Шов после кесарева грыжа

Послеоперационные вентральные грыжи составляют среди осложнений от 5 (при лапароскопических операциях) до 50 (рецидивы гигантских грыж) %. Поскольку уже есть дефект тканей передней брюшной стенки, а свойства их изменены, важную роль в лечении послеоперационных вентральных грыж играют современные методики с использованием синтетических имплантатов. В центре Игоря Медведева лечение и оперирование грыжи после полостной операции проводится по международным стандартам высококлассными специалистами.

Послеоперационные грыжи: общие сведения

Если простые грыжи формируются прежде всего в физиологически слабых местах — по белой линии, в пупочном кольце, паховом и бедренном канале, то послеоперационные вентральные грыжи — в месте рубца, который может быть и под правой реберной дугой (после холецистэктомии), и под левой (спленэктомия), и в подвздошной области справа (аппендэктомия), над лобком (после кесарева сечения) и т. д. Причины формирования:

ранние:

• нагноение раны,
• перитонит,
• несостоятельность швов,
• повышенное внутрибрюшное давление,
• ранняя активизация пациента;

поздние:

• поднятие тяжестей,
• метеоризм,
• беременность,
• повышенное внутрибрюшное давление.

Грыжа после полостной операции имеет ряд отличительных особенностей:

• уже есть рубец, то есть травма кожи, мышц и апоневроза (слабое место);
• возможны спайки внутри мешка;
• возможно воспаление содержимого мешка.

Эти моменты накладывают дополнительные ограничения на труд хирурга и требуют использоватьэффективные и современные методики лечения, особенно на этапе пластики грыжевого дефекта.

Послеоперационные вентральные грыжи: лечение

Консервативное лечение подразумевает ношение бандажа, но не является радикальным. Основной целью становится укрепление передней брюшной стенки, а это зачастую невозможно без оперативного вмешательства.
Операция по удалению грыжи обычно проводится под наркозом, так как необходима полная релаксация мышц передней брюшной стенки, и всегда есть вероятность обширной ревизии содержимого грыжевого мешка.

Этапы операции по удалению послеоперационной вентральной грыжи

• Доступ к грыжевым воротам с рассечением кожи, иссечением старого рубца.
  Разрезы при герниопластике должны быть физиологическими, то есть идти вдоль мышечных волокон, а не поперек. Иногда требуется абдоминопластика, то есть иссечение избыточной кожи и подкожно-жировой клетчатки.
• Вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого.
  На данном этапе хирург оценивает жизнеспособность органов, входящих в состав мешка, особенно актуально это при ущемлении грыжи. Разделение спаек и сращений проводится тупым путем во избежание повреждения кишечника. Жизнеспособные органы погружаются обратно в брюшную полость, при значительном спаечном процессе весь конгломерат (органы, сальник, стенки мешка) удаляется.
  Профессионалы стараются избегать излишней травматизации органов (во избежание спаечной болезни) и чрезмерного выхода их наружу на этапе ревизии.
• Иссечение мешка целиком или полностью.
• Пластика грыжевых ворот.

Соединение краев грыжевого дефекта можно осуществить разными путями. Прежде всего, это пластика собственными тканями, например, фасциями мышц и апоневрозом. Метод применяется, когда размер дефекта не более 5 см, по Напалкову и Мартынову – из местных тканей, способом Монакова и Генриха – лоскутом апоневроза, выкроенным из другого места передней брюшной стенки. Методики Сапежко и Мейо применяются при пластике пупочных грыж, в них используется также прямая мышца живота.

При больших дефектах их необходимо заместить другими тканями, иначе из-за натяжения швы прорежутся, и произойдет рецидив грыжи. Ткани берутся либо у пациента (широкая фасция бедра, кожа), либо у донора (перикард, твердая мозговая оболочка).

Сегодня, если у пациента брюшная или вентральная грыжа, операция проводится с использованием синтетических имплантатов. У них есть ряд преимуществ перед биологическими тканями:

• разные сроки рассасывания, позволяющие предотвратить рецидивы;
• абсолютная биологическая интактность (не вызывают отторжения);
• пористая структура, не препятствующая миграции клеток и регенерации тканей.

