Техника пластики грыж по лихтенштейну

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж. Она бывает натяжной, и такой метод хорош при впервые сформировавшихся и имеющих небольшие размеры выпячиваниях. И она может быть ненатяжной, это инвазивный способ устранения грыжи с применением сетчатых имплантатов. Одним из часто применяемых методов ненатяжного грыжесечения является пластика по Лихтенштейну. Операция выполняется при паховых грыжах и не требует особой подготовки пациента.

Паховая грыжа: определение, описание

Выпирание органов абдоминальной полости за границы своего анатомического месторасположения через паховый канал называют паховой грыжей. В оперативной гастроэнтерологии из всех патологических выпячиваний живота около 80% – это паховые грыжи. Мужчины подвержены заболеванию гораздо больше, чем женщины.

Грыжа состоит из элементов, каждый из которых имеет свое название.

• Грыжевой мешок – участок, тесно связанный со стенкой брюшины, который выходит через слабые места серозной оболочки, покрывающей стенки абдоминальной полости.
• Грыжевые ворота – дефективные места брюшной стенки, через которые происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым.
• Грыжевое содержимое – обычно это подвижные органы абдоминальной полости.
• Оболочка грыжи. Для прямой паховой грыжи – поперечная фасция, для косой – оболочки семенного канатика или круглой связки матки.

Классифицируются выпячивания по анатомическим особенностям и делятся на прямые, косые, комбинированные. У паховых грыж код по МКБ 10 К40. Данный класс включает все виды выпячивания органов через удлиненную щель в нижнем отделе брюшной стенки.

Хирургические методы лечения паховой грыжи

Основной и кардинальный метод лечение грыж – хирургическая операция. Использование бандажа – мера сомнительная и применяется лишь в том случае, если операцию провести невозможно.

Предпочтительно, чтобы операция была предельно простой и доступной, малотравматичной и надежной. Манипуляция включает хирургическую ликвидацию и устранение повреждения в абдоминальной стенке. Воссоздание целостности брюшной стенки и закрытие грыжевого повреждения может делаться с помощью апоневроза (собственные ткани) или небиологического трансплантата.

Наиболее эффективным считается применение ненатяжного инвазивного метода с использованием сетчатого протеза. Грыжевые ворота укрепляются полипропиленовой сеткой изнутри, которая является каркасом и препятствием для повторного выхожденния органов. В хирургии существует несколько способов проведения операции: по Шулдайсу, Бассини, по Трабукко. Пластика по Лихтенштейну является наиболее предпочтительной в оперативной гастроэнтерологии. Такой способ хирургического вмешательства значительно снижает риск рецидива паховой грыжи и может применяться как в детском, так и в пожилом возрасте.

Метод Лихтенштейна: суть операции

Ненатяжная герниопластика более предпочтительна, так как риск возникновения повторной грыжи минимален. Герниопластика по Лихтенштейну применяется не только для паховых, но и для грыж брюшной стенки (пупочная) и выпячивания органов абдоминальной полости под кожу.

Сам процесс условно можно разделить на два основных этапа. Вначале операции хирург вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое на наличие каловых камней, желчных конкрементов, оценивает вероятность воспаления. Если никаких осложнений нет – убирает назад в брюшную полость. Заключительный этап операции, он же главный – пластика грыжевых ворот с применением композитной сетки. От того, насколько профессионально выполнена пластика, зависит вероятность рецидива. В отличие от других способов данный метод не подразумевает рассечения на мышцах. Имплантат подшивается к апоневрозу, расположенному под мышцами.

Показания и противопоказания

Пластика грыжи по Лихтенштейну назначается всем, у кого имеется патологическое выпячивание органов брюшины в область пахового канала. Врачи настоятельно рекомендуют применение именно этого метода, если течение болезни осложнено следующими факторами.

• Рецидивирующие паховые грыжи. В особенности если выпячивание появляется вследствие неверно подобранного метода герниопластики.
• Высокая вероятность некроза при сдавливании грыжевого мешка (ущемление грыжи).
• Непереносимость ранее установленных имплантатов.
• Опасность разрыва грыжевого мешка.

Применение пластики по Лихтенштейну не представляется возможным при наличии определенных показаний.

• Индивидуальная непереносимость синтетических имплантатов.
• Недавно перенесенная операция на органы брюшной полости или органы репродуктивной системы.
• Заболевания крови: нарушение коагуляции, лейкемия.
• Сердечно-сосудистые заболевания.
• Хронические заболевания дыхательных путей.
• Патологии в острой фазе.
• Наличие в абдоминальной полости злокачественных опухолей.
• Очень пожилой возраст.
• Неоперабельное состояние.
• Отказ пациента от операции.

