Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться
Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).
Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хроническое заболевание, при котором брюшной отдел пищевода и часть желудка смещаются в грудную полость через патологически расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. При локализации кардии выше диафрагмального отверстия речь идет о скользящей грыже (аксиальной) – наиболее часто встречающейся форме ГПОД. Периодически смещенная часть желудка возвращается в свое нормальное положение, симптомы при этом исчезают.
Как возникает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Под действием различных факторов связки, фиксирующие желудок и пищевод, растягиваются, соотношение между пищеводом и желудком изменяется. В результате часть желудка и пищевода, чаще при изменении положения тела, свободно перемещаются через расширенное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки и возвращаются обратно.
При этом полностью сглаживается угол Гиса – в норме это острый угол, образованный при впадении пищевода в желудок. Это анатомическое образование препятствует обратному забросу пищи из желудка в пищевод. В результате изменения угла Гиса и нарушения функции нижнего сфинктера пищевода содержимое желудка или желчь свободно попадают в пищевод. Обладая агрессивными свойствами, содержимое действует на слизистую оболочку, в результате чего развивается воспалительный процесс в пищеводе – рефлюкс-эзофагит.
Немного статистики
Риск появления диафрагмальной грыжи увеличивается с возрастом. Если среди пациентов моложе 40 лет лишь 10% страдают этой патологией, то в пожилом возрасте у 70% людей диагностируется ГПОД, скользящая форма выявляется более чем в 90%. При этом среди женщин заболевание обнаруживается чаще.
Причины
В норме нижняя часть пищевода фиксируется с помощью связочного аппарата, который также препятствует перемещению кардиального отдела желудка в полость грудины. Но существует ряд неблагоприятных факторов, которые становятся причиной расширения диафрагмального отверстия и растяжения связок, что приводит к заболеванию.
| Неблагоприятные факторы | |||
| Повышение внутрибрюшного давления | Слабость связочного аппарата | Нарушение моторики пищеварительного тракта | Продольное укорочение пищевода |
| Упорный кашель, запоры, ожирение, скопление жидкости в брюшной полости, опухоли, беременность, подъем тяжестей и физические нагрузки, травмы живота; | Возрастное снижение эластичности тканей, истощение, заболевания, связанные со слабостью соединительной ткани (синдром Марфана, дисплазии и др.); | Некоторые патологии системы пищеварения: гастродуоденит, язвенная болезнь, калькулезный холецистит, панкреатит и др.; | Деформация пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита, химических и термических ожогов, врожденная аномалия пищевода. |
Риск развития заболевания увеличивается при курении, злоупотреблении некоторыми медикаментами или кофе, также ослабление тонуса нижнего сфинктера пищевода может быть вызвано повреждением нервных волокон при травмах, оперативных вмешательствах, при инсульте и др.
Классификация
В зависимости от того, какая часть желудка вместе с прилегающими структурами находится над уровнем диафрагмы, различают несколько степеней скользящей грыжи пищевода.
| I | В грудную полость перемещается только абдоминальный отдел пищевода, нижний сфинктер пищевода расположен в диафрагмальном отверстии, желудок прилегает к диафрагме; |
| II | Перемещенными оказываются брюшной отдел и нижний сфинктер пищевода; |
| III | Сфинктер, брюшной отдел пищевода и часть желудка свободно перемещаются в полость грудины. |
В зависимости от происхождения также различают грыжи врожденные и приобретенные. Если в первом случае патология развивается вследствие врожденных пороков развития связочного аппарата или эмбриональной аномалии – укорочении пищевода, то приобретенная грыжа развивается в течение жизни под действием неблагоприятных факторов.
Симптомы
Основным симптомом при скользящей грыже является рефлюкс – заброс желудочного содержимого в пищевод. При этом появляется группа характерных симптомов, связанных с нарушением пищеварения:
- изжога – упорная и мучительная, возникающая и при физической активности или после еды, и натощак в спокойном состоянии.
- отрыжка – как кислым или горьким содержимым, так и воздухом. Чаще возникает в вертикальном положении или при наклонах тела; как правило, после нее человек испытывает облегчение.
- срыгивание (регургитация) – появляется после принятия пищи без предшествующей тошноты, нередко в горизонтальном положении во время отдыха.
- дисфагия – затруднения при прохождении пищи по пищеводу, сопровождается болезненными ощущениями и чувством кома в горле, причиной может быть жидкая и полужидкая еда или напитки, слишком холодная или горячая, поспешное принятие пищи.
