Пути снижения летальности при ущемленных грыжах
Главная
Библиотека
Неотложная абдоминальная хирургия
Лечение ущемленных грыж
Ущемленные грыжи устраняются только оперативно. Вмешательство (как правило, открытое) выполняется в экстренном порядке, независимо от сроков ущемления, вида и локализации грыжи. Попытки вправления ущемленных грыж недопустимы. Больные ущемленными грыжами в минимальные сроки должны быть доставлены в ближайший хирургический стационар.
Специальной предоперационной подготовки больных при устранении ущемленных грыж, как правило, не требуется. Лишь при тяжелом состоянии больных вследствие многочасового ущемления, интоксикации или тяжелой сопутствующей патологии перед операцией может осуществляться ряд мероприятий интенсивной терапии (введение инфузионных растворов, сердечных средств, белковых препаратов и т. д.). Применение перед операцией спазмолитиков, обезболивающих средств недопустимо из-за возможности спонтанного вправления грыжевого содержимого. По этим же соображениям выполнение операций по поводу ущемленных грыж начинается под местной анестезией.
Устранение ущемленных грыж, проводимое в экстренном порядке, имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции, выполняемой при неосложненной грыже. Прежде всего, во время экстренной операции необходимо быстро обнаружить и зафиксировать ущемленный орган в ране. Только после этого освобождается от ущемления и оценивается жизнеспособность ущемленного грыжевого содержимого. При его жизнеспособности – оно помещается в брюшную полость. При нежизнеспособности – грыжевое содержимое удаляется (проводится резекция кишки, сальника или жирового подвеска толстой кишки и т. д.). Иногда удаление некротизированных органов осуществляется из расширенного доступа в зоне ущемленной грыжи (так называемая герниолапаротомия). Но чаще, в дополнение к разрезу в зоне ущемления, выполняется срединная лапаротомия. В зоне ущемления иссекается грыжевой мешок и производится пластика передней брюшной стенки. Срединная лапаротомная рана ушивается послойно.
При проявлениях флегмоны грыжевого мешка операция сразу начинается со срединной лапаротомии под общим обезболиванием. Через срединный лапаротомный разрез выполняется резекция ущемленного органа по общим правилам. После ушивания срединной лапаротомной раны выполняется этап операции в области грыжевого выпячивания. Воспаленные ткани над грыжевым выпячиванием широко рассекаются. Ущемленный орган и грыжевой мешок, выделенные с помощью срединной лапаротомии, удаляются. Рана дренируется. Пластика грыжевых ворот не производится. На рану накладываются провизорные швы, и она выполняется тампонами с растворами антисептиков. При отсутствии нагноения раны швы завязываются через несколько суток. При развитии гнойно-воспалительных осложнений пластика брюшной стенки производится только после очищения раны от гнойно-некротических масс. Возможно также заживление раны вторичным натяжением с последующей (через некоторое время) пластикой брюшной стенки, выполняемой в плановом порядке.
При спонтанном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации за больным целесообразно наблюдение в условиях стационара. Если показаний к срочному оперативному лечению нет, то устранение грыжи выполняется в плановом порядке. Если же во время динамического наблюдения появляются признаки неблагополучия в брюшной полости (перитонеальные симптомы и др.), то проводится срочное оперативное вмешательство – срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и соответствующим объемом операции, которая завершается пластикой передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот.
Основными условиями снижения летальности при ущемленных грыжах являются ранняя диагностика, ранняя госпитализация и ранняя операция.
H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков
“Лечение ущемленных грыж” и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия
Читайте также:
- Ущемленные послеоперационные грыжи
- Вся информация по этому вопросу
Источник
- Авторы
- Файлы
ТомнюкН.Д., Рябков И.А., Черных А.Н.
Актуальность проблемы лечения ущемленных грыж, несмотря на многочисленные практические и теоретические разработки этого вопроса, не снижается. Значительное число послеоперационных осложнений и общая летальность (от 4 до 21%) свидетельствует о необходимости поиска улучшения этих показателей (Ю.Н.Махнюк, 1988, Б.И.Мирошников, 1988, В.Ф.Саенко и др. 2003).
К сожалению, бесспорного объяснения здесь найти трудно. Причиной этого, по-видимому, следует считать такие моменты, как методика отбора больных-грыженосителей, особенно пожилого и старческого возраста, к их плановому вмешательству, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ущемленными грыжами, дифференциальная диагностика невправимых и ущемленных грыж, а также компенсированную и декомпенсированную соматическую патологию.
