Узи признаки диафрагмальной грыжи
Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?
О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной.
— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода.
— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.
— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.
Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.
Читайте материалы по теме:
Запоры у взрослых: ищем причины и избавляемся
Причём тут жир или от чего люди набирают вес?
— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.
Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.
— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.
Читайте материалы по теме:
Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия — БЕЗ страха!
Что выявляет электрокардиограмма?
— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.
При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.
— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?
— Однозначно нет.
— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании?
— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.
— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:
- нормализовать вес;
- с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
- устранить запоры;
- лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
- отказаться от курения и алкоголя;
- соблюдать правила здорового питания.
Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Беседовал Игорь Чичинов
Редакция рекомендует:
Что делать, если замучила изжога?
Как надо и как НЕ надо лечить гастрит
Как защитить желудок от язвы?
Живущие в кислоте: что мы знаем о хеликобактере пилори
Как не стать воздушным шариком? Избавляемся от газообразования в кишечнике
Для справки
Аичкина Юлия Геннадьевна
В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.
В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.
Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.
Источник
Дородовая диагностика врожденной диафрагмальной грыжи. УЗИ диагностика диафрагмальной грыжи.
Главным методом дородового выявления диафрагмальной грыжи является эхография. При ультразвуковом исследовании подозрение на этот порок возникает при аномальном изображении органов грудной клетки. Одним из основных эхографических признаков ДГ является смещение сердца (вправо при левосторонней грыже и влево при правостороннем поражении диафрагмы), а также появление в грудной клетке патологических анэхогенных образований – желудка и петель тонкого кишечника. В некоторых случаях эхография позволяет обнаружить смещение в грудную полость плода доли печени.
Очень сложными для пренатальной диагностики являются случаи двусторонней диафрагмальной грыжи. Это очень редкая аномалия развития, которая всегда приводит к летальному исходу. Основная трудность пренатального выявления заключается в том, что положение сердца практически не меняется, что не позволяет своевременно заподозрить порок развития. В последние годы опубликовано несколько случаев диагностики двусторонней ДГ. Наиболее интересными, по нашему мнению, являются публикации D. Eroglu и соавт. и М. Song и соавт.. В обоих случаях при ультразвуковом исследовании во II триместре беременности была выявлена левосторонняя ДГ. При динамическом контроле после 30 нед в обоих случаяхбыла отмечена «положительная» динамика, т.е. отсутствие смещения органов средостения. При тщательном исследовании авторам удалось заподозрить двустороннюю ДГ в связи с обнаружением смещения кишечника, печени и желудка. Интересно, что в обоих случаях была выявлена гипоплазия обеих легочных артерий (диаметр в пределах 2-2,5 мм). Самопроизвольные роды произошли в 37 и 38 нед. Оба ребенка умерли через несколько часов. На аутопсии диагноз был подтвержден.
Анализ этих наблюдений показал, что при изучении эхографи ческой структуры легких следует обращать внимание на все нетипичные образования в их паренхиме. Крометого, следует помнить, что нормальное положение сердца не исключает наличие диафрагмальной грыжи. Оценка легочных артерий может дать дополнительную информацию при подозрении на двустороннее поражение.
Диагностика диафрагмальной грыжи возможна уже с конца I триместра. Наиболее раннее выявление этого порока в 12 нед было зарегистрировано Y. Lam и соавт. В отечественной литературе было опубликовано сообщение о диагностике ДГ в 14 нед беременности. Однако чаще эта аномалия выявляется только в конце II триместра в связи с отсутствием выраженных ультразвуковых признаков в ранние сроки беременности. По данным многих исследований и по собственным наблюдениям, средний срок пренатальной диагностики ДГ составляет 26-27 нед.
Анализ причин столь поздней пренатальной диагностики диафрагмальной грыжи в условиях российских пренатальных центров показал, что только 38,1% пациенток с ДГ у плода были направлены врачами женских консультаций на II уровень для уточнения диагноза. Таким образом, средний срок обследования беременных в центрах II уровня и соответственно средний срок диагностики ДГ в этой группе составил 31,9 нед. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство этих пациенток проходили ультразвуковые исследования на I уровне в скрининговые сроки, но ДГ не была выявлена. Точность диагностики ДГ в женских консультациях составила только 25%.
