Ущемленные и не ущемленные невправимые грыжи отличия
Грыжа
– этовыход внутренностей из
брюшной полости вместе с париетальным
листком брюшины через естественные или
патологические отверстия под покровы
тела или в другую полость.
Невправимость
– это постоянное наличие грыжевого
содержимого в грыжевом мешке.
Под влиянием
различных механических раздражителей,
микротравм в грыжевом мешке возникает
асептическое воспаление, приводящее к
образованию спаек. Спайки фиксируют
органы брюшной полости к стенкам
грыжевого мешка, что приводит сначала
к возникновению частично невправимой,
а затем и полностью невправимой грыжи.
Грыжевое выпячивание в положении лёжа
не исчезает и мало изменяет свою форму.
При осторожной попытке вправления грыжа
не исчезает. Грыжевое выпячивание
безболезненно и сохраняет мягко-эластическую
консистенцию.
В отличие от
ущемления их связь с брюшной полостью
сохраняется. Грыжа не напряжена, не
болезненна, хорошо передаёт кашлевой
толчок.
61. Причины послеоперационных вентральных грыж. Виды пластики при послеоперационных грыжах.
Грыжа
– этовыход внутренностей из
брюшной полости вместе с париетальным
листком брюшины через естественные или
патологические отверстия под покровы
тела или в другую полость.
Послеоперационные
грыжи
Выходят из
брюшной полости в области послеоперационного
рубца и располагаются чаще на передней
брюшной стенке, реже – в поясничной
области. Чаще возникают после экстренных
лапаротомий по поводу воспалительных
заболеваний органов брюшной полости и
ранений.
Причины
– перитонит, эвентрация и нагноение
операционной раны из-за применения
нерациональных, травматичных операционных
доступов, выведения через рану тампонов
и дренажей, небрежного гемостаза.
Виды пластики:
К натяжным методикам относятся способы
Мейо, Сапежко.
В зависимости от расположения сетки
относительно слоев передней брюшной
стенки выделяют пять основных типа
пластик
Метод пластики onlay – накладка сетки
сверху мышечно- апоневротического слоя;
Метод пластики inlay- вкладка сетки между
грыжевыми краями мышечно-апоневротического
слоя;
Метод пластики sublay – подкладка сетки
снизу мышечно-апоневротического слоя
с отграничением сетки от органов брюшной
полости брюшиной (частью грыжевого
мешка) или прядью большого сальника;
Метод пластики ipom – внутрибрюшное
наложение сетчатого протеза в области
грыжевых ворот непосредственно на
брюшину. Может быть выполнено открыто
или лапароскопически;
Пластику
передней брюшной стенки, когда наряду
с устранением грыжевого дефекта
осуществляют сопоставление и послойную
адаптацию его краев и восстанавливают
нормальное топографо-анатомическое
строение, называют радикальной (натяжная
пластика).
Пластику
передней брюшной стенки без сближения
краев грыжевого дефекта, при отсутствии
условий для выполнения радикальной
операции или высоком риске возникновения
бронхо-легочных или сердечно-сосудистых
осложнений, называют паллиативной
(ненатяжная пластика).
62. Классификация кишечной непроходимости.
Острая
кишечная непроходимость – это
синдром, объединяющий различные
заболевания, приводящие к нарушению
пассажа по кишке, вследствие механического
препятствия, либо недостаточности
двигательной функции кишки.
Классификация
По
морфологии выделяют:
1)
динамическая (функциональная) –
нарушается двигательная функция кишечной
стенки без механического препятствия
продвижению кишечного содержимого.
Связано с нарушением иннервации кишки.
Различают
два вида динамической непроходимости
а
– Спастическая – возникает в результате
активации симпатической нервной системы.
Причины – поражения головного или
спинного мозга, отравление солями
тяжёлых металлов, истерия.
б
– Паралитическая – встречается чаще
и обусловлена угнетением тонуса и
перистальтики мускулатуры кишечника.
Развивается при шоке, перитоните,
панкреонекрозе, в раннем послеоперационном
периоде при вмешательствах на органах
брюшной полости.
2)
механическая – характеризуется
наличием окклюзии кишечной трубки на
каком-либо уровне.
Здесь
выделяют:
а
– Обтурационная – возникает при
закупорке просвета кишки опухолями,
рубцовыми сужениями, желчными камнями,
копролитами, проглоченными инородными
телами, клубком аскарид. Протекает без
первичной острой ишемии. Кровообращение
расположенного выше препятствия участка
кишки нарушается вторично в связи
с её чрезмерным растяжением кишечным
содержимым. Поэтому и при обтурации
возможен некроз кишки, но он развивается
в течение нескольких суток.
б
– Странгуляционная – первично страдает
кровообращение вовлечённого в
патологический процесс участка кишки.
Это связано со сдавлением сосудов
брыжейки за счёт ущемления, заворота
или узлообразования, что вызывает
быстрое, в течение нескольких часов,
развитие гангрены участка кишки.
в
– Смешанная. Сюда относят инвагинацию
– это внедрение одной кишки в другую,
при которой есть и обтурация просвета
кишки, и сдавление сосудов брыжейки.
Сюда также относят спаечную
непроходимость, которая может протекать
по странгуляционному типу (это сдавление
штрангом кишки вместе с брыжейкой), так
и по типу обтурации (это перегиб кишки
в виде «двустволки»).
По
уровню препятствия выделяют:
1)
Высокая (тонкокишечная)
2)
Низкая (толстокишечная).
По
клиническим проявлениям:
1)
острая,
2)
подострая,
3)
хроническая.
По
степени выраженности:
1)
полная,
2)
частичная.
По
стадиям процесса:
1
стадия (до 12-16 часов) – это нарушение
кишечного пассажа
2
стадия (16 – 36 часов) – это стадия острых
расстройств внутристеночной кишечной
гемоциркулляции
3
стадия (свыше 36 часов) – это стадия
перитонита.
По
происхождению:
1)
Врожденная
2)
Приобретенная
Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечениеУщемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 – 15% больных с грыжами. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа. Классификация грыж1. Наружные грыжи. Внутренние грыжи: По виду ущемленного органа: По степени перекрытия просвета ущемленного органа: По разновидности ущемления грыжи: По механизму ущемления грыжи: План обследования при грыже1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота. 2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения. 3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей. 4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера. Тактика врача поликлиники и скорой медпомощиБольной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано. Тактика хирурга при ущемленной грыже1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно: 2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер: Подготовка к операции при ущемленной грыжеПодготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы). Тактика во время операцииНа ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: При паховых – косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной – вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый. Техника операции при ущемленной грыжеВыделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании “грыжевой воды” – обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутри, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении – 40 см и в дистальном – 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару – Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая – по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду – Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости. 2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости. 4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте “Перитонит”. Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15. 4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день. 6. Диетический режим у больных после резекции кишечника: Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжиЛица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 – 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 – 4 недели. При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде. |
Источник