Самые популярные – сетчатые монофиламентные импланты из полипропилена типа Marlex, Prolene, Atrium, Surgipromesh, Trelex, Composic, Surgipro. Данные сетки эластичные, растяжимые и одновременно прочные, не дают тканевой реакции.

Как применяется сетка?

Если у пациента вентральная грыжа после операции на животе, импланты могут применяться следующим образом:

• над сшитым апоневрозом без натяжения и вскрытия брюшной полости при небольших дефектах;
• под апоневроз изнутри, между ним и брюшиной;
• между листками апоневроза;
• комбинированная герниопластика с использованием имплантата и собственных тканей пациента.

Два последних способа широко применяются в нашей клинике, так как в этом случае имплант берет на себя основную нагрузку и предотвращает рецидивы грыжи. При гигантских послеоперационных вентральных грыжах и слабости тканей сетка может применяться для тотального протезирования — моделирования передней брюшной стенки. В этом случае синтетический материал фактически заменяет собой мышцы и апоневроз.

Существует ряд показаний, которые вынуждают врачей прибегать к кесареву сечению. Некоторые мамочки боятся естественных родов, и потому просят сделать им кесарево. Нужно точно знать, что после такого родоразрешения ждет вас в ближайшие часы и месяцы, а тогда уже принимать решение вместе с врачом.

• Недостатки метода
• Последствия для женщины
• Последствия кесарева сечения для ребенка
• Восстановление после кесарево сечения
• Когда можно садиться?
• Питание, кишечные газы
• Сексуальная жизнь
• Наблюдение у гинеколога

Недостатки метода

Кесарево сечение не является предпочтительным методом появления ребенка на свет. Лучше, чтобы малыш прошел через родовые пути матери. Кесарево известно также как абдоминальное родоразрешение (извлечение ребенка через разрез на животе).

Риски тяжелых последствий зависят от:

• методики и времени операции
• выбранных антибиотиков, которые давали мамочке после операции
• опыта хирурга, проводящего родоразрешение
• качества шовного материала («ниток», которыми будут сшивать разрез) и т. д.

Последствия могут быть, даже если операция проведена безупречно.

Последствия для женщины

Самым очевидным и появляющимся в 100% случаев последствием является шов (рубец) на животе. Выглядит он не всегда эстетично. Причем его внешний вид зависит не только от указанных выше факторов, но и от индивидуальных особенностей организма, и от того, насколько женщина здорова в целом. Рубец часто выглядит неэстетично, что вызывает ряд психологических проблем.

На сегодня есть методики ушивания кожи двумя путями:

• поперечный разрез над лобком
• косметический (внутрикожный) шов

От наличия определенных ферментов в женском организме зависит, как будет выглядеть шов (большой или маленький, выдающийся или плоский). Печальным результатом после кесарева сечения является келоидный рубец. Он выглядит более пугающе, чем обычные шрамы. Но сегодня есть лазерные методики, позволяющие сгладить такие рубцы.

Второе последствие — спаечная болезнь. Когда проводится какая-либо операция с разрезанием живота, формируются внутри спайки. Если в полость живота попала амниотическая жидкость, риск возрастает многократно. Также спайки будут, если после операции появились осложнения:

• перитонит
• эндометрит
• другие гнойно-септические осложнения

Риск спаек возрастает при травматичном и длительном хирургическом вмешательстве при родах. Спайки называются соединительнотканными тяжами. Они перетягивают кишечник, что негативно отражается на его функционировании. Также спайки могут перетягивать держащие матку связки, яичники, трубы. Спайки влекут за собой такие последствия:

• перегиб или загиб кзади матки
• болезненные критические дни
• трубное бесплодие
• кишечная непроходимость
• хронические запоры и т. д.

Риск еще выше у тех мам, которые имели в анамнезе кесарево сечение, а тем более несколько таких родоразрешений.