Немаловажную роль играет компетенция хирургов, оперирующих ущемленную грыжу, а также тот факт, что послеоперационная летальность требует детального анализа и внимания к себе.
Целью нашей работы явились анализ результатов лечения и причин летальных исходов у больных с ущемленной грыжей, а также поиск путей их улучшения.
В основу исследования положен результат хирургического лечения 723 больных (2004- 2008 гг.) по поводу ущемленной наружной грыжи различной локализации. Из них 22 (3%) случая закончились летальным исходом.
По полу они распределялись следующим образом: мужчин было 289 (40%), женщин- 434 (60%). По возрасту до 60 лет – 318 (44%), 61-70 лет – 254 (39%) и старше – 131 (17%). Среди умерших возраст менее 60 лет – 3 (13,6%) человека, в остальных случаях он превышал 60 и достигал 75 лет – 19 (86,4 %) человек, и в одном случае – 82-летнего возраста. Более половины умерших были людьми тучными, ни один из них не был свободен от дополнительного хронического, отягощающего заболевания (выраженный атеросклероз, в анамнезе – инсульт, инфаркт миокарда, диабет и другие заболевания).
По локализации грыжи могут быть самыми разнообразными. В молодом возрасте превалировали у мужчин паховые грыжи, пахово-мошо-ночные (82%), реже – послеоперационные, у женщин – бедренные, а в более старшем возрасте – пупочные и послеоперационные, на их долю приходилось до 78% случаев. По классификации В.В. Жебровского и К.Д. Тоскина (1983) грыжи были большие – 39% и гигантские – 12%, остальные средние и малые – 49%.
Среди умерших больных женщин было 19, мужчин – 3. У всех грыжи вентральные большие и гигантские, неоднократно оперированные, из них у 3 – боковые, после удаления почки.
Первичные операции выполнялись от 1,5 до 10 и более лет назад по поводу желчнокаменной болезни (срединная и боковая лапаротомия), гинекологических заболеваний, аппендэктомий, ножевых ранений и травм в разных стационарах города и края. У 79 (11%) больных оперативные вмешательства имели место от 2 до 4 раз. Все больные были доставлены в стационар скорой медицинской помощью с различными диагнозами: ущемленная грыжа у 527 (73%) больных, у 148 (20,5%) – острый живот, кишечная непроходимость, у 4-х (0,5%) – инфаркт миокарда, у 44 (6%) – почечная колика и другие диагнозы.
Важно отметить, что диагноз невправимой грыжи не был поставлен ни разу, она проходила как ущемленная 23 случаях.
Особого внимания заслуживает вопрос о послеоперационных грыжах. Отмечается их кратное увеличение частоты среди прочих форм. Так, из 723 больных с ущемленной грыжей, послеоперационные имели место у 497 (69%). Это важно, как отмечает В.С.Савельев (2008г.): «…послеопера-ционные грыжи достигают больших размеров, и ущемление их протекает особенно тяжело». Среди больных, умерших в нашей клинике, 19 (86%) имели послеоперационную ущемленную грыжу.
Послеоперационные дефекты брюшной стенки, как правило, являлись либо результатом нагноения (178 больных, из них у 6 – грыжевая флегмона), либо следствием техники ее зашивания: необоснованными разрезами при первичных операциях, низкой реактивностью организма, плохим сопоставлением краев грыжевых ран и пр.
При всех ургентных хирургических заболеваниях заслуживает внимания фактор, определяющий прогноз, – время доставки заболевшего в стационар. Поскольку клиника ущемленных грыж довольно проста, большинство больных были доставлены в первые часы: 2-6 часов – 80%, до суток – 13% и больше 24 часов – 7 %. Из 22 умерших 7 больных были доставлены позже 24 часов.
Все поступившие с ущемленными грыжами оперированы в течение 2-4-6 часов после поступления, в зависимости от тяжести больного, и проведения предоперационной подготовки (консуль-таций, при необходимости, узких специалистов). Операции выполнялись под общим наркозом, а у тучных больных под спинномозговой или перидуральной анестезией.
При операциях выявлено, что наиболее часто ущемляется большой сальник – 71 %, у 18% – петли тонкой кишки и сальник, реже имели место угол мочевого пузыря, матка, толстая кишка (сигма, слепая с червеобразным отростком). У больных с послеоперационными грыжами проводилась ревизия, выраженный спаечный процесс в обязательном порядке ликвидировался.