Как проводится операция грыжесечения по Лихтенштейну.

Герниопластика может выполняться как традиционным способом, так и при помощи лапароскопа.

Детям, достигшим семилетнего возраста, имеющим грыжу брюшной стенки, проводят лечение методом лапароскопической герниопластики по Лихтенштейну. На животе в области пупка делают три небольших разреза в 1–2 см. В них вводят троакары и лапароскоп с камерой. Камера отражает ход операции на мониторе, а через трубки (троакары) в полость вводят инструмент, с помощью которого выполняются все этапы, что и при традиционном вмешательстве. Такая операция имеет ряд преимуществ. Маленькие разрезы снижают кровопотери во время процесса и обеспечивают быстрое восстановление, что особенно важно в детском возрасте.

Этапы герниопластики

Операция проводится под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием. Надрез длиной 5 см производят в области лобкового бугорка параллельно паховой связке.

Хирург постепенно разрезает парентеральную клетчатку, соединительно-тканную оболочку, наружную косую мышцу до поверхностного кольца пахового канала. Апоневроз отделяется от семенного канатика и захватывается держателем. Грыжу выделяют, осматривают и возвращают в абдоминальную полость.

Отмеряют сетку, в нижней половине которой делают продольный разрез. Пришивают имплантат непрерывным швом от лонного бугорка до внутреннего кольца. Для фиксации сетки к внутренней косой мышце накладывают отдельные швы. Манипуляцию проделывают с особой аккуратностью, стараясь не задеть подвздошно-подчерепные и подвздошно-паховые нервы.

Крайний хвост сетки, образовавшийся в результате разреза, укладывают и закрепляют одним узловым швом. Операция заканчивается сшиванием подкожными швами широкой сухожильной пластинки наружной косой мышцы над имплантатом.

Реабилитация

У всех паховых грыж код по МКБ 10 одинаковый, и послеоперационные мероприятия схожи для всех хирургических вмешательств после лечения выпячивания.

После герниопластики осуществляется непродолжительный медицинский уход. Он включает активный дренаж, введение обезболивающих препаратов и оценки состояния прооперированного органа. Если нет никаких осложнений, пациента через несколько дней выписывают. После операции на паховой грыже реабилитация проходит быстро и без осложнений при условии выполнения врачебных рекомендаций. Обычно они следующие:

• ограничение, а лучше исключение физических нагрузок на 2 недели;
• крайне желательно ношение бандажа в течение 2 месяцев;
• соблюдение диеты.

Осложнения

К ним можно отнести:

• снижение чувствительности в нижней части живота;
• высока вероятность возникновения запоров (если операция проводилась на грыже брюшной стенки);
• опущение матки, сопровождающееся сильными болями (может возникнуть при рассечении круговой связки матки);
• расхождение швов с последующим рецидивом грыжи;
• неточная или неправильная фиксация синтетической сетки с последующей ее миграцией;
• внутренние гематомы.

В основном операция проходит нормально, летальность составляет меньше, чем 0,1% от всех случаев.

Достоинства и недостатки метода

Пластика грыжи по Лихтенштейну имеет ряд преимуществ перед другими операциями.

• Вероятность рецидива практически нулевая.
• Осложнения возникают лишь у 5% пациентов и в большинстве случаев связаны с несоблюдением рекомендаций в послеоперационный период.
• Композитные сетки производят из высококачественных материалов, отторжения их организмом единичны.
• Короткий реабилитационный период, в особенности если операция проводилась с помощью лапароскопа. Возможность вернуться к привычной жизни уже через 7-8 недель.
• Операцию можно проводить с семилетнего возраста.

Метод Лихтенштейна, как и любой другой, имеет свои минусы:

• образование рубцов около семенного канатика может привести к нарушению кровообращения в тканях яичка и, как следствие, к его атрофии;
• раневая инфекция: хоть врачи и стараются соблюдать стерильность, статистика показывает что возникновение инфицирования в период операции наблюдалось у 2% пациентов;
• высока вероятность повреждения чувствительных нервов, расположенных вблизи паховой связки, что может привести к нарушению иннервации.

При постановке диагноза “паховая грыжа” важно не затягивать с хирургическим лечением. Качественно выполненная пластика по Лихтенштейну позволит избежать осложнений и рецидивов и снова вернуться к привычному ритму жизни.