Послеоперационная грыжа является еще одним возможным последствием абдоминального разрешения. В зоне рубца может сформироваться грыжа после операции, если ткани плохо сопоставились, когда рану зашивали. У некоторых женщин может быть расхождение прямых мышц живота, что влечет за собой снижение тонуса и нарушение функции. В итоге другие мышцы получают дополнительную нагрузку, потому могут быть такие последствия:

• боли в позвоночнике
• нарушение пищеварительного процесса
• пупочная грыжа
• опущение или смещение матки и влагалища

Последствия наркоза

Анестезиолог решает, как будет при кесаревом сечении проведено обезболивание. роженице делают внутривенный наркоз или спинномозговую анестезию. Если был выполнен эндотрахеальный наркоз, часто последствие бывает кашель и неприятные ощущения першения в горле. Это связано с тем, что в трахее образовались травмы микроскопических размеров. Также после такого наркоза слизь скапливается в бронхах и легких.

Последствия общего наркоза:

• сонливость
• спутанность сознания
• тошнота (редко и рвота)

Если всё прошло нормально, то эти признаки ликвидируются сами по себе спустя несколько часов. Если была сделана спинномозговая анестезия, естьв ысокий риск послеоперационных головных болей. Потому пациентке лучше находиться в лежачем положении 12-24 ч. Последствием спинальной и эпидуральной анестезии может быть повреждение корешков спинного мозга. В таких случаях у мамочек появляются боли в спине, дрожь и слабость рук и ног.

Рубец на матке

Рубец остается не только на животе, но и на самой матке. Ведь именно оттуда врачи после надреза извлекают ребенка. Какой будет рубец на матке, зависит от качества хирургического вмешательства и от наличия или отсутствия осложнений. Несостоятельный (истонченный) рубец возникает в части случаев. И следующие беременности будут протекать тяжело (будет угроза выкидыша или разрыва матки при родах).

Когда женщина второй раз сделала кесарево, врачи настаивают на перевязке труб в целях сохранения здоровья и жизни пациентки. После третьего кесарева сечения крайне желательно сделать стерилизацию.

Эндометриоз

Суть данного осложнения в том, что клетки эндометрия начинают локализироваться в нетипичных для них зонах. Частым осложнением является эндометриоз рубца. Появляется такой симптом как хронические боли в нижней части брюшины.

Эндометриоз является причиной в дальнейшем невозможности зачать еще одного ребенка. Стоит отметить, что течение болезни медленное, процесс занимает годы. В редких случаях врачи отмечают эндометриоз шва на коже.

Проблемы с лактацией

После абдоминальных родов могут быть проблемы с выработкой грудного молока. Особенно об этом вопросе нужно беспокоиться тем, кому сделали операцию до того, как начались естественные роды. Выход молока может случиться с 5 по 9 сутки. Причина в том, что при родах происходит выработка гормона окситоцина, стимулирующего маточные сокращения. Этот гормон также нужен организму для стимуляции выработки пролактина. А пролактин нужен, чтобы вырабатывалось молоко для кормления новорожденного.

После кесарева сечения часто мать не может кормить сама первые дни. Потому приобретаются специальные смеси. Конечно, это не опасно для жизни новорожденного. Но грудное молоко в разы полезнее. Последствием кесарева может стать образование слишком малого количества молока или отсутствие лактации вовсе (агалактия).

Последствия кесарева сечения для ребенка

Последствия будут не только для матери, но и для ее малыша. Часто у тех, кого извлекли на свет путем операции, отмечаются проблемы с дыхательной системой. Стоит помнить, что для проведения кесарева делают общий наркоз. А препарат в определенном количестве попадает через плаценту в кровь ребенка. Потому дыхательный центр при рождении несколько угнетен. Вероятна асфиксия.

В первые дни и даже в первые несколько недель после кесарева малыш может быть вялым, он будет с неохотой кушать. Также в легких малышей, которых извлекли через живот матери, остается жидкость и слизь. Если бы ребенок прошел через родовые пути матери естественным образом, лишнее содержимое вышло бы само. Жидкость, которая там осталась, всасывается в легочную ткань. Потому поле кесарева сечения у ребенка может быть гиалиново-мембранная болезнь.

