Схема образования бедренных грыж

Бедренными грыжами
называют грыжи, которые выходят через
бедренный канал. Они составляют 5-8%. от
всех грыж живота. Бед­ренные грыжи
чаще, чем паховые, представляют трудности
для диагностики, чаще ущемляются и имеют
более коварное течение. Они встречаются
преимущественно у женщин во второй
половине жизни. По данным В.А.Искандерли
(1966) соотношение мужчин и женщин 1:4.
Преобладание женщин объясняется тем,
что у них бо­лее широкий таз.Это
обуславливает большую выраженность
мы­шечной и сосудистой лакун и меньшую
прочность паховой связ­ки. У детей
бедренные грыжи встречаются редко.

Хирургическая анатомия бедренных грыж

Между костями
таза и паховой связкой имеется
пространство, которое подвздошно-гребешковой
связкой разделяется на 2 лаку­ны –
мышечную и сосудистую. Сосудистая лакуна
расположена медиально, ограничена
спереди паховой связкой, сзади куперовской,
медиально – лакунарной и латерально –
подвздошно-гребеш­ковой связками.
Черех сосудистую лакуну проходят
бедренные со­суды. Она является
основным местом образования бедренных
грыж. Наиболее слабым ее отделом является
бедренное кольцо, располагающееся в
самом медиальном отделе лакуны и
огра­ниченное медиально-лакунарной
связкой, спереди-
паховой связкой, сзади – куперовской
связкой, латерально – бедренной веной.

Сосудистая
лакуна – в
нормальных условиях не имеет свобод­ных
пространств и щелей. Именно здесь
возникает бедренный ка­нал при
образовании грыжи. Внутренним отверстием
бедренного канала является бедренное
кольцо, наружным – овальная ямка, отверстие
в широкой фасции бедра.

Бедренный канал
– имеет
треугольную форму. Его стенками яв­ляются:
спереди – задне-нижняя поверхность
паховой связки и зад­няя поверхность
участка поверхностного листка широкой
фасции бедра, сзади – глубокий листок
широкой фасции, снаружи – бед­ренная
вена. Бедренный канал имеет почти
вертикальное направ­ление, его длина
2-3 см.

Важное значение
имеет знание аномалий расположения
сосу­дов в зоне бедренного канала.
При операции наибольшая опас­ность
– это повреждение бедренной вены как
при выделении гры­жевого мешка, так
и при зашивании грыжевых ворот.
Запирательная артерия которая обычно
отходит от внутренней под­вздошной
артерии в 12-20% отходит от надчревной
артерии и в этих случаях она интимно
прилежит к шейке грыжевого мешка, как
бы охватывая его спереди, изнутри и
отчасти сзади. В этих случаях рассечение
ущемляющего кольца при ущемленной
бед­ренной грыже как кнутри (через
лакунарную связку), так и кверху (черезпаховую связку)
может сопровождаться повреж­дением
этой артерии. В доантисептичекое время
когда ущемля­ющее кольцо рассекали
при помощи специального “герниотома”,
повреждение этой артерии приводило к
смерти. Поэтому старые авторы называли
подобную анатомическую аномалию “corona
mortis” (венец
смерти).

Клиника
и диагностика бедренных грыж

Больные с бедренными
грыжами чаще всего обращаются с жа­лобами
на боли в бедренной и паховой областях,
на боли в живо­те, различные расстройства
функции желудочно-кишечного трак­та.
Наиболее характерным признаком полной
типичной бедрен­ной грыжи служит
наличие грыжевого выпячивания в области
бедренно-пахового сгиба. Как правило,
это гладкое полусферичес­кое образование
небольших размеров, располагающееся
ниже па­ховой связки кнутри от бедренных
сосудов. Появляясь в верти­кальном
положении и при натуживании, оно может
легко, часто с урчанием вправляться в
брюшную полость. В тех случаях, когда
грыжевым содержимым является кишечник,
перкуторно определя­ется тимпанит,
что является ценным дифференциально-диагности­ческим
признаком. Другим важным признаком
является симптом “кашлевого толчка”.
Однако этот признак может отсутствовать
при невправимых и ущемленных грыжах.

