Ущемленная паховая грыжа дифференциальный диагноз
Ущемление
паховой грыжи происходит,
когда грыжевое содержимое сдавливается
в грыжевых воротах. Существует два
механизма ущемления:
эластический
и каловый.
Эластический
механизмхарактеризуется
выходом через грыжевые ворота внутренних
органов при значительной физической
нагрузке, провоцирующей резкий скачок
внутрибрюшного давления.
Каловый
механизмзаключается в том,
что кишечная петля, находящаяся в
грыжевом мешке, резко переполняется
каловыми массами.
Ущемленные
грыжи бывают по форме:пристеночные(ущемление
Рихтора),ретроградные.
Клиника:сильная
резкая боль в области паха; напряженность
грыжи;тошнота, рвота;задержка
стула.отрицательный симптом кашлевого
толчка.
Ущемленные
грыжи не поддаются ручному вправлению
и всегда удаляются с помощью хирургического
вмешательства.
Диагностика:наличие
плотного невправимого и резко болезненного
выпячивания, которое располагается над
пупартовой связкой. При этом нетрудно
также отличить прямую паховую грыжу от
косой. Необходимо иметь в виду, что
прямая грыжа в отличие от косой обычно
наблюдается в пожилом возрасте, чаще
бывает двусторонней и чрезвычайно редко
опускается в мошонку. Для прямой грыжи
характерна шаровидная форма, для косой
— овальная. Прямая грыжа располагается
ближе к средней линии.
Отличить
ущемленную врожденную грыжу от
приобретенной пахово-мошоночной до
операции почти невозможно.
дифференциальный
диагноз :ущемленная грыжа от водянки
яичка и семенного канатика, лимфаденита
и натечного абсцесса паховой области.
Общим для этих заболеваний является
то, что они развиваются более или менее
постепенно, в то время как ущемление
грыжи наступает внезапно. Водянку яичка
(и семенного канатика) можно также
исключить при помощи перкуссии.
Операцию
проводят в несколько этапов.
Первый
этап — послойное рассечение тканей до
апоневроза и обнажение грыжевого
мешка.
Второй
этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление
грыжевой воды. Недопустимо рассечение
ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого
мешка.
Третий
этап — рассечение ущемляющего кольца
под контролем зрения, чтобы не
повредить припаянные к нему изнутри
органы.
Четвертый
этап — определение жизнеспособности
ущемленных органов Основными
критериями жизнеспособности тонкой
кишки являются восстановление нормального
цвета кишки, сохранение пульсации
сосудов брыжейки, отсутствие
странгуляционной борозды и субсерозных
гематом, восстановление перистальтических
сокращений кишки.
Пятый
этап — резекция нежизнеспособной петли
кишки. От видимой со стороны серозного
покрова границы некроза резецируют не
менее 30—40 см приводящего отрезка кишки
и 10 см отводящего отрезка.
Шестой
этап — пластика грыжевых ворот. При
выборе метода пластики следует отдать
предпочтение наиболее простому.
54. Желчно-каменная болезнь. Патогенез камнеобразования, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.
Этиология
и патогенез. Морфологическим
субстратом желчнокаменной болезни
являются конкременты в желчном пузыре
и в желчевыводящих протоках, состоящие
из обычных компонентов желчи —
билирубина, холестерина, солей
кальция. Чаще всего встречаются
смешанные камни, содержащие в большей
или меньшей пропорции указанные
компоненты. При значительном
преобладании одного из компонентов
говорят о холестериновых (около 90%),
пигментных или известковых конкрементах.
Их размеры варьируют от 1 — 2 мм до 3
— 5 см; форма может быть округлой,
овальной, в виде многогранника и т. д.