Оставшиеся 61,9% беременных не были обследованы на I уровне, а обратились сразу в региональные диагностические центры. Средний срок диагностики ДГ в этой группе составил 23,6 нед, а точность диагностики -84,6%. Этот показатель соответствует данным литературы. В исследованиях P. Betremieux и соавт. он составил 90%.
Причинами низкого показателя выявляемости диафрагмальной грыжи на I уровне служат недостаточная подготовка специалистов и невысокое качество используемого ультразвукового оборудования. Изменить ситуацию может реорганизация пренатальной службы, т.е. обязательное обследование всех беременных на II уровне в оптимальные скрининговые сроки (20-24 нед).
Помимо тщательной эхографии у плода с диафрагмальной грыжей в комплекс обследования следует включать и другие методы пренатальной диагностики. Как уже указывалось выше, вероятная связь ДГ с врожденными и наследственными заболеваниями диктует необходимость проведения пренатального кариотипирования, апри обнаружении сочетанных аномалий и возникновении подозрения на наследственный синдром у плода – консультацию синдромолога. При генетическом консультировании семьи особое внимание следует уделять возможным формам наследования, прогнозу для жизни и здоровья и риску повторения порока. Эмпирический риск повторения ДГ для сибсов при изолированной заднелатеральной ДГ составляет 1-2%.
Учитывая, что методы хирургической коррекции изолированной диафрагмальной грыжи хорошо разработаны, этот порок по всем критериям можно отнести к группе пороков совместимых с жизнью. Тем не менее пренатальное консультирование беременных с ДГ у плода – очень ответственный и сложный процесс, поскольку точность прогноза для жизни и здоровья невысока. Несмотря на возможность своевременной диагностики и лечения ДГ, по данным детских хирургов, выживаемость новорожденных с этим пороком развития низка, а смертность достигает 73-86%. Большинство исследователей неблагоприятный прогноз для жизни связывают с сопутствующей гипоплазией легких, легочной гипертензией и сочетанными аномалиями. Даже при изолированной ДГ, поданным зарубежных исследователей, выживаемость после операции составляет не более 50-60% при условии рационального ведения новорожденных в неонатальном периоде.
Источник
Диафрагмальная грыжа. Диагностика и лечение диафрагмальной грыжи у детей.
Частота патологии составляет 1/2000 — 1/4000 новорожденных. Диафрагмальная грыжа является следствием неполного сращения плевроперитонеальной мембраны и смещения содержимого живота в грудную полость. Наиболее часто в качестве грыжевого содержимого обнаруживают тонкий и толстый кишечник, желудок, селезенку. Однако в процесс могут быть вовлечены и любые другие органы брюшной полости. Около 90% всех грыж располагаются в левой плевральной полости. Наиболее серьезными последствиями грыжи являются сдавление и гипоплазия легких плода. Представляет интерес тот факт, что процесс может затрагивать оба легких при наличии грыжи только с одной стороны.
В 50% случаев имеется сопутствующая врожденная патология почек, желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки, центральной нервной системы, сердца. Из «серьезных» пороков сердца наиболее часто выявляют тетраду Фалло и общий артериальный ствол. Так как грыжа нарушает венозный приток к сердцу, это приводит к его отставанию в развитии и недостаточной массе (ниже уровня одного стандартного отклонения от нормы), а иногда и к гипоплазии левого желудочка. Диафрагмальная грыжа может быть одним из компонентов патологии при трисомии по 13-й, 18-й или 21-й хромосомам, синдроме Тернера и других генетических нарушениях.
Естественное течение диафрагмальной грыжи у детей. Прогноз заболевания плохой, частота мертворожденных составляет около 35%, общая смертность — 50—90%. Причинами перинатальной смерти являются в основном сопутствующие заболевания, среди новорожденных с изолированной диафрагмальной грыжей — гипоплазия легких и легочная гипертензия. Прогноз дополнительно ухудшается при дефиците массы сердца. У детей, переживших ранний неонатальный период возможны в последующем рецидивы легочной гипертензии, ишемия внутренних органов, кишечная непроходимость, внезапная смерть.