Для распознавания
бедренной грыжи важно провести ощупывание
поверхностного пахового кольца пальцем.
Свободное па­ховое кольцо без симптома
“толчка” при кашле подтверждает
на­личие бедренной грыжи.

Бедренную грыжу
надо дифференцировать с
липомами
при их локализации под пупартовой
связкой. Легче отличить липомы подкожной
клетчатки, при которых наощупь определяется
доль­чатое строение, опухоль подвижна
и не связана с наружным от­верстием
бедренного канала. Труднее отдифференцировать
пред-брюшинные липомы, выходящие через
бедренный канал и имею­щие с ним связь.

Бедренную грыжу
могут симулировать и увеличенные
лимфа­тические узлы в области
скарповского треугольника, особенно
расположенный в области овальной ямки
узел Розенмюллера-Пироuова. В отличие
от грыжи при захватывании лимфатического
узла пальцами и подтягивании его кнаружи
часто удается установить отсутствие
связи его с бедренным каналом. Кроме
этого, следует осмотреть всю нижнюю
конечность, паховую область, половые
органы для исключения воспалительных
процессов с вовлечением регионарных
узлов либо метастазов опухоли.

За бедренную грыжу
может быть принят варикозный
узел боль­шой
подкожной вены при впадении ее в бедренную
вену. Для ва­рикозного узла характерно
истончение и синеватый цвет кожи,
отсутствие симптома ”кашлевого толчка”,
легкость сдавления вы­пячивания и
быстрое появление его вновь без всякого
натужива-ния. Перкуторно над опухолью
определяется тупой звук.

Лечение
бедренных грыж –
оперативное.

Задачи оперативного
лечения – как можно выше иссечь грыже­вой
мешок, чтобы ликвидировать так называемую
воронку брю­шины, и зашить грыжевые
ворота. Все способы операции в зави­симости
от доступа к грыжевым воротам
делятся на две основные группы: 1)способы прямые
или бедренные, которые характеризу­ются
подходом к бедренному каналу со стороны
его наружного отверстия;
2) способы
непрямые или паховые с доступом к грыже
через паховый канал.

1)
Наиболее распространенным прямым
способом является опе­рация Бассини
(1894). После тщательного выделения и
высокого иссечения грыжевого мешка для
закрытия внутреннего отверстия бедренного
канала накладывается 3-4 шва, захватывающих
с од­ной стороны задний и нижний края
паховой связки, с другой -надкостницу
лонной кости. Как при выделении мешка,
так и при пластике надо постоянно помнить
о возможностях ранения бед­ренной и
большой подкожной вены. Заканчивают
операцию со­единением края овальной
ямки с гребешковой фасцией, тем самым
закрывая бедренный канал двумя рядами
швов.

2)
Непрямые (паховые) способы позволяют
максимально высо­ко перевязать
грыжевой мешок, а также надежно ушить
внутрен­нее отверстие бедренного
канала. Однако его выполнение более
травматичное и длительное.

Впервые
паховый способ операции бедренной грыжи
применил Руджи (1892). После вскрытия
передней и задней стенки пахового канала
в предбрюшинной клетчатке отыскивается
шейка грыже-18

вого
мешка и грыжевые ворота. Выделяется
грыжевой мешок, ко­торый высоко
перевязывается, накладываются швы между
пахо­вой и верхней лонной связками,
закрывающие внутреннее отвер­стие
бедренного канала. Недостаток способа
– ослабление стенок пахового канала. В
связи с этим итальянский хирург
Парлавеч-чио (1893) предложил с целью
укрепления задней стенки пахового
канала подшивать косую и поперечную
мышцы живота к пахо­вой и лонной
связке.