Боль – не менее распространенный симптом при ГПОД, возникает в области эпигастрия, за грудиной, в левом подреберье, усиливающаяся не только при физических усилиях, наклонах, но и в положении лежа. Человек может испытывать распирающую боль, отдающую в левую лопатку или плечо и напоминающую боли при стенокардии, жжение, появляется ощущение нехватки воздуха. Также возможны приступы кашля, ночью – повышенное слюноотделение, к утру может появиться осиплость голоса.
Если функции нижнего сфинктера пищевода не нарушены, то жалобы на самочувствие у пациентов отсутствуют. Бессимптомное течение отмечается у половины больных на начальных стадиях заболевания. Однако при отсутствии лечения проявления становятся ярче, со временем появляются осложнения.
Возможные осложнения
В результате попадания агрессивного желудочного содержимого в пищевод и воздействия на слизистую возникает воспалительный процесс – эзофагит. При отсутствии лечения в течение длительного времени слизистая перестраивается. Например, пищевод Барретта, при котором эпителий терминальной части пищевода замещается на характерный для желудка, расценивается, как предраковое состояние. Также ГПОД может стать причиной эрозивного гастрита, изъязвлений пищевода, рубцового стеноза, его сужения и укорочения. В запущенных ситуациях не исключено кровотечение.
Диагностика
Существующие сегодня методики позволяют точно установить степень имеющихся нарушений. Среди наиболее эффективных методов диагностики: рентгенологическое исследование пищевода и желудка, фиброгастроскопия, суточная рН-метрия и др. Для исключения возможных осложнений также может быть назначен ряд дополнительных обследований: УЗИ, эзофагеальная манометрия, взятие биопсии и др. В нашей клинике пациенты имеют возможность комплексного обследования, при котором используются самые эффективные диагностические методики.
Лечение
Консервативное лечение скользящей грыжи назначается на начальных стадиях заболевания, когда выраженные проявления отсутствуют. Суть терапии заключается в приеме препаратов, уменьшающих имеющиеся проявления. Однако прием препаратов должен быть постоянным, как только курс лечения прекращается, все симптомы тут же возвращаются. Также пациент нуждается в соблюдении диеты и ограничении физических нагрузок.
Однако при постоянном приеме препаратов, длящемся годами, вероятность развития злокачественных образований в желудке возрастает в сотни раз. К тому же снижение кислотности желудочного сока негативно отражается на функции переваривания пищи. Плохо переработанная, она является одной из причин заболеваний кишечника.
Хирургическое лечение
При безрезультативности консервативной терапии при ГПОД рекомендовано оперативное лечение. Операция при скользящей грыже показана также в следующих случаях:
- наличие осложнений: эзофагита, кровотечений, изъязвлений и др.
- дефект больших размеров и риск ущемления смещенных органов;
- дисплазия слизистой пищевода (замещение слизистой пищевода).
Целью операции при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является восстановление анатомических соотношений в зоне пищевода и желудка. Во время оперативного вмешательства диафрагмальное отверстие ушивается до нормальных размеров (4 см) методом крурорафии. Также хирургическим путем создается антирефлюксный механизм, который способен предотвратить заброс желудочного содержимого в пищевод.
Виды операций
Большинством отечественных специалистов используется фундопликация по Ниссену, в ходе которой создается трехсантиметровая циркулярная манжета – дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360 градусов. Сформированная манжета препятствует попаданию содержимого желудка в пищевод. Недостатком этой методики является формирование клапана в области кардии и утрата таких естественных защитных механизмов, как срыгивание и рвота. Большие порции еды или питье газированных напитков приводят к тому, что излишек газов и пищи задерживается в желудке, вызывая вздутие, чувство тяжести и боли.
Из-за наложения слишком массивной или тугой манжеты у 20-30% прооперированных пациентов развивается дисфагия, вследствие уменьшения желудка в объеме – диарея. К тому же при классической фундопликации фиксация созданной манжеты не предусмотрена, спустя время она соскакивает, что ведет к рецидиву болезни. Подобный сценарий развивается через 1-2 года после операции. У трети пациентов спустя время возникает необходимость в повторной операции.
Для сохранения работы клапана и естественных механизмов защиты – рвоты и срыгивания – в большинстве европейских клиник используется парциальная фундопликация по Тоупе на 270 градусов (Toupet 270). В этом случае нижняя часть пищевода и верхняя треть желудка перемещаются до анатомического положения, отверстие в диафрагме ушивается до нормального размера. Из верхней части желудка формируется симметричная манжета, охватывающая пищевод на 270 градусов. Усиливая нижний сфинктер пищевода, манжета будет предотвращать обратный заброс содержимого желудка.