Родоразрешение необходимо проводить в специализированном центре, располагающем ЭКМО и специалистами в области хирургии новорожденных.
Пренатальная диагностика диафрагмальной грыжи у детей. Диагностика возможна с помощью ультразвукового исследования или МРТ. У беременных выявляют многоводие, одним из механизмов которого является перегиб пищевода у плода (вследствие смещения внутренних органов) и нарушения заглатывания амниотической жидкости. Диафрагмальную грыжу диагностируют при обнаружении органов брюшной полости в грудной клетке. При этом в проекции четырех камер сердца может быть виден расположенный рядом заполненный жидкостью и перистальтирующий кишечник. Дополнительным симптомом диафрагмальной грыжи может быть отсутствие газового пузыря желудка в брюшной полости. Смещение печени в правую плевральную полость определяют при визуализации в этой зоне желчного пузыря. Характерно также оттеснение грыжевым выпячиванием сердца и средостения от срединной линии. Затруднения венозного оттока приводят к водянке плода.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолями средостения, кистозной аденоматозной трансформацией легких, бронхогенными кистами.
Серийные ультразвуковые исследования позволяют контролировать рост и развитие плода, динамику водянки и многоводия.
Важной составной частью диагностики является амниоцентез, необходимый для анализа кариотипа плода. Кроме того, определение компонентов сурфактанта в амниотической жидкости позволяет оценить уровень его продукции гипоплазированными легкими и степень зрелости плода.
При обнаружении диафрагмальной грыжи необходимо провести консилиум в составе акушера, перинатолога, генетика, детского хирурга, реаниматолога для решения вопроса о прогнозе заболевания, месте и способе родоразрешения, последующей терапии. К сожалению, нет точных методов идентификации пациентов, у которых легкие обеспечат самостоятельный газообмен, поэтому вопрос о прерывании беременности достаточно актуален. Одним из параметров, в некоторой степени позволяющих определить прогноз, является индекс отношения размеров легкие/голова. При ультразвуковом исследовании поперечного сечения легких на уровне четырехкамернои проекции сердца измеряют два взаимоперпендикулярных размера правого легкого. Их произведение делят на длину окружности головы. При индексе менее 1,0 смертность среди новорожденных достигает 100%, при индексе более 1,4 она нулевая. При промежуточных значениях (от 1,0 до 1,4) смертность составляет около 60%.
Клиническая симптоматика диафрагмальной грыжи у детей.
При диафрагмальной грыже высока вероятность преждевременных родов и развития специфических осложнений с соответствующими клиническими проявлениями сурфактантной недостаточности, мозговых внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса. У новорожденных с диафрагмальной грыжей привлекает внимание характерное выпячивание передней брюшной стенки. На стороне грыжи в грудной клетке дыхание не выслушивается или резко ослаблено. Так как имеется гипоплазия легких, с момента пережатия пуповины и перехода ребенка на самостоятельное дыхание возникает выраженная дыхательная недостаточность, проявляющаяся тахипноэ, заглатыванием воздуха и вздутием живота, цианозом, тахикардией, а затем – брадикардией и угнетением всех рефлексов новорожденного. Как правило, такие дети быстро погибают без обеспечения их искусственной вентиляцией легких или экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО).
При выраженном сдавлении грыжей средостения нарушается венозный приток к сердцу, развивается синдром низкого сердечного выброса с артериальной гипотонией.
Электрокардиография. Изменения на электрокардиограмме неспецифичны. Возможны признаки гипоксии миокарда.
Рентгенография. На рентгенограммах грудной клетки в одной из плевральных полостей обнаруживают органы брюшной полости, наиболее часто – петли кишечника.
Легочная ткань практически не прослеживается; тень сердца и средостения смещены в противоположную сторону, размеры сердца небольшие. В некоторых случаях имеются признаки пневмоторакса на контралатеральной стороне.