У большинства больных с гигантскими многокамерными грыжами при их вскрытии выделялась грыжевая вода, реже – геморрагический выпот, а при гангрене кишечника – гной. Послеоперационное течение у таких больных было крайне тяжелым, сопровождалось летальным исходом.
Нами производились операции «Пластика передней брюшной стенки местными тканями». По возможности, при малых, средних, больших и гигантских грыжах с использованием аллопластических материалов. У 39 больных грыжи были ушиты по Янову, чаще – по Шолтису, а также – по Жерару-Бассини. Из 22 умерших вскрытие было произведено у 17-ти, причинами смерти были: несостоятельность швов – перитонит у 11-ти больных, сердечно-сосудистая недостаточность и инфаркт – у 2-х, у одной больной – тромбоэмболия легочной артерии и еще в одном случае – сепсис (полиорганная недостаточность). Следует заметить, что смерть наступила в разные сроки от срока производства операции по отношению к началу заболевания, прогрессирования, в результате осложнений сопутствующих заболеваний. Так, летальность среди поступивших и оперированных до 6 часов отмечена у 3, до 12 часов – у 6, до 24 – у 9, позже суток – у 4 больных. К этому необходимо добавить, что летальность до 60 лет от ущемленной грыжи – явление редкое и, как правило, причиной смерти является перитонит.
Таким образом, следует считать, что в настоящее время лечение ущемленной грыжи из проблемы хирургической часто превращается в проблему гериатрическую. Расширение объема плановой хирургической помощи больным является существенным резервом в смысле профилактики возможных ущемлений. А это значит, что врачи всех специальностей обязаны добиваться того, чтобы операция была сделана без особого промедления после того, как установлен диагноз неущемленной и невправимой грыжи. Считать порочным отказ от хирургического лечения, ожидая осложнения, и производства операции уже как жизненно необходимой.
Для улучшения показателей в этой группе больных обязательная диспансеризация и ранняя плановая санация являются залогом успеха в лечении. Следует признать порочным уклонение отдельных врачей от настойчивой рекомендации планового оперативного лечения, а выполнять эти операции должны опытные квалифицированные хирурги по причине осложненных предыдущих операций. Исход операций по поводу ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста в значительной мере определяется рациональной подготовкой и ведением дооперационного и послеоперационного периода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- 1. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современных ее возможностях. Материалы I международной конференции 25 ноября Москва, 2003. с. 15-16.
- 2. Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационного живота. Минск, Белоруссия, 1986. 159 с.
- 3. Гатаулин Н.Г. и др. Хирургическое лечение послеоперационного грыжевого живота. Кл. хирургия. 1990. № 2. с. 1-4.
- 4. Даурова Т.Т. Особенности лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста. Журнал «Советская медицина» № 2, 1985. с. 71-73.
- 5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентрации. Симферополь, Бизнес-информация, 2002. с. 440.
- 6. Зотов В.А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами. Новосибирск, 2000. 36 с.
- 7. Мотус О.Я. и др. О некоторых причинах летальности при ущемленных грыжах. Журнал «Вестник хирургии» им. И.И.Гракова, 1989. № 9. с.108-111.
- 8. Плечев В.В и др. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентр. грыжами. Уфа, 2000. 152 с.
- 9. Саенко В.Ф., Белявский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии. Кл. хир. № 11, 2003. с. 3-5.
- 10. Соколович Г.Е. Грыжи живота. Томск, 2006. 218 с.
- 11. Удод Ф.Г. и др. Об осложнениях ущемленных грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Здравоохранение. Казахстан, № 7. 1970. с. 64-65.
Библиографическая ссылка
ТомнюкН.Д., Рябков И.А., Черных А.Н. АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ И ПУТИ ИХ УЛУЧШЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2009. – № 6-1.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=1348 (дата обращения: 17.10.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Ущемление (incarceratio) грыжи – внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Ущемление – одно из наиболее частых и опасных осложнений грыж живота и основная причина летальности при этой распространённой патологии.
КОД ПО МКБ-10
К46.0. Неуточнённая грыжа брюшной полости с непроходимостью без гангрены.
Эпидемиология
Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2% населения, то общее количество больных с этой патологией в практике экстренной хирургии достаточно велико. Чаще ущемление диагностируют у пациентов пожилого и старческого возраста.