В чем заключается отличие вышеперечисленных методик? При фундопликации по Тоупе после операции исключено появление болезненных ощущений вследствие излишка газов или приема большой порции еды. Пациентов также не беспокоит дисфагия после операции.
Авторская методика при операции скользящей грыжи пищевода
Для улучшения результатов лечения я усовершенствовал фундопликацию по Тоупе 270, на модифицированную методику получен патент. В основе технологии лежит бережное оперирование, формирование функционального клапана и восстановление естественных соотношений верхней части брюшной полости. Восстанавливается также в послеоперационном периоде физиологическая работа сфинктера пищевода. А это значит, что пациентам, прошедшим оперативное лечение, возвращена возможность вести образ жизни без необходимости приема медикаментов и соблюдения строгой диеты. Согласно статистики, рецидивы спустя год после операции в нашей клинике развиваются не более чем у 2% прооперированных.
Благодаря использованию в ходе операции аппарата электротермического лигирования тканей удается «заваривать» сосуды без излишнего травмирования соседних структур. В ходе создания манжеты, охватывающей пищевод на 270 градусов, остается свободной передне-правая часть, где проходит блуждающий нерв, иннервирующий легкие, сердце и все нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Использование видеоэндоскопического оборудования позволяет выполнять все манипуляции с предельной точностью, поэтому риск интраоперационных осложнений исключен.
Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Применение современного шовного рассасывающегося материала способствует быстрейшему восстановлению. Для профилактики образования спаек используются весьма эффективные противоспаечные барьеры. К тому же операция выполняется через лапароскопический доступ, что также имеет ряд преимуществ:
- малотравматичность;
- безболезненность в послеоперационный период;
- короткий период госпитализации;
- возвращение в обычной жизни спустя две недели;
- отличный косметический эффект.
При проведении лапароскопии у пациентов, имеющих другие патологии брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения, существует возможность проведения симультанной операции. В ходе одной анестезии можно избавиться сразу от нескольких заболеваний.
Операция по удалению скользящей грыжи – сложное хирургическое вмешательство, требующее от хирурга опыта и владения всеми техниками оперативного лечения, а также досконального знания сложного операционного оборудования. Я имею более чем 25-летний опыт оперирования пациентов с различными патологиями, за это время были проведены тысячи операций разного уровня сложности, из них свыше 2000 – ГПОД. Поэтому лечение для каждого пациента я подбираю таким образом, чтобы добиться максимального результата.
Задать вопросы или записаться на консультацию
ТЕЛЕМЕДИЦИНА
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Дата публикации 17 сентября 2018Обновлено 26 апреля 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Краткое содержание статьи – в видео:
Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.
В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век – это век язвенной болезни, а XXI век – это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.
В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте – до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.[1][15]
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.
Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.
Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:
- Механический фактор – расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера по причине раздвижения внутренних ножек диафрагмы. В результате этого отверстие увеличивается, и кардиальный отдел желудка постепенно подтягивается в средостение. Раздвижение ножек диафрагмы провоцирует интенсивная нагрузка на мышцы и повышение внутрибрюшного давления.⠀⠀⠀⠀⠀
⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀⠀
- Морфологический фактор – структурно-функциональная недостаточность органов и их структурных элементов в районе пищеводного отверстия диафрагмы. Ввиду данной недостаточности ослабевают мышечные и соединительнотканные структуры диафрагмы и повышается внутрибрюшное давление.
- Тракционный фактор – постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки и перерастяжение мышечно-сухожильного футляра (мембраны Бертелли-Лаймера). Недостаточность фиксирующего аппарата пищевода приводит к удлинению правой внутренней диафрагмальной ножки позади пищевода, что становится причиной образования отверстия, открывающего путь для продвижения кардиального отдела желудка в заднее средостение.[2][5][15][19]
Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:
- хронических или острых желудочно-кишечных кровотечений;
- развития стеноза (сужения) дистального отдела пищевода;
- выраженная недостаточность кардии желудка, которая сопровождается регулярным срыгиванием пищи.
Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства.[7][13][18]
Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:
- болевые ощущения в подложечной области;
- болевые ощущения за грудиной;
- изжога;
- жжение языка;
- рвота и тошнота;
- отрыжка;
- чувство горечи во рту;
- частые приступы икоты;
- срыгивание пищи во время наклонов туловища.
При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух – углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД».[5][6][16]
Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.
Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:
- процессы возрастного старения тканей;
- повышение внутрибрюшного давления по причине ненадлежащего рациона питания, ожирения, запоров, беременности и т. д.
Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.
Механизм образования ГПОД следующий:
- расширение пищеводного отверстия образует своеобразные грыжевые ворота;
- повышение внутрибрюшного давления становится причиной «прохождения» внутренних органов – абдоминального отдела пищевода, прилегающей части желудка, кишечника или сальника – через «увеличившееся» пищеводное отверстие.
Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:
- Скользящая грыжа (аксиальная или осевая) – беспрепятственное смещение абдоминальной части пищевода, кардии и фундальной части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное диафрагмальное отверстие и возвращение в брюшную полость (происходит в случае перемены положения тела);
- Невправимая грыжа – грыжа, «застрявшая» в грыжевых воротах и не способная продвинуться ни вперёд, ни назад.
- Параэзофагеальная грыжа – пищевод и кардия остаются на своих местах под диафрагмой, но часть желудка попадает в грудную полость и располагается близко к грудному отделу пищевода.
- Смешанный вариант ГПОД – сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.
По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:
- ГПОД I степени (пищеводная) – проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии и их расположение на уровне диафрагмы, при этом желудок прилегает к диафрагме;
- ГПОД II степени (кардиальная) – проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, при этом часть желудка находится непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы;
- ГПОД III степени (кардиофундальная) – расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой;[7][12][13][17]
- ГПОД IV степени (гигантская) – расположение всех отделов желудка над диафрагмой.
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.
Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.
Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.
Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.
При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина – белка, защищающего слизистую оболочку желудка – может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.
Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления – кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:
- клиническое и рентгенологическое обследование;
- фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС);
- эзофаготонометрия;
- pH-метрия пищевода и желудка;
- УЗИ брюшной полости.[12][158]
Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС.[8][16]
Рентген-диагностика
Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.
Современное полное название – «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».
Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.
Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:
- использовании гибкой волоконной оптики и создании эндоскопических приборов – фиброгастроскопов;
- высокой разрешающей способности этих приборов с возможностью проводить исследования при визуализации изображения на мониторе;
- малоинвазивности эндоскопической диагностики;
- минимальном проценте возникающих осложнений;
- отсутствии необходимости специальной подготовки пациента, проводимой перед началом эндоскопических исследований;
- амбулаторном характере способов эндоскопической диагностики.
Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.
Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД – непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.
К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:
- уменьшенное расстояние от передних резцов до кардии;
- уменьшенная длина абдоминального отдела пищевода;
- грыжевая полость;
- “второй вход” в желудок;
- зияние (раскрытие) кардии или её неполное смыкание;
- пролапс (выпячивание) слизистой желудка в пищевод;
- рефлюкс (обратный ток) содержимого желудка в полость пищевода;
- сегментарная дилятация (расширение) пищевода в области девятого сегмента;
- отсутствующая, слабо визуализирующаяся или размытая Z-линия;
- уплощённая складка кардиоэзофагального перехода, обнаруженная во время инверсионного осмотра кардии;
- сглаженый угол Гисса, также обнаруженный во время инверсионного осмотра кардии.
Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.
Лекарственные препараты при ГПОД:
- антациды – блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
- H2-антигистаминовые средства – уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
- ингибиторы протонного насоса – также снижают выработку соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
- прокинетики – улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, избавляют от болевых ощущений и тошноты («Мотилак», «Мотилиум», «Метоклопрамид», «Ганатон», «Итомед», «Тримебутин»).
- витамины группы В – ускоряют регенерацию тканей желудка.
Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.
Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.
Хирургическое лечение ГПОД – это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.
На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.
В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.
Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений.[12][14][15][19][20]
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.
Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:
- правильное питание – в обязательном порядке показано соблюдение специальной диеты, предполагающей исключение продуктов питания, которые способствуют раздражению кишечника;
- соблюдение рационального режима питания – приём пищи небольшими порциями каждые несколько часов;
- избегание резких наклонов вперёд и резких изменений положения тела (по возможности) – все эти движения могут вызвать или усилить боли в области грудины и изжогу;
- избегание поднятия тяжестей – не следует поднимать тяжести более 5 кг;
- строго избегать тугого затягивания пояса и ношения сдавливающей живот одежды – это может увеличить давление в брюшной полости;
- регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета и восстановления тонуса диафрагмы;
- вечерний приём пищи не позже, чем за 2,5-3 часа до сна;
- нормализация стула, избегание запоров и диареи, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления и образованию ГПОД;
- употребление нерафинированного растительного масла (по одной чайной ложке) до и после приёма пищи;
- проведение курсового лекарственного лечения ГПОД;
- при неэффективности или усилении симптомов заболевания, а также появлении осложнений проводить оперативное лечение.
Источник