В
настоящее время наиболее распространенным
непрямым способом операции при бедренной
грыже является операция Руджи-Парлавеччио.
Разрез производят как при паховой грыже.
Вскрывают апоневроз наружной косой
мышцы живота. Круг­лую связку или
семенной канатик выделяют и отводят
наружу. Мышцы тупым крючком отводят
кверху. Рассекают на всем про­тяжении
поперечную фасцию. Осторожно отодвигая
марлевым тампоном клетчатку, находят
и выделяют шейку грыжевого меш­ка,
которую берут на держалку. Потягивая
за шейку мешка и рассекая имеющиеся
сращения со стенками бедренного канала,
мешок переводят в паховую область,
прошивают, перевязыва­ют и иссекают.
Накладывают швы между лонной и паховой
связками. Вторым рядом швов захватывают
внутреннюю косую и поперечную мышцы, а
также верхний край рассеченной попе­речной
фасции и подшивают их к паховой связке.
Круглую связ­ку или семенной канатик
укладывают на мышцу, после чего производят
пластику передней стенки пахового
канала по Мар­тынову.

Бедренные
грыжи проходят под паховой связкой и
располагаются в верхнем отделе передней
области бедра. Грыжевые ворота бедренных
грыж могут располагаться на уровне
внутренней, средней или наружной частей
паховой связки.

В
зависимости от локализации грыжевых
ворот А.П. Крымов подразделяет бедренные
грыжи на три категории: грыжи, проходящие
через сосудистую лакуну, через щель в
лакунарной связке и через мышечную
лакуну (рис. 15 а).

Наиболее
часто наблюдается типичная бедренная
грыжа – hernia
femo-ralis
tipica,
проходящая через внутреннее отверстие
бедренного канала. Грыжевое выпячивание
проходит кнутри от бедренной вены в
бедренном канале и далее через наружное
отверстие его выходит в подкожную
клетчатку передней области бедра.
Грыжевой мешок покрыт кожей, жировой
клетчаткой и поверхностной фасцией. В
жировой клетчатке над грыжевым мешком
проходит a.
et
v.
pudenda
externa
(рис. 15 б).

Бедренная
грыжа может достигать различных степеней
развития. Различают начальную степень
бедренной грыжи, когда она не выходит
за пределы внутреннего отверстия
бедренного канала; интерстициальную
грыжу, если грыжа не выходит за пределы
наружного отверстия бедренного канала,
и полную грыжу, когда она проходит через
бедренный канал и наружное отверстие
его в подкожную клетчатку передней
области бедра.

а б

Рис.
15. А – Места
выхода бедренных грыж по А.П.
Крымову. 1
–
через мышечную лакуну (мышечно-лакунарная
грыжа);
2
–
через сосудистую лакуну; а – позади
бедренных сосудов (позадисосудистая
грыжа); б
–впереди бедренных
сосудов (впередисосудистая грыжа); в
–
через бедренный канал (типичная бедренная
грыжа);
3
–
через щель в лакунарной связке (грыжа
лакунарной
связки);

Б –
Топография типичной бедренной грыжи.
1 –
lig. inguinale; 2
–
lig. lacunare; 3
–бедреннаягрыжа;
4 –
a. et v. pudenda externa; 5
– m.
pectineus; 6
– v.
saphena magna; 7 – nodi lymphatici inguinales profundi; 8
– a.
et v. femoralis; 9
– a.
et v. epigastrica superficialis.

Иногда
наблюдаются
бедренно-предбрюшинные
грыжи,
hernia femo-ralis praeperitonealis.

При
этой форме грыжи грыжевой мешок имеет
двухкамерную форму; одна камера его
располагается, как обычно, в бедренном
канале, другая – между брюшиной и
поперечной фасцией живота (А.П. Крымов).

Бедренные
грыжи могут прокладывать себе путь
кпереди или кзади от бедренной артерии
и вены; в таких случаях образуется hernia
femoralis
praevascularis
или hernia
femoralis
retrovascularis.