В слизи, которая осталась в легких кесарёнка, размножаются патогенные бактерии. Потому высок риск дыхательных расстройств. Прежде всего, это пневмония. Когда ребенок рождается без операции, он спит, что в медицине называется гипернацией. Физиологические процессы в его теле замедляются, и это защищает ребенка от резкого повышения давления на его тело.

Когда делают кесарево, ребенка извлекают на свет быстро, и нет подготовки тела малыша к смене давления. Потому в головном мозге могут образоваться микрокровоизлияния. Дети, которых извлекли путем проведения абдоминальной операции, хуже адаптируются в мире, потому что у них не было родового стресса. То есть не было выработки гормонов, отвечающих за процессы адаптации (катехоламинов).

Отдаленные последствия кесарева для ребенка:

• проблемы с грудным вскармливанием
• пищевая аллергия во многих случаях
• повышенный уровень возбудимости, гиперактивность
• плохой привес

Пока женщина отходит от общего наркоза (как уже отмечалось выше), она не может кормить ребенка. Дальше ей дают антибиотики, что также отменяет грудное вскармливание. Потому малыша кормят искусственными смесями. В итоге он плохо берет грудь, не хочет сосать (ведь сосать из соски проще, чем из сосков матери). Стоит отметить, что после кесарева мать не сразу берет ребенка. Потому не формируется особая ранняя психологическая связь. Сложно предсказать, какие последствия в физиологическом и психологическом плане это будет иметь.

Восстановление после кесарево сечения

После абдоминального разрешения женщина переводится в палату интенсивной терапии, где за ней наблюдают, проверяя ее показатели систематически. На живот кладут лед, а также дают препараты для снятия боли. Для восстановления необходима двигательная активность. В первые сутки ходить нельзя, но нужно переворачиваться с одного бока на другой, напрягать и расслаблять ягодицы, вращать стопами, тянуть пальцы ног на себя, сгибать ноги в коленка вместе и по очереди.

Сразу после кесарева нужно выполнять упражнения Кегеля (ритмично сжимать и расслаблять мышцы влагалища). Это важно для укрепления мышц тазового дна, чтобы в будущем не было проблем с мочеиспусканием.

Когда можно садиться?

После первых суток постельного режима мамочке можно вставать. Поверитесь на бок и спустите с кровати сначала ноги. Потом сделайте упор на руки, приподнимите торс и сядьте на кровати. Посидите, прислушайтесь к ощущениям своего тела. Потом можно подняться на ноги, не исключается придерживание за кровать или помощника. Постойте, привыкните к этой позе. Потом делайте шаги неспешными темпами. Контролировать хождение должна медсестра или муж.

Важна ранняя двигательная активность женщины после кесарева сечения, чтобы кишечник заработал, как нужно, и чтобы не формировались спайки. Швы на коже нужно каждый день протирать антисептическими растворами:

• перманганат калия
• бриллиантовый зеленый («зеленка»)
• спирт 70%

Повязку на швах также меняют каждый день. Швы после кесарева сечения снимают женщине на 7-10-е сутки. В шок внутри кожи, если такой был сделан, рассасывается сам без снятия через 2 или 2,5 мес после родоразрешения. Чтобы не было келоидного рубца, рекомендуют мазать швы гелями, такими как Контрактубекс и Куриозин. Они есть практически во всех аптеках, отпускаются без рецепта.

Душ мамочка может принимать после того, как шов сняли. Как уже было отмечено, это 7-8- сутки после родов. Шов лучше не тереть мочалкой. Баню и ванну после кесарева нельзя принимать 60 дней. Когда у вас прекратились послеродовые выделения и зажил рубец, тогда можно задуматься уже и о бане или сауне.