Профилактика
Надёжно предотвратить ущемление брюшной грыжи можно только при своевременном выявлении «грыженосителей» и их хирургическом лечении. Наличие грыжи, если нет тяжёлых сопутствующих заболеваний, – показание к плановому хирургическому вмешательству. Только таким путём можно сократить число выполняемых экстренных вмешательств у больных с брюшными грыжами и снизить летальность.
Скрининг
Ущемлённая грыжа должна быть выявлена или исключена у каждого пациента с подозрением на «острый живот». Для этого в обязательном порядке следует тщательно обследовать все места возможного выхождения брюшных грыж. Это особенно необходимо у больных с признаками кишечной непроходимости.
Этиология и патогенез
С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж, существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает после внезапного выхода большого объёма брюшных органов через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Боль вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимум 2 ч) некрозу грыжевого содержимого.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В результате развивается странгуляция, подобная наблюдаемой при эластическом ущемлении. Однако для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).
Непременное условие возникновения эластического ущемления – наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах. При каловом ущемлении физическое усилие имеет меньшее значение, чем при эластической странгуляции; гораздо важнее нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто бывает у пациентов пожилого и старческого возраста. При каловом ущемлении имеют значение перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыжевом мешке, и её сращение со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Ущемляться могут различные органы. Чаще всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже – толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: например, слепая кишка, мочевой пузырь, матка и её придатки. Наиболее опасно ущемление кишки из-за возможности её омертвления и развития тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что обусловливает прогрессирующую интоксикацию.
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, кровоснабжение которых нарушено. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется странгуляционная борозда, которая хорошо заметна даже после ликвидации ущемления. Её обычно хорошо видно как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.
Первоначально в результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отёк всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит пропотевание плазмы и диапедез форменных элементов крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается разложение кишечного содержимого, характеризующееся образованием токсинов. Ущемлённая петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), некротизируется, начиная со слизистой оболочки. Об этом необходимо помнить, оценивая её жизнеспособность.
Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счёт транссудации и экссудации), получила название грыжевой воды. Сначала она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), но по мере попадания форменных элементов крови и их разрушения грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхода микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся на поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название «флегмона грыжевого мешка».
При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В результате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается кишечное содержимое, которое растягивает кишку, и её стенка резко истончается. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния. Возникшая в результате ущемления странгуляционная непроходимость, как известно, – одна из наиболее тяжёлых видов непроходимости кишечника, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белков. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведёт к возникновению тяжёлого болевого шока, продолжающегося вплоть до некроза кишки и ущемлённого отдела брыжейки. Эти изменения вместе с поражением приводящего отдела кишки чреваты опасностью развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемлённых грыжах, что свидетельствует о необходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и проведения корригирующего послеоперационного лечения.
Особые виды ущемления
Ретроградное (W-образное) ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, расположенная в брюшной полости (рис. 49-1).
Рис. 49-1. Схема ретроградного (W-образного) ущемления.
Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдают редко, но он протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В этом случае существует опасность возникновения перитонита. Вот почему при ретроградном ущемлении хирург во время операции обязательно должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.
Пристеночное ущемление известно в литературе под названием «грыжа Рихтера» (рис. 49-2). При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив её брыжеечного края. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, но описаны случаи подобного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).
Рис. 49-2. Схема пристеночного ущемления (грыжа Рихтера).
Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Такую патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что из-за худших условий кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
Классификация
По типу осложнения (механизму ущемления):
- эластическое ущемление;
- каловое ущемление.
По локализации поражения:
- наружные брюшные грыжи: паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная, редкие (полулунной линии, мечевидного отростка, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные и др.);
- внутренние брюшные грыжи: диафрагмальная, дефект сальника или брыжейки, брюшинные карманы.
По ущемлённому органу (содержимому грыжевого мешка):
- большой сальник;
- органы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток);
- паренхиматозные органы (печень, селезёнка);
- матка и её придатки;
- мочевой пузырь.
Особые виды ущемления:
- ретроградное (W-образное);
- пристеночное (рихтеровское);
- грыжа Литтре (ущемлённый дивертикул Меккеля).
Последствия (осложнения) неликвидированного ущемления:
- острая кишечная непроходимость;
- гнойный перитонит;
- каловая флегмона грыжевого мешка.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник