Ущемленная кишка в грыже
Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.
Общие сведения
Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту, острому холециститу и острому панкреатиту. В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.
Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, отверстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже – грыжи белой линии живота, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи. Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.
Ущемление грыжи
Виды ущемления грыжи
В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.
Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.
Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.
Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.
Причины ущемления грыжи
Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите, пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.
После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.
Симптомы ущемления грыжи
Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».
Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока – тахикардия и гипотония.
В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.
При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).
Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой – высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит, вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.
Диагностика ущемления грыжи
При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.
При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости. Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле, сперматоцеле, орхиэпидидимита, пахового лимфаденита.
Лечение ущемления грыжи
Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.
Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).
Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.
В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.
Прогноз и профилактика ущемления грыжи
Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.
Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.
Источник
Грыжа кишечника – это патологический процесс, характеризующийся выпячиванием петель кишечника через слабые места брюшной стенки или брюшной полости (т. н. грыжевые ворота). Основным симптомом является наличие округлого мягкоэластичного образования, которое появляется при натуживании или в вертикальном положении тела и локализуется в типичных для грыж местах. Диагностика основана на специфической клинической картине, иногда требуются дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография и др.). Лечение исключительно хирургическое, заключающееся во вправлении (или удалении при некротизировании) грыжевого содержимого, закрытии грыжевых ворот и укреплении брюшной стенки.
Общие сведения
Грыжа кишечника – это выход части кишки через дефекты брюшной стенки наружу или миграция в пределах брюшной полости. В качестве грыжевых ворот могут выступать увеличившиеся вследствие действия определенных патогенных факторов отверстия в брюшной стенке; промежутки между мышцами, отделами кишечника и брюшины; дефекты тканей, возникающие после оперативных вмешательств.
В норме петли кишечника удерживаются в брюшной полости на своих местах при помощи связочного аппарата, а брюшная стенка, основой которой являются мышцы и соединительнотканные структуры, противостоит внутриполостному давлению. Для возникновения грыжи необходимо наличие двух факторов: слабого места в брюшной стенке и повышения давления в брюшной полости.
Грыжа кишечника
Причины
К причинам развития грыж кишечника относятся факторы, способствующие формированию слабых точек брюшной стенки, отверстий диафрагмы или брюшины. Растяжение и истончение стенки брюшной полости может возникать вследствие беременности, возрастных изменений, быстрого снижения веса из-за заболеваний или голодания, асцита и других причин. Однако для манифестации заболевания также необходимо действие свершающего фактора, вызывающего резкое значительное повышение давления в брюшной полости (роды, сильный кашель, поднятие тяжестей, затрудненное мочеиспускание).
Классификация
Основной классификацией является топографическая – по месту их локализации. Обычно развиваются паховые, пупочные, бедренные, гораздо реже – седалищные, поясничные и другие грыжи. Специалисты в области современной герниологии выделяют следующие виды грыж:
- Паховая. Наиболее распространенный вариант. Может быть прямой (участок кишки выходит через наружное кольцо пахового канала, и при введении в грыжевой канал пальца он идет прямо) или косой (грыжевое содержимое выходит через внутреннее паховое отверстие, введенный в него палец направляется косо). Нередко паховая грыжа формируется с двух сторон.
- Пупочная. Может развиваться у детей раннего возраста ввиду особенностей строения пупочного кольца, среди взрослых пациентов данным заболеванием чаще страдают женщины после беременности и родов. К развитию пупочной грыжи предрасполагает наличие дивертикула брюшины в области пупочного кольца.
- Бедренная. Обычно формируется вследствие слабости глубокого бедренного кольца у пациентов женского пола после сорока лет. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, но чаще других ущемляются. Могут быть полными или неполными, когда грыжевое содержимое не выходит за пределы фасции и располагается в бедренном кольце.