Питание, кишечные газы

Отхождение газов важно для того, чтобы кишечник после абдоминального родоразрешения восстановил свою функцию. Молодой маме нужна диета в обязательном порядке. В первые 24 часа после кесарева разрешается:

• минеральная негазированная вода
• вода с добавлением лимонного сока

На вторые сутки можно такие продукты:

• кефир
• мясо, пропущенное через мясорубку или измельченное блендером
• творог 0% жирности
• куриный или мясной бульон

Стул нормализируется на 4-5-е сутки после операции в большинстве случаев. Тогда можно кушать, как обычно. Роженица не должна удерживать в себе газы. Чтобы они проще отходили, погладьте живот по часовой стрелке, потом повернитесь на бок, приподнимите ногу и выпустите газы. При наличии запоров врачи назначают Микролакс или глицериновые свечи. Через молоко ребенку они не передаются.

Бандаж

В первые несколько суток после извлечения ребенка через живот мамочке рекомендуется носить специальный бандаж. Но не носите его слишком долго. Чтобы мышцы живота заработали, как раньше, нужно время от времени ходить без бандажа. И эти период без бандажа постепенно нужно увеличивать.

Кашель

Если выполнялся эндотрахеальный наркоз, типичным последствием для женщины является кашель, более или менее интерсивный. И роженицы часто боятся кашлять, чтобы швы не разошлись. Чтобы предупредить их расхождение, при кашле можно прижать подушку к животу. Также рекомендуется вместо этого перевязка полотенцем или ношение бандажа. После того, как вы прижали подушку, можно глубоко вдохнуть и выдохнуть со звуком по типу «гав». Это снимет першение в горле.

Физическая нагрузка и восстановление

После абдоминального извлечения при родах 3 месяца можно поднимать тяжелое весом до 4 кг. Ребенка поднимать можно. Другие члены семьи должны взять на себя работу по дому. После кесарева не рекомендуется приседать и наклоняться. Потому часть обязанностей по дому женщина делать не сможет. Через 30 дней после кесарева сечения можно делать гимнастику, но не сильно перетруждаться.

Через 6 месяцев после кесарева можно начинать подкачку пресса (брюшных мышц). Животик должен вернуть прежние формы через пол года или год. Чтобы восстановить прежние пропорции фигуры и вернуть сексуальность, нужно заниматься такими видами нагрузки:

• йога
• бодифлекс
• аэробика
• групповой фитнес (или занятия дома по видео)

Программа должна быть составлена с учетом того, что вы родили с применением абдоминального извлечения ребенка. Также гинеколог должен одобрить физические нагрузки, ведь вы можете считать, что уже можно активничать, но у врача будет другое мнение.

Сексуальная жизнь

Через 1,5-2 месяца после кесарева, как и после естественных родов, можно заниматься любовью. Это нужно, чтобы место прежнего крепления плаценты к матке полностью зажило, и чтобы сформировался полноценный шов на матке. До того, как вы возобновите интимные отношения, подумайте про контрацепцию.

Женщины после кесарева должны знать, что установка внутриматочной спирали возможна через пол года после операции, и не раньше! Аборты делать нельзя, потому что они ведут к нарушению маточного шва, потому рубец может стать несостоятельным.

Месячные

Менструальный цикл восстанавливается после кесарево через такое же время, как и после родов естественным путем. Если вы кормите грудью малыша, то месячные начнутся через 6 месяцев после родов или даже позже. Если лактации нет, то менструацию нужно ждать через 2 месяца после операции.

Следующая беременность

Врачи советуют подождать перед зачатием следующего ребенка хотя бы 2 года. Оптимальным сроком является перерыв три года. За это время произойдет восстановление на психологическом и физическом уровне, а также заживет маточный шов, если вы будете придерживаться выше указанных рекомендаций.

Наблюдение у гинеколога

Роженицы, которым делали абдоминальное извлечение младенца, становятся на учет в женскую консультацию. Период наблюдения составляет 2 года. Первый раз после родов вы должны посетить врача не позже, чем через 10 дней. В этот визит всем мамочкам делают ультразвуковое исследование матки.

Через 6-8 недель после родов кончаются выделения (лохии), тогда должен состояться еще один визит. Следующий плановый визит к гинекологу должен быть через 6 месяцев после операции. Врач оценивает в этот визит, в каком состоянии находится маточный рубец. Дальше к врачу хотят 1 раз в 6 месяцев, иногда чаще.