Основным
местом образования желчных конкрементов
является желчный пузырь, в очень
редких случаях — желчные пути. Выделяют
три основные причины их образования:
застой желчи в пузыре, нарушение обмена
веществ, воспалительные изменения
в стенке желчного пузыря. При нарушении
обмена веществ имеет значение не столько
уровень концентрации холестерина в
желчи, сколько изменение соотношения
концентрации холестерина, фосфолипидов
(лецитина) и желчных кислот. Желчь
становится ли-тогенной при увеличении
в ней концентрации холестерина и
уменьшении концентрации фосфолипидов
и желчных кислот . В пресыщенной
холестерином желчи он легко выпадает
в виде кристаллов из нарушенного коллоида
желчи. Известно, что желчнокаменная
болезнь часто развивается у больных с
такими заболеваниями обмена веществ,
как диабет, ожирение, гемолитическая
анемия.
В
связи с длительным, хотя и нерезко
выраженным, застоем желчи в пузыре
она инфицируется. Инфекция приводит к
повреждению стенки желчного пузыря,
слущиванию ее эпителия. Возникают так
называемые первичные ядра преципитации
(бактерии, комочки слизи, клетки эпителия),
служащие основой для аккумуляции
выпадающих кристаллов основных составных
частей желчи, находившихся до этого в
коллоидном состоянии. Далее повреждение
стенки желчного пузыря нарушает процесс
всасывания некоторых компонентов
желчи, изменяет их физико-химическое
соотношение, что также способствует
камнеобразованию. Кроме того, при
холестазе в желчи, находящейся в желчном
пузыре, может повышаться концентрация
холестерина, билирубина, кальция, что
увеличивает литогенность желчи. Этому
способствуют прием богатой холестерином
пищи, ожирение, прием оральных
контрацептивов.
Клиническая
картина и диагностика. Желчнокаменная
болезнь может протекать бессимптомно.
Наиболее часто желчнокаменная болезнь
проявляется печеночной (желчной)
коликой. Причинами возникновения
болевого приступа являются ущемление
конкремента в шейке желчного пузыря
или пузырном протоке, повышение давления
в желчном пузыре или протоках вследствие
нарушения оттока желчи. Боли возникают
чаще всего после погрешности в диете
(жирная, острая пища), при физической
нагрузке, психоэмоциональном
напряжении, тряской езде, имеют интенсивный
режущий, колющий, раздирающий, реже
приступообразный характер, локализуются
в правом подреберье и эпигастральной
области. Боли часто иррадии-руют в
поясничную область, правую лопатку,
правое предплечье (раздражение ветвей
правого диафрагмального нерва), реже —
в область сердца, симулируя приступ
стенокардии (симптом Боткина,
холецистокоронарный симптом).
Часто
приступ печеночной колики сопровождается
тошнотой и многократной рвотой с
примесью желчи, не приносящей больному
облегчения. Колика может длиться от
нескольких минут до нескольких часов.
Больные при этом беспокойны, часто
меняют позу, стараясь найти удобное
положение, при котором уменьшается
интенсивность боли. Температура тела
во время приступа остается нормальной.
При осмотре отмечается умеренная
тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык
влажный, обложен беловатым налетом.
Обращает на себя внимание некоторое
вздутие живота, правая половина
брюшной стенки иногда отстает при акте
дыхания. При перкуссии и пальпации
живота возникает резкая болезненность
в правом подреберье, особенно в месте
проекции желчного пузыря. Защитное
напряжение мышц отсутствует или выражено
незначительно. Определяются положительные
симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси
(болезненность при надавливании
между.ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы). Симптомов раздражения брюшины
нет. Количество лейкоцитов в крови
нормальное. Приступ болей проходит
самостоятельно или после введения
спазмолитических средств, способствующих
восстановлению оттока желчи.
Диф
диагностика базируется на анализе
клинической симптоматики и на результатах
инструментальных методов. Проводится
УЗИ брюшной полости, ЭФГДС, ЭКГ,
колоноскопия, рентгеноскопия грудной
и брюшной полостей.