Грыжа
лакунарной связки проходит кнутри от
внутреннего отверстия бедренного канала
через щель в lig.
lacunare.

Мышечно-лакунарная
бедренная грыжа располагается кнаружи
от бедренных сосудов и проходит через
lacuna
musculorum.

Грыжевым содержимым
бедренной грыжи могут быть те же органы,
что и при паховой грыже. Бедренные грыжи
чаще наблюдаются у женщин, очень редко
они бывают в детском возрасте.

Иногда могут
наблюдаться комбинированные грыжи:
одновременно бедренная и паховая.

Топография типичной бедренной грыжи.

При
возникновении типичной бедренной грыжи
образуется бедренный канал. Бедренный
канал имеет три стенки и два кольца.
Глубокое бедренное кольцо располагается
в области сосудистой лакуны. Его границами
являются с медиальной стороны лакунарная
связка, латерально – бедренная вена,
сверху – паховая связка, снизу –
подвздошно-лонная связка, плотно
сращенная с надкостницей лонной кости.
Со стороны брюшной полости внутреннее
отверстие бедренного канала закрыто
поперечной фасцией живота, которая
здесь разрыхлена и носит название septum
femorale
(рис. 16 а).

аб

Рис.
16. А
– Lacuna musculorum et lacuna vasorum. 1 –апоневроз
m. obliqui externi abdominis; 2
– lig.
inguinale;
3
–
a. et v. femoralis; 4
–
septum femorale; 5
– nodus limphaticus; 6
–
lig. lacunare; 7 – m. pectineus;
8
–
n. obturatorius; 9
–
a. et v, obturatoria; 10
–
arcus iliopectineus; 11
–
n. femoralis; 12
–
m. iliopsoas.

Б
– Canalis
femoralis. 1
–подвздошно–лоннаясвязка;
2 – anulus femoralis; 3
–
lig. lacunare; 4
–
lig. inguinale; 5 –
a. et v. femoralis;
6
–
v. saphena magna; 7
–
cornu inferius; 8
–
margo falciformis; 9
–
cornu superius; 10
–
arcus ileopectineus;
11
–
m. psoas major; 12
–m.
iliacus.

Передней
стенкой бедренного канала является
паховая связка и поверхностный листок
широкой фасции бедра, представленный
здесь верхним рогом серповидного края.
Задняя стенка – глубокий листок бедренной
фасции, латерально – бедренная вена.
Спускаясь по ходу бедренной вены грыжевой
мешок выходит под кожу бедра через
естественное отверстие – hiatus saphenus
– место прохождения большой подкожной
вены. Подкожная щель и является
поверхностным кольцом бедренного канала
(рис 16 б).

При
операции по поводу ущемленной бедренной
грыжи, когда возникает необходимость
рассечь внутреннее отверстие бедренного
канала, следует помнить, что снаружи
оно ограничено бедренной веной, а сверху
паховой связкой, к которой прилежит
ствол a.
epigastrica
inferior.
Бессосудистой остается только внутренняя
стенка этого отверстия, т. е. lig.
lacunare,
которую и следует рассекать в таких
случаях. Однако нередко (28,5 % случаев)
a.
obturatoria,
являющаяся обычно ветвью a.
iliaca
interna,
отходит от a.
epigastrica
inferior
и, направляясь в малый, таз, а затем в
запирательный канал, проходит кзади от
lig.
lacunaris.
В таких случаях внутреннее отверстие
бедренного канала ограничено полукольцом
сосудов: снаружи – v.
femoralis,
спереди – a.
epigastrica
inferior
и снутри – a.
obturatoria.
Такой вариант расположения сосудов
издавна получил название corona
mortis,
так как раньше при рассечении внутреннего
отверстия бедренного канала вслепую,
посредством герниотома, возникали
значительные кровотечения, которые
нередко заканчивались смертельным
исходом.