Паховая грыжа — одно из самых распространенных хирургических заболеваний, для лечения которого используются свыше 80 вариантов оперативных вмешательств. Между тем поиск идеальной методики продолжается до сих пор. Широкое внедрение герниопластики по Лихтенштейну позволило добиться впечатляющих результатов: во многих рандомизированных исследованиях рецидив отсутствует либо его количество крайне мало — не более 3% [1]. Однако на первое место вышло качество жизни оперированных больных. Хронический болевой синдром развивался в среднем у 8—15% пациентов, а в некоторых исследованиях его частота доходила до 40% [2]. Расположение сетки возле прохождения нервных волокон — наиболее значимый фактор развития болевого синдрома.

В ходе грыжесечения по Лихтенштейну хирург препарирует ткани напрямую через паховый канал и располагает сетку возле нервов и других анатомических структур в этой области. В тех случаях, когда сетка располагается в преперитонеальном пространстве позади от поперечной фасции, рассечения тканей пахового канала и расположения сетки близко к нервам удается избежать. Таким образом, преперитонеальные варианты пластики могут иметь преимущество в виде более низкой частоты развития хронического болевого синдрома перед стандартным грыжесечением по Лихтенштейну. При выполнении вмешательства в области задней поверхности поперечной фасции n. ileoinguinalis и n. hypogastricus расположены в наиболее латеральной части данной зоны. Кроме того, здесь достаточно большое количество жировой клетчатки, защищающей нервные волокна. Преперитонеальная пластика возможна лапароскопическим или открытым доступом. Лапароскопические методики получили широкое признание и в настоящее время наравне с методикой по Лихтенштейну рекомендуются к применению Европейским обществом герниологов. Недостатком лапароскопических методик являются относительная дороговизна и необходимость длительного обучения хирурга.

Следует сказать, что предложено несколько авторских методик преперитонеальных пластик — по Kugel, Stoppa, Ugahary, Nyhus, однако они не получили широкого распространения [3].

Аллогерниопластика ONSTEP с частично преперитонеальной, частично интрамускулярной установкой импланта была впервые представлена в 2013 г. португальскими хирургами A. Lourenço и R. da Costa [4]. Методика отличается технической простотой и легкостью в обучении, а также высоким уровнем безопасности и эффективности, что было продемонстрировано в пилотных исследованиях.

Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных результатов методики ONSTEP, в том числе в сравнении со стандартным грыжесечением по Лихтенштейну.

С июля 2013 г. по сентябрь 2016 г. в клинических базах кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова (ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана, клинический госпиталь «Лапино») прооперированы 472 пациента с паховыми грыжами по методике ONSTEP. Исследование состоит из ретроспективной и проспективной частей. В ретроспективной части представлено описание результатов грыжесечения по методике ONSTEP у 442 пациентов (табл. 1). Таблица 1. Характеристики пациентов

Оперативное вмешательство у 367 пациентов выполнено под спинальной анестезией и у 75 — под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Отдаленные результаты оценены у 257 пациентов в ходе повторного осмотра в различные сроки от момента оперативного лечения (6—40 мес, медиана 28 мес). Использован опросник Carolinas Comfort Scale, основанный на числовой шкале с 8 вопросами по 3 категориям: 1) боль в области операции; 2) ощущение импланта (дискомфорт в области операции); 3) ограничение подвижности из-за боли и дискомфорта. Пациент давал оценку 0, если у него не было дискомфорта, 5 — в случае его максимальной выраженности. Интенсивность болевого синдрома определяли с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы: 0 баллов — боль отсутствует; до 3 баллов — незначительная боль, 3—7 баллов — умеренная боль, более 7 баллов — интенсивная боль.

В проспективную часть исследования включены 60 пациентов, оперированных с марта по сентябрь 2016 г. Критерии включения: наличие первичной паховой грыжи без эпизодов ущемления в анамнезе; возраст до 85 лет; степень операционно-анестезиологического риска I—III по ASA. Из исследования исключали пациентов с пахово-мошоночными грыжами больших размеров. Больные рандомизированы по двум группам методом конвертов: 30 пациентам выполнено грыжесечение по методике ONSTEP, другим 30 выполнено грыжесечение по Лихтенштейну (контрольная группа). В проспективной части исследования оперативные вмешательства выполняли хирурги, имеющие опыт не менее 50 грыжесечений по Лихтенштейну и не менее 30 грыжесечений по методике ONSTEP.