В первую
очередь больному сделают УЗИ органов
брюшной полости. В более сложных случаях
может потребоваться рентгенологическое
исследование с предварительным
введением контрастного вещества (через
рот или внутривенно) – холецистохолангиография.
Контрастное вещество может также вводится
непосредственно в желчные протоки путем
прокола специальной тонкой иглой
(чрезкожная чрезпеченочная холангиография)
или через эндоскоп (эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография
или ЭРХПГ). Последняя процедура немного
похожа на гастроскопию. Во время
ЭРПХГ возможно удаление мелких камней
из желчных протоков.
Лечить
желчнокаменную болезнь можно терапевтически
(без операции) и хирургически. Ка к
правило, лечение начинают с терапевтических
методов.
Диета.
Рекомендуется 4-6 разовый прием
пищи с исключением жирного,
жареного, острого, шоколада, газированных
напитков. Запрещаются копчености,
жирное мясо (баранина, свинина),
раздражающие приправы, алкогольные
напитки. Рекомендуется растительная
пища и молочные продукты. Полезно
добавлять в пищу пшеничные отруби.Растворение
камней в желчном пузыре с помощью
специальных препаратов (урсодезоксихолевой
и хенодезоксихолевой кислот). Метод
применяется только в случае единичных
небольших (до 2 см) холестериновых
(рентгенонегативных) камней, при
отсутствии противопоказаний. Курс
лечения длится 1-1,5 года. Через
несколько лет более чем у половины
больных вновь образуются камни.Экстракорпоральная
ударная волновая литотрипсия —
разрушение камней ударной волной,
которую создают специальные аппараты.
Показана в случае холестериновых
камней диаметром до 3 см, числом
не более 3, при достаточной сократительной
способности желчного пузыря. Камни
дробятся на мелкие кусочки (размерами
до 1-2 мм) и самостоятельно выходят
из организма с калом. Процедура
безболезненна, хорошо переносится
и может проводиться амбулаторно.
Хирургическое
лечение назначают в большинстве
случаев. Заключается оно в удалении
желчного пузыря, которое можно провести
двумя способами:
Классическая
холецистэктомия: в ходе операции
делают довольно широкий разрез живота.
После операции остается шов длиной
10-12 см.Лапароскопическая
холецистэктомия:
выполняется при помощи специальных
инструментов, которые вводят в брюшную
полость через маленькие отверстия
(до одного сантиметра). После операции
следов на коже практически не остается.
Этот метод имеет преимущества по сравнению
с классической холецистэктомией:
менее травматичен, требует более
короткий (до 4-5 дней) период
госпитализации, после него происходит
более быстрое восстановление и возвращение
к привычному ритму жизни.
Выбирает
тип операции хирург в зависимости
от тяжести состояния пациента, наличия
сопутствующих заболеваний и других
критериев.
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
03.10.20171.98 Mб154Острый холецистит.pptx
- #
Источник
Паховая грыжа является самым распространенным видом среди всех грыж. У мужчин именно на эту локализацию приходится от 90% до 97% всех случаев. У женщин паховые грыжи выявляются относительно редко, что связано в первую очередь с анатомическими особенностями строения передней брюшной стенки. Лечение проводится только хирургическим путем.
Классификация паховых грыж
Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Первый вариант встречается у детей и требует планового лечения. Поэтому у взрослых, в подавляющем большинстве случаев, выявляются приобретенные паховые грыжи. Основная классификация, которой придерживаются отечественные хирурги, делит грыжи на различные виды, в зависимости от особенностей их строения. В нее входят следующие пункты:
- Прямая паховая грыжа. Выходит из брюшной полости через внутреннюю ямку пахового канала. Грыжевой мешок представлен поперечной фасцией, которая препятствует опусканию содержимого в мошонку. Дефект обычно локализуется в верхней части мошонки и представляет собой округлое образование, нередко двухстороннее. Прямая паховая грыжа обычно выявляется у пожилых людей.