- Белой линии живота. Характерна для пациентов мужского пола, при этом в качестве грыжевых ворот выступают щели в белой линии живота. Грыжи белой линии часто бывают множественными, расположенными одна над другой, могут протекать скрыто.
- Послеоперационная. Формируется между разошедшимися апоневрозами или мышцами в основном после гнойных воспалительных процессов в области послеоперационной раны и введения в нее тампонов. Послеоперационные грыжи могут достигать значительных размеров и требуют проведения пластики брюшной стенки.
К редким формам относятся седалищная, запирательная, боковая и промежностная грыжи. Также могут формироваться внутренние грыжи кишечника, когда петли кишки попадают во внутрибрюшные карманы (например, грыжа Трейтца, образующаяся в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощую). В некоторых случаях брюшина лишь частично покрывает кишку – развиваются скользящие грыжи.
Симптомы грыж кишечника
Основным признаком является наличие опухолевидного образования в местах типичной локализации грыж, которое появляется при натуживании и исчезает в положении лежа и после вправления (при невправимых грыжах грыжевое выпячивание можно наблюдать постоянно). На начальных стадиях при наличии небольшого по объему грыжевого содержимого определить наличие заболевания можно при введении пальца в грыжевой канал: при покашливании пациента обнаруживается симптом толчка – пальцем ощущается выхождение петли кишечника.
Перкуторно над образованием определяется тимпанический оттенок, при прослушивании выявляются кишечные шумы. Признаком грыжи кишечника может быть болевой синдром. Боль в области грыжевого образования появляется при физической нагрузке, натуживании, кашле. Также характерны диспепсические явления: тошнота, отрыжка, запоры, редко – рвота. Такие симптомы характеризуют неосложненную грыжу.
Осложнения
Невправимые грыжи
Одним из наиболее частых осложнений является формирование невправимых грыж. При достаточной ширине грыжевых ворот и отсутствии сращений грыжевое содержимое легко вправляется самостоятельно или при легком сдавливании. Невправимая грыжа кишечника характеризуется тем, что вследствие формирования сращений содержимое полностью в брюшную полость не возвращается, хотя в горизонтальном положении может несколько уменьшаться.
При формировании множественных спаек грыжевой мешок может разделяться на камеры с обширными приращениями петель кишечника. Чаще такое осложнение развивается при пупочных грыжах, при этом может существенно меняться топография внутренних органов. При невправимой грыже возможна частая травматизация грыжевого мешка, в результате чего развиваются реактивные изменения с нарушением крово- и лимфообращения и функции кишечника.
Ущемление
Петли кишечника подвергаются существенному сдавлению как в области шейки грыжевого мешка, так и в самом мешке. При ущемлении развивается значительное нарушение кровообращения вплоть до некроза тканей. Вследствие венозного застоя в грыжевой мешок пропотевает плазма. Приводящий участок кишечника подвергается изменениям, поскольку переполняется содержимым. Формируется парез стенки кишки, который сохраняется и в послеоперационном периоде. При отсутствии своевременного оперативного лечения развивается гангрена кишечника с перфорацией.
Выделяют несколько видов ущемления грыж кишечника.
- Пристеночная форма. Характеризуется ущемлением только участка стенки кишки, противоположного линии прикрепления брыжейки. Такое осложнение отличается трудностью диагностики, особенно у пациентов с лишним весом, поскольку образование имеет небольшие размеры, а кишечное содержимое может свободно перемещаться, ввиду чего отсутствуют признаки непроходимости кишечника.
- Ретроградное ущемление. Это особое осложнение, при котором некротическому процессу изначально подвергается не грыжевое содержимое, а приводящий отдел кишечника. Чаще в такой процесс вовлекается тонкий кишечник, реже – толстый, аппендикс, сальник. Жизнеугрожающее состояние развивается в течение нескольких часов. Диагностика также затруднительна, обычно окончательный диагноз определяется интраоперационно.
- Ущемление дивертикула. Отдельной формой является ущемление дивертикула Меккеля: грыжевой мешок чаще ущемляется в паховом канале, реже – в бедренном. Клиническая картина во многом схожа с таковой при пристеночном ущемлении.
- Ложное ущемление. Осложнение, которое клинически проявляется как классическое ущемление, но симптомы вызваны вторичными изменениями вследствие поступления в грыжевой мешок воспалительного экссудата. При этом грыжа, которая ранее вправлялась, становится невправимой, образование напряженное, болезненное. Чаще всего такое осложнение возникает при сочетании грыжи с другим патологическим процессом (кишечной непроходимостью другой этиологии, перфорацией язвы желудка и т. д.).
В некоторых случаях при сильном повышении давления в брюшной полости может развиваться внезапное ущемление бессимптомных невправимых грыж кишечника. Обычно такое осложнение встречается при грыжах малых размеров, о наличии которых пациент даже не подозревает. Основным проявлением служит внезапный интенсивный болевой синдром.
Травмирование грыжи
Травмы грыж могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности кожи), однако в обоих случаях нельзя утверждать, что содержимое грыжевого мешка осталось неповрежденным. Закрытые повреждения характеризуются общими признаками травм мягких тканей (припухлость, болезненность, кровоподтеки). В первые часы повреждение может оставаться незамеченным, поэтому при малейшей травматизации грыжи кишечника пациент должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар, поскольку существует высокая степень риска развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
Диагностика
Диагностика обычно не вызывает затруднений. Заболевание имеет характерную клиническую картину, определяющуюся наличием непосредственно грыжевого образования. Как правило, осмотра пациента достаточно для определения диагноза, в некоторых случаях может потребоваться проведение таких дополнительных методов диагностики, как рентгенография пассажа бария по кишечнику, ультрасонография ОБП; иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии.
КТ ОБП. Пролабирование петли нисходящей ободочной кишки через боковую стенку живота в подкожную клетчатку.
Лечение грыжи кишечника
Данная патология требует проведения хирургического лечения. Метод вмешательства определяется особенностями течения заболевания у конкретного пациента, локализацией и размерами образования, наличием осложнений. Все операции должны отвечать следующим требованиям: должен быть выделен грыжевой мешок, атравматично разделены его оболочки, вправлено грыжевое содержимое или произведена высокая перевязка мешка у шейки, закрыты грыжевые ворота с максимально полным сохранением топографии и физиологии отдела кишечника.
При некоторых видах грыж, например, при косой паховой, достаточно провести герниопластику собственными тканями, при других просто устранение грыжевых ворот неэффективно. Дефект брюшной стенки может закрываться синтетическим материалом (полипропиленовой сеткой), который создает прочный каркас и удерживает кишечник внутри брюшной полости.
Экстренная операция требуется при ущемленных грыжах кишечника. В случае нежизнеспособности отдела кишечника, расположенного в грыжевом мешке, производится его резекция. Также удаляются некротизированные части приводящей кишки и отделы с неявными признаками некроза, но сохраняющейся венозной гиперемией и парезом.
Прогноз и профилактика
Прогноз при грыжах кишечника в случае отсутствия осложнений благоприятный: при проведении хирургического лечения возможно полное излечение. В случае ущемления грыжи прогноз определяется своевременностью проведения операции, выбором тактики лечения и адекватным удалением некротизированных участков кишечника. В настоящее время абдоминальные хирурги считают необоснованными методики щадящего удаления кишечника с попытками максимально сохранить его отделы, поскольку риск послеоперационных осложнений при таких вмешательствах очень высок.
Профилактика грыж заключается в рациональном питании, обеспечивающем регулярное опорожнение кишечника и адекватный вес пациента, достаточном уровне физической активности, позволяющем поддерживать мышечный каркас брюшной полости, а также предупреждении свершающих факторов (чрезмерных физических нагрузок, особенно поднятия тяжести).
Источник