У всех больных выполнен стандартный объем предоперационного обследования, закрепленный в национальных клинических рекомендациях. Антибиотикопрофилактику не проводили. Оперативное лечение выполняли под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Техника грыжесечения по Лихтенштейну соответствовала технике, описанной в Национальных клинических рекомендациях по герниологии. Использовали имплант-сетку BARD SOFT MESH с облегченным плетением, фиксацию сетки производили отдельными узловыми швами нитью prolene 2/0.

1. Доступ (рис. 1, а). Рис. 1. Этапы аллогерниопластики ONSTEP. Пояснения в тексте [5]. Горизонтальный разрез протяженностью 3—4 см выполняли латеральнее точки, расположенной на 4 см краниально и на 4 см латерально от лонного сочленения. Разрез производится в зоне латеральнее влагалища прямой мышцы живота, через которую не проходят передняя ветвь n. iliohypogastricus и бедренная ветвь n. genitofemoralis. Такой доступ сводит к минимуму риск развития синдрома хронической боли, а также обеспечивает хорошую визуализацию предбрюшинного пространства.

2. Рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку с выделением и пересечением v. epigastrica superficialis (см. рис. 1, б, в), которая должна располагаться в средней части линии разреза. Данная вена отсутствовала у 18% больных.

3. Рассекали апоневроз наружной косой мышцы живота до обнажения апоневроза внутренней косой мышцы, при этом избегали рассечения передней поверхности данного апоневроза (см. рис. 1, г). Правильной идентификации тканевой плоскости достигали при помощи визуализации бессосудистой белой передней поверхности апоневроза внутренней косой мышцы живота.

4. Производили пальцевую диссекцию пространства между апоневрозами внутренней и внешней косых мышц: перемещали палец в латеральном и краниальном направлениях вверх к подвздошной кости, что позволяло создавать полость между тканями, в которой впоследствии размещали латеральные концы пахового импланта PolySoft. Далее продолжали перемещать палец вниз вдоль паховой связки к лобковой кости до лонного бугорка для завершения разделения и обеспечения доступа к задней стенке пахового канала.

5. Идентифицировали и мобилизовывали семенной канатик, перемещая палец в направлении от середины в бок и вверх, после чего брали семенной канатик на держалку (см. рис. 1, д, е).

6. Вскрывали поперечную фасцию для получения доступа в ретциево пространство. Далее при помощи большого хирургического пинцета вводили «метровый» (20×20 см) сухой стерильный марлевый тампон по направлению вниз в ретциево пространство, что обеспечивало мягкую диссекцию — отслаивание брюшины в ретциевом пространстве (рис. 2, а). Рис. 2. Этапы аллогерниопластики ONSTEP. Пояснения в тексте [5].

7. При прямых грыжах грыжевой мешок не вскрывали, а отсепаровывали при помощи выше описанной методики марлевым тампоном. В случае обнаружения косой паховой грыжи грыжевой мешок максимально выделяли и погружали в брюшную полость или резецировали в соответствии с принятой хирургической практикой.

8. Выполняли продольный разрез в импланте PolySoft, не нарушая целостности кольца «памяти формы» протяженностью до 5 см, до изгиба кольца «памяти формы» на латеральной стороне импланта, после чего фиксировали «ножки импланта» вокруг семенного канатика тремя нерассасывающимися узловыми швами нитью пролен 2/0 (см. рис. 2, б, в).

9. Извлекали марлевый тампон из операционной раны.

10. Устанавливали паховый имплант PolySoft: дистальную часть импланта под семенным канатиком в ретциево пространство под лобковую кость. После того как имплант полностью расправлялся за лобковой костью, размещали его проксимальную часть в предварительно разделенное пространство между апоневрозами наружной и внутренней косых мышц живота (см. рис. 2, г, д).

11. После достижения полного расправления импланта послойно ушивали рану (см. рис. 2).

По рекомендации авторов методики A. Lourenço и R. da Costa при герниопластиках у женщин, а также при больших размерах грыжевого выпячивания уместно выбирать имплант PolySoft большего диаметра (L) с целью профилактики рецидива.

Необходимо также отметить, что восстановление поперечной фасции непрерывным швом нитью викрил 2/0 на атравматической игле, на наш взгляд, позволяет снизить риск дислокации импланта и возникновение рубцовых изменений семенного канатика.

Отдаленные результаты оценивали через 6 и 12 мес при помощи опросника Carolinas Comfort Scale так же, как и в ретроспективной части.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием непараметрических статистических методов. Данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного интервала. Различия между количественными характеристиками определяли с помощью критерия Манна—Уитни. Качественные характеристики сравнивали при помощи χ2. Полученные различия были признаны статистически достоверными при двустороннем р<0,05 (95% точности).

В исследовании не зарегистрировано ни одного интраоперационного осложнения. Медиана продолжительности аллогерниопластики ONSTEP составила в ретроспективной части 26 мин, а в проспективной — 24 мин, что было статистически достоверно меньше, чем при герниопластике по Лихтенштейну. Продолжительность госпитализации в ретроспективной части составила от 2 до 6 койко-дней, в проспективной — от 2 до 3 койко-дней. Статистической разницы в продолжительности госпитализации в зависимости от способа операции не было. Послеоперационные осложнения в ретроспективной части исследования отмечены у 13 (2,9%) больных, во всех случаях осложнения были раневыми. В проспективной части лишь у одного больного после герниопластики по Лихтенштейну отмечено возникновение гематомы (табл. 2). Таблица 2. Непосредственные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения представлены в табл. 3. Таблица 3. Отдаленные результаты лечения В ретроспективной части хронический болевой синдром развился лишь у 1 (0,4%) больного, 1 (0,4%) пациент отметил дискомфорт в области вмешательства. В проспективной части хронический болевой синдром не выявлен. Ни по одному из параметров не получено достоверных различий между двумя методиками аллогерниопластики. В проспективной части случаев рецидива грыжи не было. Однако у 2 больных из ретроспективной группы отмечено возникновение рецидива в ближайшие 3—4 мес от момента операции. Оба пациента были оперированы повторно. Причиной рецидива стала дислокация импланта.

Преимущества аллогерниопластики ONSTEP заключаются в следующем:

1) преперитонеальное расположение импланта в анатомической области, в которой не локализуются нервы и другие анатомические структуры;

2) выполнение операции под регионарной (спинномозговой) анестезией (что невозможно при лапароскопической трансабдоминальной преперитонеальной пластике — TAPP);

3) лучший косметический эффект по сравнению с герниопластикой по Лихтенштейну (протяженность разреза 4 см против 10 см);

4) техническая простота и высокая скорость обучения хирурга;

5) низкая себестоимость (значительно ниже, чем при ТАРР, и такая же, как при герниопластике по Лихтенштейну).

Создатели метода ONSTEP — португальские хирурги A. Lourenço и R. da Costa — впервые опубликовали результаты своей методики грыжесечения в 2013 г. В период с 1 февраля 2005 г. по 31 июля 2011 г. авторы прооперировали 693 пациента. Средняя продолжительность операции составляла 17±6 мин, время выписки из стационара после операции — менее 24 ч, среднее время возвращения к нормальной ежедневной активности — 6,1±3 дня. Ранние осложнения зарегистрированы у 5 (0,7%) больных, хронический болевой синдром через 6 мес отмечен у 4 (0,6%) пациентов. Рецидив наступил у 4 больных [4].

В настоящее время масштабное изучение методики проводится лишь в Дании под руководством хирургов K. Andresen и J. Rosenberg [3, 5—10]. Всего авторским коллективом опубликовано 12 работ, проведены рандомизированные контролируемые исследования. Рецидив развился у 26 (4,6%) из 565 оперированных больных. Основная причина — смещение сетки через разрез в поперечной фасции, что может быть обусловлено его избыточным размером [9, 10]. При этом авторы полагают, что по мере освоения методики число рецидивов снижается [5].

По данным K. Andresen и соавт., болевой синдром через 12 мес от момента операции по методике ONSTEP развивается у 6,1% больных, что не отличается от частоты болевого синдрома после грыжесечения по Лихтенштейну. В 2017 г. K. Andresen и соавт. опубликовали результаты рандомизированного исследования, сравнивающего методику ONSTEP и грыжесечение по Лихтенштейну. Продемонстрирована достоверная разница в пользу методики ONSTEP по частоте болевых ощущений в процессе сексуальной активности через 6 мес от момента операции (23,25% против 13%; р=0,034) [6].

Ю.В. Иванов и соавт. опубликовали опыт 21 грыжесечения по методике ONSTEP. Осложнений и рецидивов не было. Авторы отмечают простоту в освоении методики и ее низкую себестоимость (стоимость импланта 4500 руб., что соответствует стоимости сетчатого эндопротеза при грыжесечении по Лихтенштейну и значительно ниже расходов при лапароскопических методиках) [11].

Полученные нами результаты соответствуют приведенным в литературе. Таким образом, проведенные с 2013 г. исследования и собственные данные убедительно демонстрируют, что методика ONSTEP может применяться при хирургическом лечении паховой грыжи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alvsmirnov@mail.ru