- Косая паховая грыжа. Ее ворота расположены в боковой ямке пахового канала, при этом сама грыжа располагается не прямо, а косо. Содержимое в большинстве случаев попадает в мошонку. При этом зачастую косая паховая грыжа сопровождается водянкой яичка или семенного канатика.
- Паховые комбинированные грыжи. Состоят из двух или трех отдельных грыжевых мешков, которые не сообщаются между собой и представлены косой или прямой грыжей в различных сочетаниях. Обычно в таких случаях отмечаются сопутствующие изменения подвздошной и паховой зон.
Кроме того, грыжи делятся на первичные, рецидивные и послеоперационные, вправляемые и невправляемые, осложненные и неосложненные.
Причины появления
Паховая грыжа – заболевание, связанное с выпадением или выпячиванием органов брюшной полости в области паха. При этом образуется грыжевой мешок, который чаще всего содержит петли кишечника или часть большого сальника. Выделяют две основные причины образования этого дефекта: врожденные изменения в строении пахового канала и повышение внутрибрюшного давления.
Врожденные дефекты проявляются еще в детском возрасте, начиная с первого года жизни. У мальчиков они развиваются в результате незаращения оболочек яичка или расширения пахового канала. У взрослых мужчин грыжи возникают вследствие тяжелых физических нагрузок. У пожилых людей болезнь связана со снижением тонуса мышечной ткани и увеличением ее растяжимости.
Общие факторы риска развития патологии вне зависимости от возраста и пола:
- Ожирение.
- Хронический сильный кашель.
- Травмы области паха.
- Патология желудочно-кишечного тракта, связанная с повышением внутрибрюшного давления (чаще, это увеличение размеров органов и опухоли).
- Аденома простаты.
- Хронические запоры.
- Пассивный образ жизни.
- Тяжелые физические нагрузки (особенно касается спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, например, подниманием штанги).
- Занятия на духовых инструментах в сочетании с другими факторами риска.
- У женщин – многоплодная беременность.
Как проводят диагностику паховой грыжи
Постановка диагноза не представляет трудностей. Обычно опроса и осмотра достаточно для выявления грыжи. В некоторых случаях назначают УЗИ брюшной полости, органов таза, мошонки и ирригоскопию (рентген диагностика толстой кишки, в которую вводят контрастное вещество), но они нужны не для обнаружения грыжи, а для определения органов, которые находятся в грыжевом мешке.
При сборе анамнеза (опросе пациента) уточняют следующие моменты:
- Когда первый раз была замечена грыжа.
- Присутствует ли боль, и куда она отдает.
- Увеличивается ли в размерах выпячивание при нагрузках, кашле, чихании.
- Нарушено ли мочеиспускание и стул.
- Исчезает ли грыжа в положении лежа, то есть вправляется ли она самостоятельно.
Ответы на эти вопросы помогают понять, какой орган является грыжевым содержимым и определить особенности течения заболевания. Если выпадают петли кишечника, то пациент будет жаловаться на вздутие, запоры и боли в животе. При маленьких грыжах, как правило, человека ничего не беспокоит, кроме самого выпячивания. При больших объемах, движение и кашель вызывают сильную боль.
При осмотре хирург изучает грыжу в положении пациента лежа и стоя. В первую очередь, в положении лежа, исследуют пальцем паховое кольцо (оценивают его диаметр и степень расширения). В положении стоя, оценивают размер выпячивая и возможность ее вправления в брюшную полость. Также врач может попросить пациента покашлять, так как при чихании, кашле и другой нагрузке грыжа увеличивается и можно прощупать органы, которые в ней находятся.
Лечение
Наличие паховой грыжи, в независимости от ее вида (косая или прямая) является показанием к хирургическому лечению. Избавиться от нее консервативным путем невозможно. Консервативное лечение – ношение бандажа, может быть назначено лишь временно, если у пациента имеются противопоказания к удалению паховой грыжи. После ее устранения, лечение проводят в плановом порядке. Ущемленная паховая грыжа требует незамедлительной операции, так как она грозит тяжелыми последствиями, а промедление ухудшает прогноз заболевания.
Прямая и косая паховые грыжи связаны с изменениями в задней стенке пахового канала, поэтому целью операции является ее укрепление. Лечение проводят под местной или общей анестезией (при грыжах больших размеров). Операцию, в зависимости от показаний и размеров образования, могут проводить открытым путем (разрез в области пахового канала) или эндоскопическим путем (с помощью проколов).
Методы оперативного вмешательства при грыжах делят на 3 вида:
- Ненатяжная герниопластика.
- Натяжная герниопластика.
- Комбинированный способ.
Последовательность действий при любом виде герниопластики практически не отличается. Выполняется анестезия, затем хирург делает разрез в области пахового канала, послойно рассекает ткани, осматривает стенки на наличие спаек, защемлений.
Если в состав грыжи входят петли кишки, то обязательно определяют их жизнеспособность. Если ткани подверглись защемлению и некрозу, то выполняют резекцию пораженной части кишки с иссечением нежизнеспособных участков. Это позволяет избежать послеоперационных осложнений и повторного хирургического вмешательства. Если изменений не обнаружено, петли вправляют в полость брюшины. Ворота грыжевого выпячивания укрепляют тканями или сеткой.
Ненатяжная герниопластика связана с установкой синтетического эндопротеза, имеющего вид сетки. Его пришивают к тканям в области выхода грыжи. Таким образом, слабый участок, из-за которого сформировалась паховая грыжа, укрепляется. Собственные ткани пахового канала в этом случае не подвергаются растяжению.
Ненатяжная методика имеет важное преимущество – использование сетки является своеобразной профилактикой рецидивов. Этот способ применяют как при эндоскопической операции, так и при открытом доступе. Ненатяжная герниопластика подходит для устранения больших грыж и грыж, склонных к повторному образованию. При развитии гигантских грыж, сетку устанавливают при лапаротомии (большой разрез на брюшной полости).
При натяжной герниопластике применяют много способов закрепления пахового канала, но смысл их один – после удаления грыжевого выпячивания, канал укрепляют с помощью собственных тканей, никаких эндопротезов не применяют. При комбинированной операции канал укрепляют натяжением тканей и сеткой.
Удалить грыжу можно и лапароскопическим путем, с помощью небольших проколов в области паха. Плюсы операции:
- Минимальный риск развития послеоперационных осложнений.
- Быстрая реабилитация.
- Небольшие рубцы после операции.
- Минимальная болезненность после лечения.
Кроме плюсов, есть и минусы: не все хирурги владеют лапароскопией, есть риск рецидивов, длится дольше, чем открытая операция.
Реабилитационный период
Длительность восстановительного периода после лечения грыжи составляет от 3 до 10 дней, что зависит от объема операции и способа ее проведения. При местной анестезии и удалении грыжи небольших размеров, человек через пару часов после операции может идти домой. После общей анестезии пациента могут отпустить через 2 суток, при лапаротомии длительность стационарного лечения может составлять до 10 дней.
Всем пациентам, вне зависимости от вида операции, назначают щадящую диету с исключением жирных, соленых, острых, жареных блюд и обезболивающие препараты по необходимости. Физические нагрузки необходимо исключить минимум на 1 месяц. Швы после операции снимают на 6 – 8 сутки. В послеоперационный период рекомендуют носить бандаж для снятия нагрузки. Полное восстановление работоспособности может занять до 5 месяцев.
Паховая грыжа – не из тех заболеваний, лечение которых можно откладывать в долгий ящик. Ее прогрессирование, увеличение в размерах, при отсутствии лечения, в конечном итоге приведет к ее ущемлению, и обойтись маленьким разрезом в паховой области уже вряд ли удастся. К тому же это осложнение чревато нарушениями функций кишечника и гангреной петель, выпавших в грыжевой мешок. В этом случае омертвевшие участки придется удалять.
Источник