Эхокардиография. При исследовании выявляется сердце небольших размеров, смещенное в противоположную от грыжи сторону. В большинстве случаев имеются ОАП и открытое овальное окно, через которые осуществляется сброс крови справа налево. Для прогноза заболевания необходимо определение фракции выброса и массы миокарда левого желудочка. Важна также оценка степени развития легочных артерий с помощью индекса Nakata или модифицированного индекса McGoon (отношение суммы диаметров правой и левой легочных артерий к диаметру нисходящей аорты на уровне диафрагмы), так как отмечено, что при индексе менее 1,3 летальность среди пациентов достигает 100%.
Лечение диафрагмальной грыжи у детей.
В качестве неотложного мероприятия необходимо введение желудочного зонда для удаления заглатываемого воздуха и предотвращения дальнейшего сдавления легких; масочное дыхание противопоказано. Как правило, все дети с диафрагмальной грыжей нуждаются в эндотрахеальной интубации с искусственной вентиляцией легких или в ЭКМО для поддержания адекватного газообмена и профилактике метаболического ацидоза. Особое внимание необходимо уделять предотвращению баротравмы легких, которая легко возникает у данной категории больных. В этом аспекте более предпочтительна высокочастотная вентиляция легких.
Контроль оксигенации проводят, исследуя кровь на предуктальном уровне; разница между этим показателем и оксигенацией в постдуктальной зоне (например в пупочной артерии) указывает на величину веноартериального сброса крови и, косвенно, на степень легочной гипертензии. При этом необходимо исключить артериальную гипотонию, способствующую сбросу крови справа налево.
Считается, что если при ИВЛ невозможно достичь полноценной оксигенации крови и снижения рС02 в ней ниже 50 мм рт. ст., ребенок имеет легочную гипоплазию, несовместимую с жизнью.
Дополнительные мероприятия включают коррекцию ОЦК с помощью инфузий кристаллоидных, коллоидных растворов и крови, а также метаболического ацидоза — введением гидрокарбонатом натрия. Сурфактантная терапия малоэффективна, так как причиной неадекватной функции легких является не столько их незрелость, сколько гипоплазия. В связи с неразвитой сосудистой сетью легких показания к терапии оксидом азота также сомнительны.
При невозможности добиться улучшения показателей газообмена с помощью ИВЛ прибегают к ЭКМО. В частности, показанием для данной процедуры является индекс оксигенации более 40 в нескольких последовательных анализах.
Хирургическое устранение диафрагмальной грыжи проводят только после стабилизации физиологических показателей организма ребенка, в среднем через 72 часа после родов.
В последние годы делаются попытки внутриутробного вмешательства при диафрагмальной грыже. Как известно, легкие плода постоянно продуцируют жидкость, которая изливается через трахею в амниотическое пространство. При искусственной закупорке трахеи легкие растягиваются и растут, постепенно вытесняя грыжевое содержимое в брюшную полость. Данное вмешательство выполняют либо «открытым» способом, требующим гистеротомии, либо с помощью фетоскопической техники через маленький (5 мм) разрез матки. В качестве дополнительной пренатальной терапии используют кортикостероиды, положительно влияющие на развитие альвеол и толщину сосудистой стенки в легких.
– Также рекомендуем “Синдром фето-фетальной трансфузии. Диагностика и лечение синдрома фето-фетальной трансфузии.”
Оглавление темы “Внесердечная патология приводящая к нарушениям кровообращения у ребенка.”:
1. Нерегулярный ритм сердца у новорожденных. Тахиаритмии у новорожденных.
2. Лечение тахиаритмии у новорожденных. Лекарства при тахиаритмиях сердца.
3. Брадиаритмии у новорожденных. Причины брадиаритмий сердца.
4. Лечение брадиаритмий сердца. Синдром удлинненного QT у новорожденных.
5. Синдром внезапной смерти младенцев. Скоропостижная смерть младенцев.
6. Артериовенозный свищ у детей. Гемодинамика при артериовенозном свище.
7. Диагностика и лечение артериовенозных свищей.
8. Крестцово-копчиковая тератома. Диагностика и лечение крестцово-копчиковых тератом.
9. Диафрагмальная грыжа. Диагностика и лечение диафрагмальной грыжи у детей.
10. Синдром фето-фетальной трансфузии. Диагностика и лечение синдрома фето-фетальной трансфузии.
Источник