятствует выходу грыжи. Этим способом от недуга не излечиться, поэтому считать его альтернативой хирургическим методам не стоит. Преимущество бандажа в том, что он помогает уменьшить нагрузку на грыжевую область, тем самым стабилизируя внутрибрюшное давление и предотвращая ущемление. Бандаж прекрасно подходит для тех пациентов, которым противопоказаны операции по состоянию здоровья или по причине возраста.

Кроме того, если грыжа выросла до гигантских размеров, хирургическое вмешательство также недопустимо, поскольку возможны серьезные осложнения вплоть до летального исхода. Таким пациентам предписывается постоянное ношение бандажей практически до конца жизни, хотя медики утверждают, что длительное использование бандажа может привести к увеличению грыжи либо травмировать ее. Поэтому бандажи скорее не лечебное средство, а профилактика заболевания.

Паховая грыжа размещается в паховой области и проявляет себя болями, которые при физических нагрузках усиливаются. Помимо болей, человек ощущает в животе тяжесть и неудобство при ходьбе.

При пупочном расположении грыжа локализуется в области пупочного кольца, и симптомы ее идентичны признакам паховой грыжи. Дополнительно отмечается тошнота и расширение пупочного кольца.

Лечение грыжи

Чтобы яснее понимать природу грыжи, можно трактовать ее как дыру в соединительной ткани. А «дыра» поддается только радикальным методам, поэтому лечение грыжи чаще всего оперативное.

Самый известный способ – пластика грыжи при использовании местных тканей, когда сшиваются края грыжи. Но такой способ лечения грыжи подходит в случае ее небольших размеров, так как при больших отверстиях вполне вероятны рецидивы, особенно при недостатке опыта и мастерства хирурга. Но и это не самый главный момент в оперировании больших грыж. При зашивании больших размеров есть риск повышения брюшного давления. Объясняется это тем, что во время операции хирург «уплотняет» все органы, которые до того находились чуть ли не в свободном плавании. К брюшному давлению могут присоединиться проблемы с сердцем и дыханием, что и вовсе чревато для пациента, которому еще предстоит провести несколько месяцев в бандаже.
Более эффективный способ – пластика, основанная на использовании полипропиленовых сетчатых протезов, напоминающих заплатку. Лечение грыжи при таком варианте не влечет осложнений после имплантации синтетического материала, поскольку он не вызывает отторжения. И заживление проходит быстрее и легче, ведь при операции тканям не приходится растягиваться, а, стало быть, травмирование их минимально и болевой синдром менее интенсивен. И рецидивы после подобного хирургического вмешательства весьма редки, ведь протез создает в тканях брюшной стенки своего рода каркас, который по своим характеристикам гораздо крепче мышечной ткани. Сетчатая структура полипропиленовой заплатки дает возможность естественным клеткам организма постепенно покрывать его, и со временем искусственный лоскут становится неотличим от настоящей ткани.

Имплантированные протезы подходят всем людям от 18 лет. Медики утверждают, что операция допустима даже при наличии сахарного диабета: таким пациентам требуется более тщательный предоперационный контроль и ультразвуковый мониторинг во время операции, которая проводится лапароскопическим путем (через мелкие проколы в брюшной стенке). После хирургических манипуляций в скором времени не останется следов, так как проколы на животе ушиваются рассасывающимися нитками. В период реабилитации пациенту нет нужды носить бандаж и ограничивать себя в физических нагрузках в отличие от восстановительного периода после традиционной операции на грыже.

Профилактика грыжи

Врачи рекомендуют в качестве профилактики грыжи оберегать себя от непомерных физических нагрузок, прежде всего – от подъема тяжестей. Стоит также обратить внимание на собственный рацион питания, так как от нормализации стула зависит качественное опорожнение кишечника. А запоры могут послужить причиной появления грыжи.

Профилактика грыжи также заключается в умеренных занятиях физкультурой, так как рыхлая брюшная стенка – отличный базис для образования грыж. Для укрепления живота следует каждый день качать пресс, делать упражнения «велосипед», упражнения Кегеля (попеременное напряжение и расслабление мышц ануса). Такая разумная физкультура благотворно сказывается на мышцах нижнего отдела брюшной стенки.

Источник

Рецидивная паховая грыжа – повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Общие сведения

Рецидивное грыжеобразование – одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже – мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин – яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Рецидивная паховая грыжа

Причины рецидивной паховой грыжи

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки – поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

Читайте также: Грыжа с5 с6 3мм

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% – пролапсом митрального клапана, до 5% – дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Патогенез

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Классификация

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Симптомы рецидивной паховой грыжи

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

Осложнения

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение – ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин – с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Лечение рецидивной паховой грыжи

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства – отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, – отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.